Хронічна брижова ішемія

Хронічна брижова ішемія виникає, коли артеріальний кровотік, що відповідає шлунково-кишковому тракту, зменшується через закупорку судин. Основні черевні артерії, які блокуються, є чревна артерія, верхня брижа або нижня брижа. Закупорка повинна відбуватися принаймні на двох з трьох артерій, щоб викликати ішемічні синдроми.

У більшості випадків хронічна мезентеріальна ішемія обумовлена атеросклерозом, що призводить до звуження та закупорки судини. Інші неатероматозні причини хронічної мезентеріальної ішемії включають також васкуліт Артеріїт Такаясу. Хронічна мезентеріальна ішемія частіше зустрічається після 60 років, але може виникнути в будь-якому віці. (1)

Хронічна брижова недостатність не є основною причиною смертності. Коли смерть настає у цих пацієнтів, це може бути пов'язано з ішемічним синдромом або іншими серцевими причинами. Такі ускладнення, як гострий тромбоз або емболія, є важливими причинами високої смертності. У пацієнтів з хронічною мезентеріальною ішемією часто спостерігається недоїдання, щоб уникнути прийому їжі через страх перед болем у животі після їжі.

Анатомія

До основних судин брижі належать: чревний стовбур, верхня та нижня брижові артерії. Черевний стовбур приносить кров у нижній відділ стравоходу, шлунок, дванадцятипалу кишку, печінку, підшлункову залозу та селезінку. Брижова артерія верхня васкуляризується через свої гілки ділянки підшлункової залози, дванадцятипалої кишки, клубової кишки, середньої ободової кишки, правої, тонкої кишки. Нижня брижа це брижова судина найменшого калібру і приносить кров до дистальної поперечної ободової кишки, низхідної та сигмовидної кишки, а також до прямої кишки. (2)

Причини та фактори ризику

Мезентеріальна ішемія може бути гострий або літопис. При гострій формі ішемії симптоми з’являються раптово і викликають криз. При хронічній формі ішемії симптоми розвиваються поступово, але можуть швидко прогресувати до гострого кризу без попереджувальних ознак.

У 95% пацієнтів патологічним процесом, що призводить до мезентеріальної ішемії, є дифузна атеросклеротична хвороба, яка зменшує приплив крові до кишечника. У міру прогресування атеросклеротичної хвороби симптоми погіршуються. У багатьох хворих на хронічну мезентеріальну ішемію є атеромні бляшки з іншими місцями розташування: нижні кінцівки, коронарні артерії, сонні артерії. Висока поширеність атером та інших локалізацій у цих пацієнтів сприяє їх поганому прогнозуванню, особливо якщо фактори ризику не контролюються. Колатералі між трьома головними брижовими артеріями часто дозволяють компенсувати, якщо стенозні ураження розвиваються в одній з трьох судин. Таким чином, необхідно блокувати принаймні 2 судини для розвитку ішемії. Хронічна мезентеріальна ішемія з поганою кишковою інфузією рідко зустрічається в медичній практиці, але коли вона виникає, це важкий і складний стан судин. (3)

Хоча патофізіологічний механізм, за якого ішемія спричиняє біль, ще не до кінця вивчений, спланхнічна інфузія припускає ключову роль спланхнічного кровообігу в регуляції серцево-судинного гомеостазу. У таких ситуаціях, як важкі захворювання, серйозні хірургічні втручання та інтенсивні фізичні навантаження (все це характеризується підвищеним попитом на кров для підтримання достатнього надходження кисню в тканини), шлунково-кишкова інфузія часто порушується швидше, ніж в інших судинних шарах. У цьому регіоні відносна гіпоперфузія часто перевищує період гіповолемії.

Захворювання, які рідко беруть участь у патогенезі хронічної мезентеріальної ішемії, є синдром здавлення чревної артерії (синдром серединної дугоподібної зв’язки) та фіброзно-м’язова дисплазія. Вони діють, здійснюючи зовнішній тиск на артеріальний просвіт.

Інші причини мезентеріальної ішемії включають:

розсічення аорти, тромбоз артерій, порушення згортання крові;
застійна серцева недостатність, гіпотонія. (2)

Фактори ризику
Хронічна мезентеріальна ішемія зустрічається переважно у людей старше 60 років. До факторів ризику належать:

куріння,
гіперхолестеринемія,
гіпертонія,
діабет і
ішемічна хвороба серця.

Ознаки та симптоми

Пацієнти з хронічною мезентеріальною ішемією звертаються до лікаря з наступними медичними витратами:

болі в животі після їжі, як правило, епігастральні або околопупкові;
цитофобія або страх перед їжею, втрата ваги;
в анамнезі захворювання судин із залученням інших органів (інфаркт міокарда, захворювання судин головного мозку або захворювання периферичних судин). (2) (1)

Класичний симптом - біль після їжі від 10 хвилин до 3 годин після їжі. Біль може стати настільки сильним, що у пацієнта може розвинутися харчова фобія і стати недоїдає. Деякі пацієнти з одним ураженням страждають від болю, тоді як інші з до трьох артеріальними ураженнями протікають безсимптомно, що дозволяє припустити, що початок хворобливої ішемії не залежить лише від кількості проксимальних артеріальних уражень. Одним із факторів, що беруть участь, може бути місце ураження або уражень. Таким чином, коли ураження верхньої брижі розташоване нижче анастомозу шлунково-дванадцятипалої артерії, ішемія може виникати швидше, ніж при проксимальних ураженнях. Дистальні ураження незвичні, оскільки атерома рідко розвивається в дистальних відділах брижових судин. Іноді присутній дифузний атеросклероз дистальних відділів вісцеральних судин, особливо у хворих на цукровий діабет та термінальну стадію ниркової недостатності. Ці пацієнти не можуть розвинути колатералі і можуть розвинути ішемію навіть після одноразового легкого стенозу. (3)

Інші неспецифічні симптоми включають наступне: нудота, блювота, діарея, запор та метеоризм.
Оскільки біль у животі та втрата ваги є загальними симптомами, а хронічна мезентеріальна ішемія - рідше, діагноз часто ставлять пізно. Симптоми розвиваються підступно, сприяючи затримці діагностики. Тому у всіх вікових групах багато пацієнтів пізно звертаються до лікаря, на стадії, коли вони сильно переживають недоїдає і недостатня вага. (3)

Діагностичний

Лабораторні дослідження

загальний аналіз крові, який може продемонструвати анемію, лейкопенію або лімфопенію, що є наслідком хронічного недоїдання;
біохімія крові може виявляти електролітні відхилення, наслідки неправильного харчування, блювоти або діареї;
тести на згортання крові: протромбіновий час, частково активований тромбопластин та INR;
функція печінки може виявляти гіпоальбумінемію через недоїдання;
дослідження калу на приховану кровотечу може мати позитивні результати через інфаркт кишечника; якщо у пацієнта спостерігається стеаторея, зразок стільця слід направити на дослідження.

Візуалізація черевної порожнини

Оскільки оклюзійні ураження вісцеральних артерій не є специфічними для діагностики хронічної мезентеріальної ішемії, слід проводити дослідження візуалізації черевної порожнини, щоб виключити інші причини. КТ з контрастним матеріалом всієї черевної порожнини може надати точну інформацію про запальні, пухлинні та судинні захворювання. Виділяє стінки тонкої кишки, виключаючи гостру ішемічну подію. Його можна застосовувати пацієнтам з хорошою функцією нирок КТ-ангіограми брижових судин.

Пацієнтам із покращеним болем у животі від прийому їжі (незвично для хронічної мезентеріальної недостатності), ендоскопія проводиться для виключення виразки шлунка або дванадцятипалої кишки.
Якщо функція печінки виявляє відхилення (особливо холестаз), рекомендується застосовувати a МРТ-холангіографія шукати закупорки жовчних проток через рак підшлункової залози або інші ураження. (4)

Візуалізація вісцеральних артерій

Коли основні несудинні причини болю в животі виключені, слід вивчити васкуляризацію кишечника. Декількома методами вдається виділити стенози або оклюзії проксимальних вісцеральних артерій.
Дуплексне УЗД є точним і вимірює швидкість крові через артеріальний просвіт (швидкість вище 275 см/с є специфічною для значного верхнього брижового стенозу, хоча кінцева діастолічна швидкість вище 45 см/с може бути точнішою).
РМ ангіографія і зовсім недавно, КТ-ангіографія, обидва точні. Оцінки проксимальної частини вісцеральних артерій, як правило, достатньо для постановки діагнозу. (3)

Лікування

Після артеріографічного підтвердження діагнозу хронічної мезентеріальної ішемії пацієнт потребує ендоваскулярної або відкритої реваскуляризації через ризик недоїдання, гострого інфаркту, перфорації кишечника, сепсису та смерті. Високий рівень тромбозів вимагає лише консервативної медикаментозної терапії, коли ризик реваскуляризації перевищує користь. Нітратна терапія це може принести короткочасне полегшення і не є лікувальним. Антикоагулянтна терапія с варфарин. (9)

Хірургія

Показаннями до хірургічної терапії у випадках хронічної мезентеріальної ішемії є:

перитоніт, масивне крововилив, періодична лихоманка або сепсис;
продовження симптомів більше 3 тижнів;
хронічна колонопатія з втратою білка;
хронічний сегментарний коліт з виразками;
симптоматична ішемічна стриктура товстої кишки.

Хірургічні можливості хронічної мезентеріальної ішемії включають:
ангіопластика із встановленням стента або без нього;
хірургічна реваскуляризація. (7)

Вибір одного з двох терапевтичних варіантів залежить від багатьох індивідуальних факторів. Технічний доступ та рівень виживання для двох процедур подібні. У порівнянні з відкрита реваскуляризація, стентування пов'язане з низькою періопераційною захворюваністю та смертністю та короткою тривалістю госпіталізації. Але це також пов'язано зі збільшенням частоти рецидивів і необхідністю повторної операції. В даний час перевага віддається відкритій реваскуляризації, якщо пацієнт має тривалу тривалість життя та хороший харчовий статус. Ендоваскулярна терапія це хороша альтернатива у випадках недоїдання або короткої тривалості життя. Важливу роль у прийнятті рішення відіграють переваги пацієнта, вік, супутні захворювання та досвід лікаря. (6)

Хірургічна корекція проводиться за наступними методиками:

трансаортальна ендартеректомія чревного стовбура або верхньої брижової артерії;
ретроградний шунтування зовнішньої клубової артерії;
антероградний байпас з найкращою орієнтацією трансплантата до аорти.

Реімплантація брижової артерії не рекомендується через технічні труднощі.
Передопераційно пацієнт буде лікуватися спочатку внутрішньоартеріальний папаверин для зменшення ризику спазму артерій. Порушення електролітів та харчова недостатність будуть виправлені. Вони виконуватимуть a рентген грудної клітки і a сканування дипіридамол-талію. Товста кишка буде підготовлена за одну ніч до операції, а пацієнт нічого не споживатиме за 12 годин до цього. (9)