Холангіт / холецистит

головне меню

  • Домашня сторінка
  • Про лігу зараження
  • Поточний
  • Публікації
  • рекомендації
    • дихальні шляхи
    • ЛОР-область
    • Шлунково-кишкового тракту
      • Холангіт/холецистит
      • хелікобактер пілорі
      • гастроентерит
      • Харчове отруєння
    • Шкіра/м'які тканини
    • Кістки/суглоби
    • Венеричні хвороби
    • гінекологія
    • Сечостатева сфера
    • Зубна зона
  • Протиінфекційні засоби
  • мікробіологія
  • пошук
  • конфіденційність
  • відбиток
  • Infekt-Liga.de
  • рекомендації
  • Шлунково-кишкового тракту
  • Холангіт/холецистит

Холангіт/холецистит

Випадковість

діагностика

Спочатку діагноз грунтується на клінічних симптомах та фізичному обстеженні. Для подальшої діагностики використовуються методи візуалізації (особливо ультразвукове дослідження на додаток до ERC/ERCP, MRC/MRCP) та лабораторні дослідження (CRP, CBC, загальний білірубін, прямий, непрямий), аспартатамінотрансфераза (AST), аланінамінотрансфераза (ALT), лужна Можна використовувати фосфатазу (АП), лактатдегідрогеназу (ЛДГ).
Перихолецистичне скупчення рідини в США або потовщена жовчна стінка, разом із клінічними симптомами, є ознаками гострого холециститу.

жовчовивідних шляхів

Збудник

Жовч зазвичай стерильна. Колонізація патогенами зазвичай відбувається через перешкоджання дренажу жовчного секрету. Зі ступенем перешкоди потоку збільшується колонізація бактерій у жовчовивідних шляхах та ризик бактеріємії. Гострий холецистит, як правило, викликаний механічною кістозною оклюзією каменем. Незважаючи на високу колонізацію жовчного міхура патогенами, флегмонозне, гнійне запалення можна виявити лише в 10% випадків як наслідок бактеріального запалення. Гістологічне дослідження виявляє ознаки набряку стінки аж до флегмонозного гнійного запалення та некрозу стінки жовчного міхура. Пацієнти з бактеріальною колонізацією з газовими набряками (клостридії), як видається, особливо схильні до ризику.

Виявлення збудника дуже часто буває успішним у випадку закупорки камінням, завдяки чому виявлення збудника в хірургічному препараті значно частіше спостерігається при гострому холециститі (50%), ніж при хронічних формах (15%), і, як правило, збільшується з віком пацієнта.
Інфекції жовчі та жовчовивідних шляхів зазвичай викликаються кишковою флорою, завдяки чому можливі різні шляхи зараження
Підйом з дванадцятипалої кишки через жовчовивідні шляхи у разі некомпетентного сфінктера Одді - в результаті хірургічного втручання або папілотомії.
· Починаючи з товстої кишки з двотравно-кишковим анастомозом
· Шляхом транслокації з кишечника.

Існують численні мікробіологічні дослідження спектру збудників при холангіті або холециститі. Інформація про відсоток частоти різних патогенів в літературі значно різниться, але спектр патогенів дуже схожий майже у всіх дослідженнях протягом дуже тривалого періоду часу.

Основними керівними принципами є
Кишкова паличка (від 23 до 74%),
Види клебсієл (від 1 до 39%),
Ентеробактерні види (4-28%),
Стафілококи (КНС від 2 до 33%),
Стрептококи (від 1 до 33%),
Ентерококи (3 до 18%),
Псевдомонади (від 2 до 10%),
Proteus vulgaris (3 до 22%),
· Анаероби та
· Також внутрішньолікарняні збудники після інтервенційних процедур.
Часто бувають змішані інфекції.

У особливих ситуаціях може знадобитися розгляд рідкісних патогенів:
· Ентерококи, особливо у пацієнтів з імплантацією стента
· У хворих на ВІЛ цитомегаловірус, криптоспоридій, плід Campylobacter, пневмонія Klebsiella та Candida albicans
· Резистентні до ванкойміцину ентерококи у пацієнтів з трансплантацією печінки

Доступні повідомлення про випадки інфекцій жовчовивідних шляхів від Aeromonas та Coxielle .
Ентерит сальмонели майже завжди включає колонізацію жовчного міхура, що в рідкісних випадках може викликати холецистит.
Зразки стільця, взяті до операції, можуть свідчити про наявність мультирезистентних збудників і корисну інформацію при виборі антибіотиків.
У зв'язку з появою бурих пігментованих жовчних каменів було описано формування біоплівки на бактеріях (особливо псевдомонадах), що викликає стійкість до антибіотика.


терапія

Хірургічна терапія жовчного міхура

Протягом багатьох років консервативна терапія полягала в літолізі лікарських препаратів із жовчними кислотами або механічному розпаді за допомогою терапії ударними хвилями. Однак було доведено, що ці заходи, зрештою, не мають тривалого успіху. Якщо підозрюють бактеріальні інфекції, вони більше не мають місця в сьогоднішній терапії і збільшують ризик поширення інфекції.

Лапароскопічна холецитектомія стала золотим стандартом у лікуванні хронічного та гострого холециститу незалежно від віку пацієнта. Захворюваність та летальність при відкритих або лапароскопічних втручаннях порівнянні. У великих дослідженнях про. 7% холецистектомій є технічно складними, і, якщо це можливо, їм слід керувати переважно відкритими. Порівняння лапароскопічної та відкритої холецистектомії виявило відмінності щодо тривалості операції, інтенсивності болю та реконвалесценції, що дає явні переваги, особливо з точки зору пацієнта. Лапароскопічна процедура скорочує тривалість перебування в лікарні на> 2 дні.
У пацієнтів з жовчним панкреатитом частота інтра- та післяопераційних ускладнень не збільшується після лапароскопічної холецистектомії.
Коефіцієнт конверсії у відкриту холецистектомію зменшується з досвідом хірурга, і коли перед втручанням перевищується часовий інтервал у 48 годин.
Лапароскопія також безпечна для пацієнтів з ІМТ> 30 та для пацієнтів> 80 років.

Хірургічне втручання при симптоматичному жовчнокам’яній хворобі під час вагітності перевершує консервативне лікування. Останнє характеризується більш тривалим перебуванням у лікарні, збільшенням частоти рецидивів та передчасними пологами. Показання до лапароскопічного втручання повинні бути суворими. Застосування вуглекислого газу протягом першого триместру представляється проблематичним через потенційне пошкодження плода; до кінця вагітності обмежений простір може викликати проблеми.

У пацієнтів з порушеннями згортання крові, перфорацією жовчного міхура та невпізнанними структурами через розвинуті запальні реакції або спайки, лапароскопічну холецитектомію часто неможливо виконати через технічні проблеми. У цих випадках слід перейти на лапаротомію. Наявність загальних каменів у жовчних протоках не є протипоказанням до лапароскопічної операції. Тут камені жовчних проток слід попередньо видалити ендоскопічно.

Безсимптомний холецистолітіаз не є показанням до терапії.
Однак холецистектомію слід проводити пацієнтам з порцеляновим жовчним міхуром та/або з швидко зростаючими або більшими поліпами та камінням жовчного міхура.

Хірургічна терапія жовчовивідних шляхів

Емпірична та цілеспрямована антибіотикотерапія

Дослідження придатності жовчовивідних шляхів доступні для таких речовин, з яких, однак, рекомендації щодо показань до жовчовивідних інфекцій не обов'язково отримувати: амінопеніциліни, ациламінопеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми, фторхінолони, аміноглікозиди, котримоксазол, тейкопланін, рифампіцин, лінкозаміни.

Амінопеніциліни

Ампіцилін лише незначно виводиться з жовчю. Є дані про користь при інфекціях жовчного міхура або жовчовивідних шляхів, часто в поєднанні з антибіотиками. Ампіцилін має старіший дозвіл на це показання і часто використовується на практиці, але ця група речовин не може переконати через обмежені фармакокінетичні вимоги та спектр дії. Цілеспрямована терапія у високих дозах можлива у разі доведеного зараження чутливими ентерококами або використання захищених інгібіторами амінопеніцилінів, які також важливі в пероральній формі при лікуванні хронічно повторюваних холангітидів.

Айламінопеніциліни

Широко досліджено проникнення в тканини та клінічну ефективність мезлоциліну, особливо піперациліну. Висока частка елімінації відбувається в жовчі, так що можна очікувати достатньої концентрації, принаймні в жовчі.
Комбінація піперациліну/тазобактаму також демонструє дуже хороше проникнення та виведення тканин у жовч. Однак концентрації піперациліну в жовчі вищі, ніж у інгібітора бета-лактамази. Згідно з наявними даними, можна припустити загальне достатнє проникнення тканин, виведення жовчі та хорошу ефективність. Спектр активності піперациліну/тазобактаму включає грамнегативні та грампозитивні збудники, анаероби, псевдомонади та ентерококи.
Тому ациламінопеніцил добре підходить для лікування жовчовивідних інфекцій у формі цілеспрямованої або емпіричної терапії. Схвалення монопрепаратів та комбінації з інгібітором бета-лактамази дозволяє проводити терапію внутрішньочеревних інфекцій.

Клінічна ефективність цих цефалопсоринів була показана в різних дослідженнях.
У проспективному клінічному порівняльному дослідженні цефтазидим був клінічно вищим за режим з цефамандолом та тобраміцином (2 х 80 мг) при емпіємі жовчного міхура. У подальшому дослідженні може бути продемонстрована клінічна еквівалентність схем терапії цефтріаксон/метронідазол та левофлоксацин/метронідазол. Ситуація резистентності in vitro до патогену продемонструвала переваги для фторхінолону.
Клінічну ефективність цефепіму вивчали в більш старому, відкритому, перспективному та рандомізованому багатоцентровому дослідженні. Терапевтичні схеми цефепіму та мезлоциліну плюс гентаміцин (3 рази на добу 1,5 мг/кг маси тіла) були порівнянними з точки зору клінічного успіху терапії, що тривала щонайменше 5 днів.
Застосування цефалоспоринів груп 3 та 4 у поєднанні з анаеробно активною речовиною (наприклад, метронідазолом) можна розглядати як альтернативу ациламінопеніцилінам в емпіричній терапії жовчних інфекцій.

Карбапенеми (іміпенем, меропнем, ертапенем) переважно елімінуються нирками, жовчна секреція низька. Тим не менше, вони, мабуть, досягають достатніх рівнів тканин, як було доведено в дослідженнях щодо меропенему та іміпенему. Всі вони схвалені для лікування абдомінальних інфекцій. Спектр їх широкий і включає анаероби, псевдомонади (Meropenem, Imipenem) та Enterococcus faecalis (Imipenem).
У меншому проспективному рандомізованому дослідженні представники групи 1 (іміпенем, меропенем) тестувались один проти одного в адекватних дозах. Статистично значущої різниці в результаті не було.
Ефективність нового ертапенему при лікуванні внутрішньочеревних інфекцій доведена порівняльними дослідженнями з піперациліном/тазобактамом або цефотаксимом у комбінації з метронідазолом.
Карбапенеми в монотерапії можуть бути рекомендовані як альтернатива ациламінопеніцилінам в емпіричній терапії, подібно до цефалоспоринів.

Нітроімідазоли/аміноглікозиди

У дослідженнях метронідазол та аміноглікозиди використовувались як партнери по комбінації, особливо з бета-лактамними антибіотиками. Обидві групи антибіотиків схвалені для лікування інфекцій черевної порожнини; дослідження проникнення речовин у тканини відсутні. Вони виводяться в основному нирками, тому не слід очікувати високих концентрацій у жовчі. Через лужне середовище в жовчі аміноглікозиди повинні демонструвати знижену ефективність.
Ефект аміноглікозидів можна отримати з наявних клінічних досліджень. Тим не менше, аміноглікозиди не рекомендуються для цього показання через наявні дані.
В даний час метронідазол створений як партнер у поєднанні цефалоспоринів та фторхінолонів. Лише старі дані про значні жовчовивідні шляхи є.

Ко-тримоксазол є переважною речовиною для тривалого лікування рецидивуючого холангіту, навіть якщо він не схвалений для цього лікування.

Даних щодо глікопептидів та їх клінічної значущості мало. Тим не менше, вимірювання тейкопланіну були предметом клінічного дослідження на пацієнтах, і тому їх слід згадати в цій публікації. Ванкомін не тестувався.
Згідно з цим, тейкопланін добре проникає в стінку жовчного міхура і демонструє достатню концентрацію в жовчі, менш хорошу - в жовчовивідних шляхах. Тейкопланін не схвалений при інфекціях жовчі, спектр активності не дозволяє використовувати для емпіричної початкової терапії за цим показанням.
Більш розумною альтернативою при цілеспрямованій терапії грампозитивних інфекцій жовчі та жовчовивідних шляхів може бути використання оксазолідинонів з їх єдиним репрезентативним в даний час лінезолідом, який характеризується дуже хорошим проникненням у тканини, але також не був протестований або схвалений для цього лікування.

Рифаміцини, лінкоміцини

Рифаміцини та лінкоміцини не мають значення для лікування інфекцій жовчі, тому їх також майже не вивчали. У старих публікаціях визначали концентрацію рифампіцину в жовчному міхурі, секреті та печінці. Вони були значно вищими, ніж рівні сироватки крові. На відміну від цього, у жовчному міхурі виявлено лише дуже низький рівень рифаксиміну. Щодо кліндаміцину є дані про достатнє проникнення в жовч. Оскільки кліндаміцин використовувався як комбінований партнер у деяких старих дослідженнях через його анаеробний ефект, можна отримати клінічну ефективність.

Периінтервенційна та –операційна антибіотикопрофілактика

Резюме

Завдяки спектру активності (грамнегативні, грампозитивні, включаючи псевдомонади, ентерококи, анаероби) та дані про хороше проникнення тканин, захищені інгібіторами ациламінопеніциліни є агентами вибору при інфекціях жовчі та жовчовивідних шляхів.
В якості альтернативи можуть бути використані інші схеми терапії, які продемонстрували свою ефективність у клінічних дослідженнях. Слід враховувати, зокрема, фторхінолони, цефалоспорини та карбапенеми.

Періопераційна профілактика ЕРХП або хірургічного втручання жовчовивідних шляхів необхідна лише пацієнтам із високим ризиком. Препаратами вибору тут також є захищені інгібіторами ациламінопеніциліни. В якості альтернативи цефалоспорини або амінопенциліни можуть застосовуватися в комбінації з інгібітором бета-лактамази.