Хронічна діарея - від чого червоніє кишечник • Лікар загальної практики в Інтернеті

Хронічна діарея із запальними змінами в кишечнику характерна для сімейних лікарів. У випадку такої діареї з кров’ю у калі, спазмів у животі та симптомів невідкладності лікар зазвичай думає про інфекційну причину або хронічне запальне захворювання кишечника (ВЗК). Однак існує ряд диференціальних діагнозів, які не так легко відрізнити один від одного.

Через відсутність клінічної відповіді була проведена сигмоїдоскопія, яка показала сегментарні слизово-кров’янисті виразки в подальшому проксимально. Тому терапію перевели на піну будесоніду на чотири тижні - без успіху.

Потім пацієнту була проведена колоноскопія, яка показала криваві, покриті фібрином слизові виразки також у правій товстій кишці (рис.

На В. а. Пацієнта лікували системними стероїдами (60 мг преднізолону перорально) протягом 14 днів - так само без успіху. Однак подальші дослідження калу зараз слабко вказують на амебний антиген. Лікування метронідазолом три рази по 400 мг призвело до повної позбавлення від симптомів лише через три дні. Діагноз: сегментарний хронічний виразковий коліт через хронічний амебіаз.

Щороку в Німеччині спостерігається близько 65 мільйонів епізодів гострої діареї [4]. Діарея посідає дев'яте місце серед лікарів загальної практики [5]. Згідно з оцінкою Медичного центру Бейлора в Далласі, синдром подразненого кишечника, часті спорожнення кишечника (більше трьох на день без конкретних захворювань і без страждань), анальне нетримання і мікроскопічний коліт (!) Становлять левову частку хронічної діареї [1, 2, 3 ]. Хронічна діарея буває або мальабсорбтивною/осмотичною (наприклад, целіакія, недостатність підшлункової залози) або секреторною/ексудативною (наприклад, хронічне запальне захворювання кишечника, харчова алергія). Третя група - це функціональна діарея, напр. B. при синдромі подразненого кишечника [2, 18].

У цій статті розглядається секреторна/ексудативна діарея, яка призводить до запальної діареї. Розрізняють неінфекційні та інфекційні захворювання кишечника (огляд 1). Типові симптоми запальної діареї наведені в таблиці 2.

2. Інфекційний коліт

i.a. Clostridium difficile, лямбліоз, амебіаз, туберкульоз, хвороби глистів, умовно-патогенні мікроорганізми при ВІЛ/імуносупресії (CMV, HSV, мікроспорідії)

Постійна діарея (чотири тижні)
Кров, слиз, домішки гною
Біль
Позивні симптоми
лихоманка
Підвищені маркери запалення калу (наприклад, кальпротектин)

Справжня діарея характеризується більш ніж трьома евакуаціями стільця зниженої або рідкої консистенції (вміст води в калі понад 80%) або масою стільця понад 200 г на день протягом принаймні чотирьох тижнів. На початку справжню діарею слід диференціювати від таких особливих форм, як псевдодіарея, парадоксальна діарея та нетримання калу [2, 5].

Як маркер запалення кишечника, кальпротектин у калі стає все більш важливим. Підвищені показники можуть спостерігатися при всіх запальних захворюваннях кишечника. Огляд 3 показує причини відсутності ВЗК. Кальпротектин є неспецифічним біомаркером, але він також підходить для диференціації органічного запального генезу від функціональних розладів [6, 7]. Слід також перевірити основні параметри, такі як показники нирок та печінки, та розглянути мікробіологічні тести на стілець на патогенні мікроби (включаючи сальмонелу) та паразитів (включаючи яйця глистів). У разі проктиту слід взяти ректальний мазок (ПЛР на хламідіоз, наприклад, рис. 9). Методи візуалізації також корисні (рис. 2 і 3).

2. новоутворення

Колоректальний рак
Рак шлунка
МАЛТОВА лімфома

3. Ліки

НПЗЗ
PPI

4. Харчова алергія (важка)

5. Інші захворювання

Ерозивний рефлюкс-езофагіт
Кістозний фіброз

Мікроскопічний (колагеновий та лімфоцитарний) коліт

У разі водянистої, безкровної діареї протягом чотирьох тижнів необхідно проводити біопсію, навіть якщо слизова оболонка в нормі, оскільки це єдиний спосіб діагностувати мікроскопічний коліт. Найчастіше страждають пацієнти старшого віку після 60 років, причини досі незрозумілі. На додаток до основного симптому водянистої діареї, демонструють нічну діарею та біль у животі. Але немає підвищеного ризику розвитку раку прямої кишки. Що стосується лікарських засобів, ефективність доведена лише для перорального будесоніду (9 мг/день протягом восьми тижнів). Ремісія становить близько 80%. Після припинення лікування симптоми з’являються знову у 60% пацієнтів. Можна проводити лікування 6 мг на день протягом півроку. Набряклі речовини (лушпиння псиліуму, насіння чіа), протидіарейні препарати (лоперамід, рацекадотрил), зв’язуючі жовчних кислот (холестирамін) та харчова терапія також хороші [8 - 14].

Ішемічний коліт

Порушення кровообігу товстої кишки в основному виявляються у літніх пацієнтів із супутніми захворюваннями. Зазвичай спостерігається тимчасове зменшення перфузії кишечника, яке спонтанно прогресує. Можуть виникати неоклюзійні мезентеріальна ішемія або оклюзійні судинні захворювання (емболія брижової артерії). Симптоми варіюються від судомного болю в животі до кривавої діареї. Може постраждати вся товста кишка. Хвороби периферичних артерій або ниркова недостатність повинні змусити мене колоти вуха. Діагностика включає лабораторну хімію (лактат, рН, креатинкіназу) та візуалізацію (наприклад, ендоскопію). Терапія полягає у усуненні порушення перфузії (гарний артеріальний тиск без гіпотонії), додаванні об’єму та, при необхідності, резекції гангренозного сегмента кишечника. У легших формах зазвичай чекають, поки запалення не припиниться [8, 15]. Симптоми неспецифічні (включаючи стриктури та гангрену товстої кишки, рис. 4).

Ліки, пов'язані з колітом

Лише декілька препаратів викликають запальну діарею, такі як нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ)/АСК (рис. 5) та антибіотики. Якщо їх видалити, ураження зазвичай заживають приблизно через три тижні. Руйновані стенози можливі в довгостроковій перспективі. Більшість супозиторіїв, що містять НПЗЗ, провокують ураження слизової оболонки та виразки або стриктури в аноректальній області та є диференціальною діагностикою виразкового проктиту [16, 17]. Існують підтипи діареї, асоційованої з антибіотиками (ААД)/коліту: поширена проста форма з м’яким об’ємним стільцем (як правило, з ампіциліном, наприклад) є результатом зміни мікробіоти. Зазвичай діарея припиняється після припинення прийому антибіотика. Профілактично ви можете приймати антибіоз z. B. поєднувати з дріжджовим препаратом (Saccharomyces boulardii).

Пронос, пов’язаний з Clostridium difficile (CDAD), пояснює до 20% діареї, пов’язаної з антибіотиками. Часто з’являються жовтуваті слизькі покриття (рис. 6). Діагноз підтверджується позитивним виявленням токсину (токсин A/B) у калі. Культурні докази зазвичай не потрібні, але їх слід надавати у разі повторних рецидивів та внутрішньолікарняних спалахів. Формою, що загрожує життю цього CDAD, є псевдомембранозний коліт. У разі підозри важливим є визначення токсину. Оскільки і тут є помилково негативні результати, найкраще тестувати неодноразово. При легкій та помірній формі метронідазол можна давати три рази по 400 мг/день перорально принаймні протягом десяти днів. Важкі симптоми слід лікувати ванкоміцином чотири рази по 125-250 мг/добу всередину принаймні протягом десяти днів (за необхідності клізмами). У разі рецидиву фідаксоміцин можна вводити перорально по 200 мг/добу двічі. Трансплантація стільця можлива у разі рецидивуючої або резистентної до терапії інфекції Clostridium difficile.

Особливою формою антибіотико-асоційованого коліту є сегментарний геморагічний коліт, який переважно виникає у молодих пацієнтів після пеніциліну та похідних пеніциліну. Існує виражене потовщення стінок товстої кишки, яке можна чітко відмежувати від здорового середовища. Хвороба самообмежується після відміни запуску антибіотика [5, 18 - 22].

Актинічний або радіогенний (променевий) ентероколіт

Радіаційний ентероколіт може виникнути після будь-якої променевої терапії малого тазу в результаті пошкодження слизової оболонки (рис. 7). Проктит зазвичай розвивається через поле випромінювання. Радіаційні пошкодження виникають дуже часто від впливу 50 Гр. Гостра форма розвивається протягом трьох тижнів після закінчення променевої терапії і зазвичай самообмежується через три-шість місяців. Хронічна форма з фіброзом та неоваскуляризацією виникає із затримкою через місяці чи навіть роки. Основні симптоми - хронічна водяниста кровотеча, яка може імітувати нетримання калу. Очевидна атрофія слизової, телеангіектазії (рис. 7) та підвищена вразливість. Також можливі стриктури і свищі. Симптоматичні заходи включають регуляцію стільця, протидіарейні препарати (лоперамід, вугілля, tinctura opii) або холестирамін, а також протизапальні місцеві препарати, такі як месалазин або будесонід. Через погане загоєння уражень на пошкодженій слизовій оболонку біопсії слід проводити лише для виключення злоякісної пухлини [8, 23, 24, 26].

Сегментарний коліт з дивертикульозом (SCAD)

Поки не з’ясовано, чи слід SCAD класифікувати як хронічне запальне захворювання кишечника. Запальні зміни виявляються у вигляді плямистого почервоніння та афтозних уражень між дивертикулами з пошкодженим отвором дивертикулу. Поширеність SCAD становить від 1,15 до 11,4%. Найпоширенішими симптомами є діарея, а потім ректальна кровотеча та біль у животі. Терапія подібна до терапії хронічних запальних захворювань кишечника, захворювання, як правило, легке. Основне лікування складається з дієти, багатої клітковиною та наповнювачами (наприклад, насінням чіа). Антибіотики (ципрофлоксацин, метронідазол) та препарати месалазину також мали успіх у невеликих дослідженнях. Імуносупресивна терапія системними кортикостероїдами, азатіоприном або резекція сегмента, що несе дивертикул, потребує лише декількох.