Хірургічне втручання; ожиріння в 2006 році - швейцарський медичний огляд
резюме
Лапароскопічне шлункове шунтування стало золотим стандартом для лікування патологічного ожиріння. Ця змішана операція дозволяє отримати як значне шлункове обмеження, так і гастродуоденальне коротке замикання з незначним порушенням всмоктування. У Сполучених Штатах більше 80% баріатричних процедур проводять байпасом, а в нашій країні ми перейшли з 35% шлункового шунтування в 2001 році до понад 60% у 2004 році. У Швейцарії ми можемо запропонувати цю операцію пацієнтам з ІМТ М 40 кг/м2. Ця методика дозволяє зменшити зайву вагу після п’яти років майже на 60% із різким поліпшенням супутніх захворювань. Однак він вимагає мультидисциплінарного підходу з боку команд, що спеціалізуються на цій патології.
Вступ
Зростання рівня ожиріння в нашій країні триває галопом: у 2003 році вже було підраховано, що третина населення страждає від надмірної ваги або ожиріння.
Найкращі консервативні методи лікування важкого ожиріння поєднуються в мультидисциплінарній допомозі, дієтологічних консультаціях, адаптованих програмах фізичних вправ та когнітивно-поведінковій психотерапії. Іноді використовують і ліки. На жаль, цих методів лікування, на жаль, найчастіше недостатньо у найсерйозніших випадках, і особливо тоді, коли критерії захворюваності на ожиріння (індекс маси тіла (ІМТ) М 40 кг/м 2) дотримані. У цих випадках хірургічне втручання стає вибором лікування для досягнення ефективної і, перш за все, тривалої втрати ваги, як показало шведське дослідження з ожирінням, проспективне дослідження, що включало 3505 пацієнтів із ожирінням, і яке повідомило про результати десятирічного моніторингу групи пацієнтів, які отримували хірургічне лікування, порівняно з групою, яка лікувалася консервативно. 1.2
Вибір пацієнтів
З часу останнього перегляду OPAS 2000 року щодо пільг на медичне страхування при хірургії ожиріння змін не спостерігалось (таблиця 1). Ми можемо пошкодувати, серед іншого, що на додаток до ІМТ М 40 в нашій країні все ще необхідна патологія, вторинна для ожиріння (супутня патологія), тоді як більшість країн, включаючи США, приймають лікування хірургічним лікуванням пацієнтів у двох різних ситуації: ІМТ М 35 із супутньою патологією або ІМТ М 40 без супутньої патології. Насправді, здається досить нелогічним у нашій сучасній медичній практиці, яка дедалі більше тяжіє до профілактики, чекати появи ускладнень, перш ніж мати можливість діяти ефективно.
Усі пацієнти повинні були робити серйозні спроби схуднення та здійснювати медичний нагляд протягом принаймні двох років. Всі вони оцінюються мультидисциплінарною групою, що спеціалізується на цій патології. Тоді найсерйозніший компульсив буде підготовлений з дієтологічної та психологічної точок зору шляхом передопераційної когнітивно-поведінкової терапії.
Вибір хірургічної техніки
Мальабсорбційні операції, в даний час всі засновані на принципі біліо-панкреатичної диверсії, хоча і дуже ефективні (зменшення надмірної ваги на 70% за десять років), залишаються набагато рідше через їх метаболічні побічні ефекти, пов’язані, серед іншого, до інколи серйозного дефіциту білків або інших поживних речовин. 5
В даний час шлункове шунтування - змішана операція, яка пов’язує обмеження шлунку із легким порушенням всмоктування, - стало в нашій країні методом вибору для хірургічного лікування патологічного ожиріння (рис. 1). Проксимальна шлункова неопохе приблизно 15 мл створюється шляхом трансекційного зшивання шлунка від меншої кривизни до кута Гіса. Це пов’язано з гастроеюностомією на петлі Ру по Y від 150 см до 75 см від кута Трейца. Цей вузол обходить їжу з решти відділів шлунка та дванадцятипалої кишки, в тому числі блокуючи ентеро-гормональні цикли в цій області. Це також спричиняє стриману мальабсорбцію та ефект раннього та пізнього демпінгу (нудота, серцебиття, гіпотонія, діафорез, болі в животі та діарея), якщо їжа приймається занадто швидко або занадто багата вуглеводами. Це втручання, описане вперше в 1967 році, було змінено до 1991 року Сугерманом та Броліном. Саме ця збірка найчастіше використовується у світі.
Перший лапароскопічний шунтування шлунка був проведений у США в 1993 р. Віттгроувом та Кларком, а потім у 1996 р. У Європі Лонротом. З моменту його розвитку за допомогою лапароскопії кількість шунтування значно зросла, оскільки, згідно з реєстром Американського товариства хірургії ожиріння (ASBS), ми перейшли з 47000 баріатричних процедур у 2001 році до 98000 у 2003 році, понад 88% з яких шлунковий шунтування, решта 12% розподіляється між модульними шлунковими кільцями та мальабсорбційними операціями. 6
У разі видалення шлункової смуги (у разі відмови або ускладнення) шлунковий шунтування вважається обраним втручанням, щоб уникнути відновлення ваги або дозволити подальшу втрату ваги.
Женевський досвід
З червня 1997 р. (Початок нашої програми) по березень 2006 р. Ми провели 603 шлункові шунтування у нашому відділенні. Більшість оперованих були жінки (486 жінок на 117 чоловіків). Медіана ІМТ становила 43,6 кг/м 2 (діапазон 36-89,9 кг/м 2), що являє собою середній показник надмірної ваги 107%.
Усі пацієнти відповідали критеріям OPAS (для пацієнтів з 1997 по кінець 1999 р. Старі критерії включали ІМТ 35 кг/м 2 із супутніми захворюваннями). Усі їх оцінювала мультидисциплінарна група. Після широкої передопераційної оцінки та підготовки дієти пацієнтів викликали до операції, яка в даний час проводиться виключно за допомогою лапароскопії. Під загальною анестезією хірургічне налаштування (малюнок 1) проводиться за допомогою п’яти отворів довжиною від 1 до 3 см. Оскільки пацієнти більше не потребують епідуральної анестезії або анестезії хребта, вони, як правило, піднімаються наверх після кількох годин моніторингу в кімнаті для відновлення, за винятком тих, у кого спостерігається апное сну або кілька супутніх захворювань. Всі шлунково-юначні анастомози перевіряються на другий день шляхом транзиту з Гатрографіном ®, перед тим як відновлення їжі відбувається поетапно, рідкою дієтою спочатку протягом двох днів, а потім змішують протягом місяця. Середнє перебування в лікарні становить сім днів.
Негайний післяопераційний перебіг
Двома найстрашнішими ускладненнями цієї хірургії, особливо відповідальними за її смертність, є емболія легеневої артерії та витоки анастомозів. 7
У нашій серії у одинадцяти пацієнтів розвинулась легенева емболія (1,82%); одна з них, на жаль, спричинила єдину смерть у нашій серії (0,16%).
Витоки анастомозу, майже завжди розташовані на рівні шлунково-кишкового анастомозу, стосувались чотирнадцяти пацієнтів (2,3%), дванадцятьох з яких довелося повторно оперувати.
У нас було п’ять шлунково-кишкових кровотеч, джерело яких можна було продемонструвати лише один раз на рівні шлунково-кишкового анастомозу та лікувати за допомогою ендоскопічної коагуляції. Всі інші спонтанно висохли.
Також спостерігались три тромбози глибоких вен, п’ять пневмоній, десять плевральних випотів, шістнадцять абсцесів стінок та два гемоперитини (не повторно оперовані).
Довгострокові результати
Ми змогли стежити за регулярними інтервалами в один місяць, три місяці, шість місяців, дев’ять місяців, один рік, вісімнадцять місяців, два роки, потім щороку до п’яти років, 89% наших операцій.
Зміна ваги була хорошою, із 450 оперованих через два роки 191 пацієнт (42,4%) мав ІМТ нижче 30, з них 49 (10,8%) мали нормальний ІМТ. Через п’ять років середній ІМТ стабілізувався на рівні 30,5 кг/м 2 (рис. 2). Нарешті, зменшення середнього показника надмірної ваги через п’ять років становить понад 56% (рис. 3).
Еволюція супутніх захворювань також була досить вражаючою (табл. 2). Через два роки із 106 передопераційних хворих на цукровий діабет (включаючи 25 інсулінозалежних) лише десятеро все ще потребують лікування, лише один з яких - інсуліном. З 50 з апное сну, чотири все ще встановлені. Сімнадцять із 127, які лікуються від високого кров’яного тиску, все ще лікуються.
Біль у попереку та артралгія, наявні у 460 пацієнтів, або покращувались, або зникали більш ніж у 80% прооперованих. Нарешті, дисліпідемії, які вразили 49% нашої групи, були повністю виправлені в 89% випадків.
Результати кількох опитувальників щодо якості життя, проведених у нашій групі пацієнтів, також показали поліпшення стану останніх у понад 85% з них. 8
Пізні ускладнення
У нас було дванадцять (0,33%) анастомотичних стриктур, більшість після лапароскопічної процедури, і всі вони могли бути успішно розширені ендоскопічно. Було відмічено чотири (0,66%) анастомотичні виразки, одна з яких була геморагічною і потребувала переливання. Нарешті, найчастішим ускладненням у разі відкритої хірургічної операції залишається евентрація, яка зачепила 110 оперованих (23%) і яка практично зникла у наших останніх 103 пацієнтів, які мали лапароскопічний підхід, оскільки мав місце лише один випадок (l 1%). У п'яти пацієнтів (0,82%) розвинувся фланцевий кишечник, що вимагав чотириразового адгезіолізу за допомогою лапаротомії.
Що стосується частих дефіцитів після цього типу хірургічного складання, детально описаних у нещодавній статті наших колег з Лозани, 955% наших пацієнтів отримували одну або кілька ін'єкцій вітаміну В12, 20% внутрішньовенних інфузій заліза, 21% приймали пероральні добавки кальцію та/або вітаміну D, найчастіше через підвищення рівня паратиреоїдного гормону, що свідчить про початок вторинного гіперпаратиреозу. Тому всі виявлені недоліки можна досить легко компенсувати (зауважте, що ми систематично рекомендуємо приймати полівітамінні препарати щодня, і що ми систематично призначаємо пероральний препарат заліза для всіх наших операцій в пременопаузі).
Обговорення
Кількість баріатричних процедур у Швейцарії, як і в решті західного світу, значно збільшується. У нашій країні, як і в Сполучених Штатах, в даний час методом вибору є шлунковий шунтування. На нашій території саме можливість проведення шлункового шунтування лапароскопічно дозволила вивести цю процедуру на перший план баріатричних процедур. Дійсно, згідно з реєстрами швейцарської дослідницької групи щодо захворюваності на ожиріння, 65% баріатричних процедур, проведених у 2001 р., Були шлунковими кільцями для 35% шунтування; у 2004 р. цей показник був змінений і досяг 61% шунтування для 35% шлункових кілець, решта 4% були розподілені між іншими гастропластиками та мальабсорбційними групами.
Два останніх мета-аналізи, що порівнюють приблизно 9000 шлункових шунтування, проведених відкрито, та 9000, проведених лапароскопічно, роблять висновок, що ці дві методи однаково ефективні з точки зору втрати ваги, з дещо нижчою смертністю від лапароскопії (0,23% проти 0,86%), незважаючи на дещо вищий показник ускладнення травлення, такі як стриктури або витоки анастомозів. 10,11 Тривалість перебування в лікарні також була скорочена, і було незначне зменшення вартості цієї операції на користь лапароскопії.
Таким чином, шлункове шунтування не нав'язується випадково як метод вибору для хірургічного лікування патологічного ожиріння. Це втручання дає можливість отримати втрати надмірної ваги близько 60% за дуже тривалий термін (понад десять років), з недоліками, які легко компенсувати, за умови регулярного моніторингу. Це дозволяє вражаюче покращити супутні захворювання, пов’язані з ожирінням. Завдяки апріорному незворотному характеру (навіть якщо його теоретично можна демонтувати), цей тип збірки також дає змогу постійно гальмувати переїдання, що здається дуже корисним у цих пацієнтів, харчова поведінка яких ніколи не змінюється повністю. Нарешті, смертність та захворюваність шлунковим шунтуванням видаються цілком прийнятними, за умови, що це здійснюється підготовленими та мультидисциплінарними групами, враховуючи високу смертність, спричинену ожирінням у всьому світі, за оцінками, 2,5 мільйона смертей на рік. В даний час такий вид втручання, як видається, залишається найефективнішим засобом, що дозволяє цій патології, яка стала оборотною, зменшити її згубні наслідки.
Бібліографія
1 ** Sjöström L, Lindroos A-K, Peltonen M, et al. Фактори життя, діабет та серцево-судинні фактори ризику через 10 років після баріатричної операції. N Engl J Med 2004; 351: 2683-93.
2 Соломон К.Г., Длуги Р.Г. Баріатрична хірургія - швидке виправлення або довгострокове рішення? N Engl J Med 2004; 351: 2751-3.
3 конференція NIH. Шлунково-кишкова хірургія при важкому ожирінні. Ann Intern Med 1991; 115: 956-61.
4 * Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Баріатрична хірургія: систематичний огляд та мета-аналіз. JAMA 2004; 292: 1724-37.
5 Anthone G J. Операція перемикання дванадцятипалої кишки при захворюванні на ожиріння. Surg Clin N Am 2005; 85: 819-33.
6 Мітка М. Хірургія ожиріння: попит зростає серед наукових, етичних питань. ЯМА 2003; 289: 1761-2.
7 Livingston E H. Процедура, частота та частота ускладнень баріатричної хірургії у США. Am J Surg 2004; 188: 105-10.
8 Modaressi SA, Chassot G, Azagury D, et al. Якість життя після операції з ожирінням. Med Hyg 2004; 62: 1346-50.
9 Gasteyger C, Giusti V. Моніторинг харчування після шунтування шлунка. Rev Med Switzerland 2006; 2: 844-7.
10 ** Пакстон Дж., Меттьюз Дж. Економічна ефективність лапароскопічної та відкритої шлункової шунтування. Obes Surg 2005; 15: 24-34.
11 Podnos YD, Jimenez JC, et al. Ускладнення після лапароскопічного шунтування шлунка. Arch Arch. 2003; 138: 957-61.