Хлорохін та вірусні інфекції, що вам потрібно знати
Протягом декількох тижнів терапевтичне значення хлорохіну та гідроксихлорохіну було в центрі напружених дискусій. Що ми знаємо про ефективність цих молекул проти вірусів ?
Вчора невідомий для більшості гідроксихлорохін (торгова назва Плакеніл) сьогодні є основою медичної, наукової та етичної справи.
Через розвиток пандемії ці дискусії, що розпочались у Франції, зараз переживають різні події за кордоном, особливо в США, де президент Дональд Трамп та професор Ентоні Фочі, директор Національного інституту алергії та інфекційних хвороб, відверто виступають проти.
Все розпочалось 19 лютого 2020 року, коли в повідомленні Департаменту фармакології Китайського університету Циндао згадувалося про противірусну активність хлорохінфосфату in vitro. 3 березня команда китайців з провінції Гуандун опублікувала другу статтю, в якій повідомляється про результати лікування невеликої когорти з 30 пацієнтів щоденною дозою 400 мг гідроксихлорохіну протягом 5 днів. Первинною кінцевою точкою була негативація вірусного навантаження Covid-19 на рівні глотки через 7 днів. У цьому дослідженні не згадувалось жодної суттєвої різниці між оброблюваною групою та контрольною.
Хоча в даний час немає єдиних даних щодо Covid-19, історія потенційної інгібуючої активності хлорохіну (та його похідного, гідроксихлорохіну) щодо коронавірусів не нова. Він бере свій початок з епідемії ГРВІ-CoV на початку 2000-х рр. Тоді кілька команд описали його противірусну активність шляхом досліджень in vitro. Погляд на молекули, які спричинили потік великої кількості чорнила.
Що таке хлорохін ?
Хлорохін отримують хімічним синтезом. Це похідне хініну, алкалоїду, виділеного в 1820 році двома французькими фармацевтами-хіміками П'єром Жозефом Пелтьє та Жозефом Бієнеме Кавенту з кори цинхони, чагарнику, що походить з Еквадору і відомого під назвою "лихоманка". Індіанці Андських плато.
Хлорохін, який спочатку продавався під назвою Nivaquine, був центральним препаратом у боротьбі з малярією. Він широко використовувався протягом трьох-чотирьох десятиліть після Другої світової війни, але його інтерес до цього вказівки на сьогодні став анекдотичним. Дійсно, Plasmodium falciparum, найпоширеніший (і потенційно смертельний) вид паразита, що викликає малярію, розвинув стійкість до хлорохіну майже в глобальному масштабі.
Однак, як і будь-який препарат, ця терапія не позбавлена ризику: доза 2 г хлорохіну є токсичною, тоді як 4 г - летальна доза. Розвиток гідроксихлорохінсульфату, який краще переноситься організмом, був альтернативою, яка, однак, залишається предметом медичного призначення через вузький терапевтичний запас. Цей препарат не використовується як протималярійний засіб, але його широко призначають при деяких аутоімунних захворюваннях, таких як хвороба вовчака та ревматоїдний артрит, завдяки своїм протизапальним властивостям. Зазвичай призначені дози становлять 600 мг/добу протягом декількох місяців.
Як діють ці речовини ?
Хлорохін та гідроксихлорохін мають багато складних терапевтичних ефектів. Їх основна дія пов’язана з пригніченням лізосомних функцій. Лізосоми - це пухирці, що містяться в клітинах і містять ферменти. Активні, коли рН кислий, вони здатні перетравлювати більшість компонентів клітини: білки, цукри, ліпіди, нуклеїнові кислоти тощо.
Дуже рано було показано, що хлорохін має надзвичайну спорідненість до лізосом. Після концентрації всередині він підвищує рН і, таким чином, порушує їх ферментативні функції. Вчені також виявили, що хлорохін та гідроксихлорохін стабілізують мембрани ендосом - іншого виду пухирців, що знаходяться в клітині та беруть участь у транзиті та сортуванні молекул.
Ця властивість хлорохіну пояснює його антималярійну дію. Насправді протягом свого життєвого циклу паразити, відповідальні за малярію, потрапляють в еритроцити, з яких вони вирізають гемоглобін, виробляючи власні білки. Для цього вони використовують ферменти, що містяться в травній вакуолі. Накопичуючись в останньому, хлорохін порушує ферментативне функціонування, як і те, що відбувається в лізосомах.
На додаток до цих ефектів, хлорохін впливає на інші рівні організму, пригнічуючи функції вроджених (моноцити/макрофаги) та специфічних ефекторів імунітету (активація лімфоцитів), або втручаючись у певні клітинні сигнальні шляхи. Ці властивості є джерелом його протизапальної дії, яка використовується для лікування аутоімунних захворювань, таких як ревматоїдний артрит.
Нарешті, було показано, що хлорохін перешкоджає подвійній спіралі ДНК. Отже, це відносно токсична сполука, що представляє ризик генотоксичності, що виражається головним чином під час її використання в тривалій терапії.
Найпоширенішими побічними ефектами під час лікування є шлунково-кишкові симптоми, такі як блювота та діарея. Однак інші більш серйозні проблеми, такі як пошкодження сітківки (ретинопатія) або серця (кардіоміопатія), можуть виникнути при тривалому впливі хлорохіну. Крім того, як і для багатьох препаратів із вузьким терапевтичним вікном, також необхідно контролювати функцію нирок у літніх людей, щоб уникнути передозування.
Хлорохін впливає на певні мікроорганізми
Отже, хлорохін та гідроксихлорохін потенційно здатні перешкоджати розвитку мікроорганізмів, які інфікують клітини, та відводять їх лізосоми чи ендосоми на свою користь.
Таким чином, ефективність хлорохіну доведена при лікуванні гарячки Q, спричиненої високоінфекційною бактерією Coxiella burnetii, яка потрапляє в клітини і може спричинити серйозні проблеми з серцем або хворобою Уіппла через іншу внутрішньоклітинну бактерію, яка вимагає лікування протягом усього життя.
Що стосується вірусів, то все менш зрозуміло. У 2005 році роботи, проведені на клітинах приматів, продемонстрували активність in vitro щодо вірусу SARS-CoV-1, відповідального за епідемію ГРВІ 2003 року. SARS-CoV-1, відповідальний за хворобу, зник, дослідники продовжували тестувати активність хлорохіну, зокрема на MERS-CoV, із обнадійливими результатами in vitro.
З іншого боку, інші дослідження показали недостатню ефективність in vivo щодо інших вірусів, таких як чикунгуня, денге чи віруси грипу.
Щоб заразити клітину, віруси спочатку прикріплюються до її поверхні. У разі вірусів з оболонкою, тобто вірусів, оточених мембраною, таких як SARS-CoV-2, наступним кроком є злиття зазначеної мембрани з клітиною. Залежно від вірусу, це злиття може відбуватися на клітинній поверхні або в ендосомах після інтерналізації вірусної частинки.
У випадку коронавірусу SARS-CoV-2 хлорохін може інгібувати злиття вірусної мембрани з клітинною мембраною, тим самим запобігаючи проходженню вірусу в цитоплазматичний відділ. Гідроксихлорохін також пригнічує реплікацію ГРВІ-CoV-2 in vitro в культурах клітин.
Covid-19: ефективний гідроксихлорохін ?
На цьому етапі знань слід зазначити, що вважається, що перехід від перших симптомів захворювання до гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), швидше за все, відбувається через неконтрольований викид молекул, що сприяють зараженню, що спричинить запальна буря ".
Тому перевірка фармакологічної значущості гідроксихлорохіну не є нелогічною: це могло бути пов’язано з його здатністю блокувати коронавірус та його протизапальними властивостями. Саме в цьому дусі 8 березня 2020 року дослідники Центру клінічного випробування наркотиків у Пекіні виявили зацікавленість у лікуванні пацієнтів із Covid-19 гідроксихлорохіном, а не хлорохіном.
Тому Дідьє Рауль та його команда, що перебувають на інфекції "Медітеране" ІГУ в Марселі, вирішили провести два попередні тести. Результати першого з цих випробувань, опублікованого 20 березня 2020 р., Свідчать про те, що восьмиденне лікування комбінуванням гідроксихлорохіну з антибіотиком макролідного ряду азитроміцином призведе до «кліренсу вірусу» (вірус більше не виявляється в пацієнтів або в клітинних культурах). Цей антибіотик використовується, оскільки було доведено, що у випадку зараження вірусом грипу А (H1N1) він перешкоджає процесу інтерналізації вірусу. Інші дослідження повідомляють про противірусну дію на віруси, що належать до роду Enterovirus.
Ця робота була предметом різної критики та обговорень щодо її методології: невелика кількість пацієнтів, нерандомізоване дослідження, відсутність контрольної групи тощо. Крім того, команда лікарні Сен-Луї не змогла відтворити вірусний кліренс результати.
Тому буде необхідно подальші клінічні випробування на великих когортах, щоб знати, чи результати, що спостерігаються in vitro, перетворюються на цікаві ефекти in vivo, і, якщо так, оцінити ризики, пов'язані з побічними ефектами, визначити дозування. потенційний препарат тощо.
Випробування Discovery, розпочате 22 березня, планує взяти участь 3200 європейських пацієнтів. Незважаючи на те, що спочатку гідроксихлорохін був виключений, одна частина дослідження тепер буде зосереджена на його оцінці, але без комбінування з азитроміцином. Зі свого боку, Університетська лікарня Анже розпочала випробування Hycovid, метою якого є перевірка ефективності цієї молекули на 1300 пацієнтах. Нарешті, ВООЗ розглядає плацебо-контрольоване дослідження для оцінки довгострокової профілактики хлорохіном. У дослідженні брали участь 20 000 медичних працівників, при цьому хлорохін щодня тестували з дозами, що використовуються при ревматоїдному артриті.
Якщо не буде величезного сюрпризу, нам, мабуть, доведеться почекати ще кілька тижнів, перш ніж точно знати, чи будуть підтверджені (чи ні) результати перших китайських та французьких повідомлень, які стосувались невеликої кількості пацієнтів, чи більших серій.
Ця стаття опублікована в журналі The Conversation під ліцензією Creative Commons. Прочитайте оригінальну статтю.