Хронічна ниркова недостатність, яка дієта Swiss Medical Journal
резюме
Хронічна хвороба нирок (ХНН) давно передбачає дієту з низьким вмістом білка, щоб уповільнити її прогресування. Однак поширена ХНН часто супроводжується недоїданням, що погіршує прогноз, особливо у літніх людей. На важкій стадії ХХН спонтанна неадекватність та додаткові обмеження у харчуванні, пов’язані із затримкою натрію, калію та фосфору, згодом погіршують харчовий статус. Ось чому в даний час ми рекомендуємо обмежену білкову дієту (0,8 г/кг/день) лише для цільових пацієнтів, молодих та/або недоїдаючих, після мультидисциплінарної оцінки харчування за участю нефролога та спеціаліста-дієтолога. Додаткові обмеження не вказуються, крім особливих випадків.
Вступ
Хронічна ниркова недостатність (ХНН) визначається прогресивним і незворотним зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Це можна оцінити за рівняннями, що базуються на рівні сироваткового креатиніну, або шляхом вимірювання кліренсу креатиніну.
У ще недалекому минулому було запропоновано обмеження білка з метою уповільнення прогресування хронічної ниркової недостатності. 1 Це обмеження часто поєднувалося з обмеженням натрію та, залежно від випадку, калієм. Зовсім недавно література зосереджувалась на ризиках такого типу дієти, які можуть призвести до стану недоїдання, що характеризується втратою м’язів та різними клінічними проявами, пов’язаними з нестачею вітамінів та мікроелементів. Ця стаття підбиває підсумки ситуації та пропонує більш тонку харчову позицію. Практичні рішення пропонуються як лікарям, так і пацієнтам із ХНН.
Хронічна ниркова недостатність, обмеження білка та ризик недоїдання
Встановлено, що обмеження білка зменшує прогресування експериментальної хвороби нирок. Сприятливі наслідки цього обмеження включають зниження внутрішньогломерулярного тиску та зменшення протеїнурії. Кількість білка, що виділяється із сечею, є важливим предиктором прогресування ХНН. Кілька елементів свідчать про те, що протеїнурія має свою токсичність для ниркових канальців. 2
Водночас недоїдання при ХНН є частим, іноді недооціненим явищем. Дані великого проспективного дослідження (MDRD) чітко продемонстрували, що пацієнти з важкою формою ХХН спонтанно знижували споживання калорій та білків, пропорційно тяжкості ниркової недостатності. 5 Крім так званої уремічної анорексії, інші фактори, такі як збільшення катаболізму білка, спричиненого ацидозом ниркового походження, та зменшення синтезу альбумінів сприяють гіпотрофії при ХНН. У дослідженні 5000 пацієнтів 8 СКФ l 30 мл/хв/1,73 м 2 був незалежним чином пов'язаний з критеріями недоїдання після коригування демографічних, соціальних та медичних характеристик.
Недоїдання пов'язане з виникненням значної захворюваності та смертності так само, як і пов'язане з серцево-судинними подіями. 9 Забезпечення достатнього балансу калорій та білків, щоб уникнути недоїдання, є пріоритетом.
В цілому, обмеження споживання білка при ХНН може бути корисним для ниркового прогнозу, а також шкідливим для загального прогнозу пацієнта. Питання полягає в тому, чи варто докладати зусиль для впровадження дієти з низьким вмістом білка в цьому контексті. Навчені суспільства, такі як Національний фонд нирок (США) та Європейська асоціація нирок (Європа), відповідно опублікували K/DOKI та Європейські рекомендації щодо найкращої практики (EBGP), які рекомендують обмеження вмісту білка в крові для 0,6 г/кг/день пацієнти, від ШКФ l 25 мл/хв/1,73 м 2, але це повинно поєднуватися з споживанням калорій від 30 до 35 ккал/добу для підтримання сироваткового альбуміну L 4, 0 г/дл та бікарбонатів L 22 мЕкв/л. У разі показника СКФ l 14-20 мл/хв/1,73 м 2, пов'язаного з ознаками недоїдання, ці організації пропонують відмовитись від обмеження. 10
Нам здається розумним ставлення до поєднання менш суворої білкової дієти 0,8-1 г/кг/день, пов'язаної з оптимальним контролем артеріальної гіпертензії шляхом перетворення інгібіторів ферментів та/або антагоністів. Ангіотензину. 11 У разі виявлення ознак недоїдання, навіть помірного, помірний ефект обмеження білка перевищує ризик. У пацієнтів, які не страждають від харчування, але ризикують недоїдати (наприклад, діабетики, серцева недостатність), введення такого заходу вимагає достатнього споживання калорій та суворого контролю, зокрема, створення мультидисциплінарної мережі, що включає лікаря первинної медичної допомоги., нефролог, досвідчений дієтолог і перш за все дуже мотивований пацієнт.
ІСН та електролітно-мінеральні розлади
При запущеній нирковій недостатності нерідкі випадки, коли інші обмеження в харчуванні, пов’язані із затримкою електролітів, додаються до обмеження білка, якщо застосовуються. Але це обмежується певними конкретними ситуаціями, оскільки нирка адаптується до падіння ШКФ шляхом розвитку компенсаторних механізмів.
Натрію
Адаптація виведення натрію з сечею найчастіше надзвичайно зберігається під час ХНН. Зменшення канальцевої реабсорбції призводить до збільшення частки екскреції натрію, іноді до 20-25%. Тому звичайна натрієва дієта часто добре переноситься і рекомендується. Це тим більше, що певні нефропатії (наприклад, аутосомно-домінантний полікістоз) спричиняють втрату солі. Обмеження натрію є виправданим лише в клінічних ситуаціях із перевантаженням натрієм. Однак при важкій ХНН великий і раптовий прийом натрію (наприклад, фондю або холодного м’яса) може перекрити здатність нирок справлятися і призвести до високого кров’яного тиску, набряків і, іноді, гострого набряку легенів.
Калій
Фракційне виведення калію збільшується при ХНН. Гіперальдостеронізм збільшує секрецію із збірних трубок. Однак гіперкаліємія можлива в певних ситуаціях, таких як масове споживання калію (наприклад, вживання дієтичних солей), призначення інгібіторів АПФ або антагоністів ангіотензину. Гіперкаліємія може посилюватися метаболічним ацидозом. Дієту з низьким вмістом калію слід розглядати лише в тому випадку, якщо вміст калію в сироватці крові перевищує 5,5 ммоль/л.
Метаболізм фосфокальцину
Порушення мінерального обміну є відносно ранньою проблемою ХНН. Як тільки ШКФ знижується нижче 60 мл/хв, відбувається зменшення синтезу 1,25 дигідрохолекальциферолу або кальцитріолу, активного метаболіту вітаміну D, відповідального за гіпокальціємію та вторинний гіперпаратиреоз. У той же час нефронічне зменшення призводить до зменшення виведення фосфатів, але до прогресуючої стадії ХНН фосфатемія часто підтримується в межах нормальних значень за рахунок гіперпаратиреозу. Тому рекомендується обмеження фосфору, якщо відсутні ознаки недоїдання.
Виведення Н + сповільнюється, але лише під час важкої ХХН. Але індукований метаболічний ацидоз часто залишається помірним, крім певних нефропатій з переважним ураженням канальців.
Практичні рекомендації
Дієтичні рекомендації, які ми пропонуємо, узагальнені в таблиці 1. Через їх складність, ці рекомендації повинні бути надані дієтологом, який має досвід цього типу лікування. До них слід звертатися на початку історії хворого, оскільки вони потребують декількох консультацій.
Багато елементів вступають у гру:
* оцінка харчового стану: здорова чи здорова вага, поточна вага, втрата/збільшення ваги (слідкуйте за можливими набряками) дозволяють оцінити ризик недоїдання (оцінка Кондрупа), а отже, і інтенсивність дієтичних рекомендацій. Більш точні антропометричні вимірювання (шкірні складки, окружність плечових м’язів) можуть завершити цю оцінку.
* Історія харчових продуктів: проводиться повна оцінка харчових звичок пацієнта, щоб визначити рівень пріоритетності тем, на які слід звернутись, згідно з медичним рецептом. Оцінюються: споживання калорій, білка (тваринного/рослинного походження), фосфору, солі та калію.
Дієта буде адаптована до смаків та звичок пацієнта, щоб забезпечити в середньостроковій перспективі оптимальне дотримання.
У молодих пацієнтів в анамнезі їжі часто спостерігається спонтанне споживання білка понад 1,5 г/кг/добу. Рекомендацію 0,8 г/кг/день дуже важко отримати в довгостроковій перспективі. Тоді рекомендується поступове зменшення спонтанного прийому, яке може здійснюватися в кілька етапів. Як правило, це стосується продуктів тваринного походження, які дуже широко споживаються у Швейцарії (м’ясо, сир). З іншого боку, пацієнти літнього віку легко отримують недостатнє спонтанне споживання калорій і білка, що схиляє їх до недоїдання. Тому їм не слід призначати жодної дієти. Баланс між тваринами (м’ясо, риба, яйця), що мають дуже хорошу біологічну та рослинну цінність (зернові та похідні продукти, картопля, овочі та фрукти), повинен прагнути до співвідношення 50/50 або навіть 60/40. Можна проводити сувору веганську дієту, але під контролем дієтолога для гарного балансу поживних речовин.
Рекомендовані калорійні споживання складають 30-35 ккал/кг/добу, їх слід адаптувати відповідно до віку та рівня активності пацієнта. Вони дають змогу покрити харчові потреби. 10
У деяких випадках споживання калорій може в основному забезпечуватися жирами через зменшення споживання білка та моніторингу вуглеводів (діабет). Однак, оскільки пацієнти також мають високий серцево-судинний ризик, загальні рекомендації щодо охорони здоров'я формулюються щодо вибору їжі, зокрема жиру. Необхідно дотримуватися критеріїв збалансованого харчування (Харчова піраміда Швейцарського товариства з харчування, Швейцарський фонд серця).
Фракціонування дієти дає змогу подолати неадекватність, часто описану при важкій ХНН, для забезпечення задовільного споживання калорій.
На щастя, продукти, багаті фосфором, часто є продуктами, багатими на тваринний білок, споживання яких рекомендується зменшити.
Однак продукти з високим вмістом фосфору, такі як молоко, молочні продукти, зокрема варені сири, повинні бути кількісно визначені та розподілені протягом тижня (таблиця 2). Слід швидко розглянути можливість використання хелатуючих препаратів фосфору (та джерел кальцію), щоб забезпечити достатнє споживання білка та кальцію.
Обмеження дієтичного споживання калію розглядається лише у важкій стадії ХНН та коли калій у сироватці перевищує 5,5 ммоль/л. Рекомендації щодо вибору їжі, щоденного та тижневого розподілу, поради щодо приготування страв доповнюють інформацію (таблиця 3).
Обмеження споживання солі показано лише у випадках артеріальної гіпертензії та/або набряків. Але необхідна особлива пильність, оскільки дієта з низьким вмістом натрію є аноректичною. У поєднанні з іншими обмеженнями одноманітність цієї дієти прискорить прогресування до недоїдання. Поради щодо вибору їжі та способів приготування можуть зменшити споживання їжі солі.
Висновок
Управління харчовими продуктами ХНН має бути кваліфікованим. Дієта з помірним вмістом білка, що становить 0,8 г/кг/день, може бути запропонована для пацієнтів, які страждають від недостатності харчування, мотивована та підтримана мультидисциплінарною та досвідченою командою, що забезпечує періодичний моніторинг стану харчування. Споживання калорій від 30 до 35 ккал/день необхідне для обмеження значної захворюваності та смертності, пов’язаної з недоїданням.