Хронічний панкреатит часто розпізнається пізньо PZ - Pharmazeutische Zeitung
Хронічний панкреатит
Крістіан Імгоф, Бад Мергентайм
При хронічному панкреатиті періодичні напади запалення руйнують підшлункову залозу, так що вона втрачає свої функції: порушується травлення та вироблення інсуліну. Пацієнти страждають від сильних болів у животі, втрачають вагу та розвивають цукровий діабет.
Підшлункова залоза виконує подвійну функцію: ендокринна частина органу виробляє інсулін і тому відповідає за метаболізм цукру, екзокринна частина відповідає за перетравлення їжі, особливо жирів. У ній виробляються ферменти амілаза (розщеплення вуглеводів), ліпаза (перетравлювання жиру), хімотрипсин та еластаза (розщеплення білків). Якщо підшлункова залоза запалена, травні ферменти активуються, що призводить до самоперетравлення та руйнування органу.
Панкреатит може бути гострим і хронічним. Гостра форма характеризується сильним болем, нудотою, нудотою і газами. У важких випадках це призводить до симптомів шоку, до поліорганної недостатності з високою смертністю. Гострий панкреатит може бути викликаний жовчнокам’яною хворобою. Оскільки носії жовчнокам’яної хвороби зазвичай оперують, ця особлива форма панкреатиту лише в декількох випадках переходить у хронічну форму.
У Німеччині приблизно у 64 із 100 000 жителів розвивається хронічний панкреатит. Тому це не часто. Однак, оскільки вона вимагає довічної терапії та пов'язана зі скороченою тривалістю життя, важливо діагностувати пацієнта та забезпечити адекватну терапію.
У 80 відсотках випадків тривале зловживання алкоголем є причиною хронічного панкреатиту. Більшість пацієнтів не мають алкоголю навіть після встановлення діагнозу, тому хвороба прогресує. У деяких випадках захворювання є спадковим (ідіопатична форма). Це може бути пов'язано з мутацією гена трипсиногену, трипсину, білка SPINK (інгібітор серинової протеази типу Kazal) або CFTR (трансмембранний регулятор провідності муковісцидозу). Сімейні форми часто успадковуються як аутосомно-домінантна ознака, коли хворі хворіють у дитинстві та ранньому підлітковому віці.
На момент встановлення первинного діагнозу пацієнтам у віці від 35 до 40 років. Вісімдесят відсотків з них мають періодичні болі, що тривають кілька днів, за якими часто слід позбавлення від симптомів, що триває тижнями. Лише близько 10 відсотків пацієнтів мають постійний біль, ще 10 відсотків не відчувають болю. Біль виникає у верхній і середній частині живота, іноді він також відчувається як біль у спині, дуже рідко як біль внизу живота. У гострому епізоді пацієнти часто страждають від нудоти, нудоти та газів.
Панкреатит особливо небезпечний, оскільки виділяються травні соки, які можуть пошкодити навколишні тканини. Концентрація ліпази в сироватці часто втричі вище під час нападу, тоді як вона є нормальною протягом періоду без симптомів.
У процесі захворювання відбувається порушення екзокринної функції. Через нестачу ферментів пацієнти страждають розладами травлення та недостатньою вагою. Дефіцит ферментів хімотрипсину та еластази частково компенсується соляною кислотою в шлунку. Амілаза в слині також може значною мірою замінити амілазу підшлункової залози, так що неадекватне перетравлення жиру є клінічно на перший план. Це призводить до абсолютно світлового, неприємного запаху жовтуватого жирного стільця. Втрата жиророзчинних вітамінів може призвести до екземи шкіри (дефіцит вітаміну Е), нічної сліпоти (дефіцит вітаміну А), порушення згортання крові (дефіцит вітаміну К), остеомаляції (дефіцит вітаміну D), полінейропатії (дефіцит вітаміну D), Дефіцит В) та випадання волосся. Окрім екзокринної функції, порушується також ендокринна функція підшлункової залози. Тому з часом у пацієнтів розвивається цукровий діабет.
Діагноз хронічного панкреатиту важкий, і пацієнтам доведеться чекати від 10 до 20 років, щоб встановити правильний діагноз. Корисні такі методи візуалізації, як сонографія (ультразвукове дослідження), ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP), комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія або порожній живіт. Однак ці методи не дозволяють проводити ранню діагностику. Пізні стадії захворювання можна продемонструвати кальцифікатами. У сонографії підшлункова залоза часто покрита повітрям через метеоризм і її важко побачити; орган видно лише після попередньої обробки ферментними препаратами підшлункової залози. Діагностичним ключем є підвищена концентрація ліпази в крові.
При важких формах екзокринної недостатності концентрація еластази підшлункової залози в калі зазвичай нижче 50 Од/л (нормальне значення вище 200 ОД/л). На відміну від значення хімотрипсину, це також можна виміряти за допомогою триваючого заміщення ферментів. Визначення концентрації хімотрипсину в калі корисне, коли є сумніви щодо відповідності пацієнта.
Нерідкі випадки, коли водяниста діарея або синдром подразненого кишечника демонструють «розбавлену», помірно знижену концентрацію еластази в калі та неправильно починають ферментацію підшлункової залози. Через таку високу частоту неправильного призначення дорогих препаратів підшлункової залози, медичні страхові компанії вимагають надійної діагностики за допомогою процедур візуалізації, щоб компенсувати витрати.
Терапія екзокринної недостатності
Необхідно повністю утриматися від алкоголю на все життя, щоб запобігти гострим нападів і прогресуванню захворювання, особливо в хворобливій формі. Але це часто не підтримується. Для лікування недостатньої ваги пацієнти повинні харчуватися досить жирно і одночасно замінювати відсутні травні ферменти. Для цього доступні різні продукти. Незахищені, некислотно стійкі препарати панкреатину на 95 відсотків інактивуються соляною кислотою в шлунку і корисні лише у випадку повної гастректомії.
Сучасні препарати (Панзитрат ®, Креон ®) містять стійкі до шлункового соку мікрогранули, які змішуються з харчовою м’якоттю в шлунку, і одночасно відбувається спорожнення шлунку. Капсули слід приймати безпосередньо під час їжі, якщо у вас є кілька капсул також під час їжі. Початкова доза становить від 25 000 до 40 000 одиниць FIP (Fédération Internationale Pharmaceutique). Часто необхідні дози 80 000 одиниць FIP на основний прийом їжі. Між прийомами їжі (якщо жирне) можна покрити від 10 000 до 25 000 одиниць. Дозування ферментних препаратів підшлункової залози з 25000 ФІП тричі на день явно занадто низька. Пацієнт повинен навчитися відповідати потребі у ферментах підшлункової залози вмісту жиру у своєму раціоні. Ефективність заміщення ферментів демонструється збільшенням маси тіла, зменшенням метеоризму та жирного стільця при надзвичайно високому рівні задоволеності пацієнта.
Видаючи препарати, фармацевт може нагадати їм приймати ферменти з їжею. Якщо у пацієнта очевидно недостатня вага, дозу ферменту необхідно ще раз обговорити з сімейним лікарем, гастроентерологом або лікарем у клініці панкреатичного відділення. Фармацевт також може звернутися до гастроентерологічних практик або спеціальних амбулаторій, якщо є проблеми з відшкодуванням. Якщо це підтверджує діагноз, медичні страхові компанії покривають витрати на довічну терапію.
Терапія ендокринної недостатності
Діабет виникає відносно пізно, коли було знищено близько 80 відсотків підшлункової залози. Основою терапії є дієта при цукровому діабеті. У разі запущеного алкоголізму при нерегулярному вживанні їжі та надмірному вживанні алкоголю можлива лише профілактика зіткнення з рейок. Довгостроковий прогноз для цих пацієнтів надзвичайно поганий. У них дуже високий ризик серцево-судинної системи, і деякі з них страждають на смертельну гіпоглікемію.
Інгібітори альфа-глюкозидази непридатні для лікування хворих на хронічний панкреатит, оскільки вони посилюють такі симптоми екзокринної недостатності, як здуття живота і метеоризм. Якщо ваші власні показники інсуліну знижуються, основна увага приділяється лікуванню інсуліном. Пацієнти, які не вживають алкоголь або не контролюють алкоголь, можуть легко скорегуватися за допомогою інсулінотерапії, особливо якщо рівень інсуліну все ще залишається низьким.
Рівень пізніх ускладнень дуже високий із загальною тривалістю затримки діагностики та переважно поганим метаболічним контролем з частими супутніми зловживаннями нікотином.
У 50 відсотків хворих на біль лише утримання від алкоголю значно покращує симптоми. Раніше рекомендована висока доза ферментів підшлункової залози для лікування болю сьогодні вже не використовується. Можна виключити ускладнення хронічного панкреатиту, абсцесів, тромбозу вен селезінки та непрохідності проток. Інші причини болю, такі як виразка шлунка, дванадцятипалої кишки або злоякісне утворення, також повинні бути з'ясовані за допомогою технічних процедур. При легких епізодах болю можна використовувати плазмові анальгетики. Парацетамол від 500 мг до 1000 мг тричі на день у поєднанні з нейролептиками часто ефективний при помірному болі. Опіати до пластиру фентанілу застосовуються при інтенсивному постійному болі.
Хоча тривалість життя рідкісного ідіопатичного хронічного панкреатиту лише незначно коротша, ніж у нормальної популяції, пацієнти з алкогольним панкреатитом в середньому помирають за вісім років до цього. Судинні захворювання та злоякісні пухлини часто є причиною смерті. Виникають карциноми легенів та стравоходу. Карциноми підшлункової залози також спостерігаються з частотою 4 відсотки і, отже, частіше, ніж у звичайної популяції.