Холестаз у новонародженого
ОСНОВНИЙ НАГІР
Холестаз у новонародженого
Практичні рекомендації щодо лікування
Холестатична жовтяниця зустрічається приблизно у 1 з 2500 новонароджених. Це завжди потенційно небезпечна гепатобіліарна дисфункція. Раннє виявлення захворювання педіатром та швидке звернення до дитячого гастроентеролога/гепатолога є вирішальними факторами для діагностики, лікування та прогнозу основного захворювання. Найпоширенішою причиною холестазу новонароджених є атрезія жовчних шляхів (25–40%), а потім моногенетичні захворювання (25%) та невідомі або багатофакторні причини.
Лука Гарцоні та Валері Маклін
Картки кольорових стільців зарекомендували себе для батьків, акушерки та педіатрів для раннього скринінгу на атрезію жовчних шляхів. Зміна кольору стільця є ознакою непрохідності жовчовивідних шляхів та показанням до екстреного обстеження у спеціалізованому центрі.
Подальші розслідування
Для виявлення причин холестазу часто необхідні лабораторні дослідження (кров, сеча), сонографія черевної порожнини, відкрита холангіографія та гістологія. Лабораторія: Як уже зазначалося, значення> 17 мкмоль/л кон'югованого білірубіну (незалежно від загального білірубіну) підтверджує холестаз. Після цього проводяться подальші лабораторні дослідження функції печінки (АЛТ, gGT, Швидкий, рівень цукру в крові, амоній [NH4]). Слід зазначити, що велика кількість холестазів асоціюється з підвищеним g-GT, людина-
Холестатична жовтяниця завжди патологічна.
коротше
• Кон'югована гіпербілірубінемія визначається кон'югованим білірубіном> 17 мкмоль/л.
• Холестатична жовтяниця завжди є патологічною та ознакою гепатобіліарної дисфункції.
• Загальний білірубін і кон'югований білірубін необхідно визначати у кожного новонародженого з жовтяницею після 2-го тижня життя, щоб виключити холестаз.
• Якщо стілець знебарвлюється, пацієнта необхідно швидко направити до центру дитячої гепатобіліарної хірургії, щоб підтвердити або виключити атрезію жовчних шляхів.
• Якщо підтверджена кон'югована жовтяниця: 1. Виключення причин, що піддаються лікуванню (атрезія жовчних проток, інфекція/сепсис, галактоземія, гіпотиреоз) та специфічних захворювань (дефіцит а1-антитрипсину, муковісцидоз, синдром Алагілья, кіста холедоха) 2. Якщо виключені вищезазначені причини, подальше з'ясування можливих причин (див. таблицю 3).
Рисунок 1: Холестаз та цироз при атрезії жовчних шляхів; Фіброз та перипортальний набряк з канальцевою реакцією.
Рисунок 2: Холестаз з атрезією жовчних шляхів (збільшений у 200 разів); стрілками позначені жовчні пробки, трикутники - канальцева проліферація.
але ні того, ні іншого (холестаз із низьким вмістом г-ГТ), що може запропонувати інший діагноз. Крім того, нормальне значення g-GT у новонародженого вище, ніж у старшої дитини. Оскільки кісткова ізоформа лужної фосфатази (AP) присутня переважно під час росту, вона, як правило, не надає інформації про холестаз у немовлят та дітей. Подальші лабораторні дослідження та скринінг новонароджених можуть доповнити пошук причини (див. Нижче, розділи про причини). Візуалізація: УЗД черевної порожнини, коли дитина не їла жодної їжі принаймні шість годин, - це простий, чутливий та неінвазивний спосіб дослідження жовчних проток, судин та тканин печінки. При підозрі на атрезію жовчовивідних шляхів шукають серію ультразвукових сигналів, які хоч і не є конкретними, але можуть підтвердити клінічну підозру. До них належать, зокрема, морфологічні аномалії жовчного міхура (відсутні, занадто малі, не стискаються після ковтання), трикутний знак канатика (гіперехогенна область над роздвоєнням ворітної вени), співвідношення діаметра печінкової артерії та ворітної вени та потенційні анатомічні аномалії
Запитати інших зацікавлених членів сім'ї? Спорідненість? Інфекція матері? Пренатальний урит/холестаз? УЗД сканування неонатальної інфекції? Інфекції сечовивідних шляхів? Блювота? Дратівливість? Стілець: - знебарвлений - меконій> 48 годин - діарея передчасними пологами та парентеральним харчуванням?
Наслідки: аутосомно-домінантне успадкування: аутосомно-рецесивне успадкування: TORCH-інфекції, HBV PFIC, BRIC холедохальна кіста, розмноження кишечника, холестаз як частина інфекції, метаболічні ускладнення, сепсис
Обструкція жовчних проток Інфекція муковісцидозу, PFIC 1 PNAC
БРІК: доброякісний рецидивуючий внутрішньопечінковий холестаз; ВГВ: вірус гепатиту В; PFIC: прогресуючий сімейний внутрішньопечінковий холестаз; PNAC: холестаз, пов’язаний з парентеральним харчуванням; Інфекції TORCH: пренатальні інфекції, які загрожують дитині.
Загальний і кон'югований білірубін необхідно вимірювати у кожного новонародженого з жовтяницею після 2-тижневого віку.
Таблиця 2: Клінічне обстеження
Клінічні ознаки Загальний стан, життєві показники Вага/розмір Підгузник: - знебарвлений стілець (5–7 за кольором карти стільця) - темний дисморфізм сечі, проблеми з серцем, патологічне очне дно, живіт: збільшений, асцит, гепатомегалія, консистенція печінки, селезінка, пухлини, патологічний неврологічний статус
Гіпоплазія зовнішніх чоловічих статевих органів
Наслідки гострої хвороби, інфекції, сепсису, стану харчування
Непрохідність жовчних проток
Синдром алагілья
декомпенсована хвороба печінки, новоутворення, метаболічні захворювання кісти загальної жовчної протоки, декомпенсована хвороба печінки пангіпопітуїтаризм
Рисунок 3: Алгоритм процедури холестазу новонароджених * Основні лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, АЛТ, g-GT, білірубін (загальний/кон'югований), альбумін, глюкоза, амоній (NH4), швидкий.
Зміна кольору стільця як ознака жовчної непрохідності є показанням для екстреного обстеження в спеціалізованому центрі.
застій. Часто буває сильний холестаз з алкогольним стільцем. Це ускладнює симптоматичне відмежування від атрезії жовчовивідних шляхів. Цироз із портальною гіпертензією може розвинутися швидко, але загалом жовтяниця зникає в перші чотири місяці життя. Діагностика проводиться шляхом електрофоретичного визначення фенотипу (норма: ММ; гетерозиготний: МЗ або МС; аномальний: ЗЗ або СЗ), що є частиною початкової оцінки холестазу новонароджених (див. Алгоритм на рисунку 3). Визначення концентрації a1-антитрипсину в сироватці крові не показано. Це білок гострої фази, концентрацію якого важко інтерпретувати у зв'язку з холестазом. Дефекти синтезу жовчної кислоти: це рідкісні захворювання, але в більшості випадків їх можна лікувати. Ось чому дуже важливо застосовувати його у новонародженого з холестазом
Таблиця 3: Можливі причини холестазу новонароджених
Обструктивна: • атрезія жовчовивідних шляхів • кіста загальної жовчної протоки • жовчнокам’яна хвороба/осад • Синдром Алагілья • «Синдром зануреної жовчі» • муковісцидоз • склерозуючий холангіт новонароджених • вроджений фіброз печінки/синдром Каролі
Гепатоцелюлярні: • ідіопатичний неонатальний гепатит • вірусна інфекція (ЦМВ, ВІЛ) • бактеріальна інфекція (інфекція сечовивідних шляхів, сепсис,
Сифіліс)
• Генетично обумовлене захворювання (дефіцит a1-антитрипсину, PFIC, муковісцидоз)
• метаболічні захворювання (тирозинемія, галактоземія, розлад гліколізації)
• Хвороби зберігання (хвороба Гоше, хвороба Вольмана, хвороба Німана-Піка, тип С)
• Мітохондріальна дисфункція • Ендокринологічні захворювання (гіпотиреоз,
Пангіпопітуїтаризм) • токсичний/вторинний (парентеральне харчування) • дефекти синтезу жовчних кислот
PFIC: прогресуючий сімейний внутрішньопечінковий холестаз
Література: 1. Moyer V та співавт .: Керівництво з оцінки холестатичної жовтяниці у немовлят: рекомендації Північноамериканського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та харчування. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39 (2): 115-128. 2. Сучі FJ: Холестаз новонароджених. Pediatr Rev 2004; 25 (11): 388-396. 3. Hoerning A et al.: Різноманітність розладів, що спричиняють холестаз новонароджених - досвід третинного педіатричного центру в Німеччині. Фронтальний педіатр 2014; 2: 65. 4. Моротті Р.А., Джайн Д: Дитячі холестатичні розлади: підхід до патологічної діагностики. Surg Pathol Clin 2013; 6 (2): 205-225. 5. Sokol RJ et al.: Скринінг та результати при атрезії жовчних шляхів: короткий зміст семінару Національного інституту охорони здоров’я. Гепатологія 2007; 46 (2): 566-581. 6. Lien TH та ін.: Вплив програми скринінгу кольорових карток дитячого стільця на 5-річний результат атрезії жовчних шляхів на Тайвані. Гепатологія 2011; 53 (1): 202-208. 7. Хартлі Дж. Л., Гіссен П., Келлі Д.А .: Синдром Алагілья та інші спадкові причини холестазу. Clin Liver Dis 2013; 17 (2): 279-300.