Хвороба Віллебранда типу 2В, 2М-екзон 28 - Синево

Загальна інформація та рекомендації

Хвороба Фонвіллебранда (VWD) спричинена дефіцитом або аномалією фактора фон Віллебранда (FVW) і є найпоширенішою спадковою геморагічною хворобою з поширеністю 1% серед загальної популяції. Вперше хвороба була охарактеризована Еріком фон Віллебрандом в 1926 році як аутосомно-успадковане патологічне стан. VWD асоціюється з кількісними недоліками (тип 1 і тип 3) або якісними аномаліями FVW (тип 2, з підтипами 2A, 2B, 2M і 2N). FVW синтезується в ендотеліальних клітинах і мегакаріоцитах. Його ген розташований на короткому плечі хромосоми 12p13.3, включає

178 кілобаз з 52 екзонами, найбільший екзон, 28, має довжину 1,4 кб 5 і кодує білок, організований у 4 повторювані домени, включаючи 3 "A", 3 "B", 2 "C" і 4 "D", які виконують різні функції FVW. Домен A1 містить сайти зв'язування для тромбоцитів GPIb, ристоцетин і колаген типу VI, домен A3 містить сайт зв'язування для колагену I і III, сайт зв'язування FVIII знаходиться в доменах D 'і D3, а домен C1 містить послідовність RGD, здатну взаємодія з тромбоцитами GPIIb/IIIa 1; 2; 4 .

VWD може успадковуватися через безліч генетичних механізмів. Більшість випадків типів 1 і 2А, а також типів 2В і 2М є аутосомно-домінантним успадкуванням. Типи 2N і 3, а також деякі типи 1 і 2A успадковуються аутосомно-рецесивно. Що стосується аутосомно-домінантної передачі, більшість постраждалих людей мають ураженого батька, і кожна дитина має 50% шанс успадкувати мутацію. Для аутосомно-рецесивної передачі батьки є обов’язковими гетерозиготами (носіями мутантного алелю), як правило, безсимптомними; при зачатті у кожного брата або сестри ураженої особи є 25% шансів бути ураженим, 50% шансів бути безсимптомним носієм і 25% шансів бути ні постраждалим, ні носієм, і кожна дитина ураженої особи є обов’язковою гетерозиготною 3 .

Мутації та поліморфізм гена FvW перераховані в міжнародній базі даних www.shef.ac.uk/vwf/.

синево

2м-екзон

Адаптовано з Кіні та співавт. 5 .

Функціональні домени гена фактора Фонвіллебранда (FVW): а) структура гена FVW та псевдогену; б) до-, про-FVW; в) функціональні домени та розташування варіантів типу 2.

Дослідження проводили в сім'ях із ЗІЗ 1 типу, що призвело до ідентифікації шляхом секвенування 112 мутацій-кандидатів, відповідальних за початок синдрому. Крім того, пацієнти з ВЗЗ типу 1 були визначені як гетерозиготні носії СЗЗ типу 3 9. Опубліковано результати, згідно з якими загальну мутацію Tyr1584Cys було виявлено у 14% канадських пацієнтів із СЗЗ 1 типу і, можливо, така ж частка у пацієнтів у Великобританії 4 .

Мутації були виявлені у 60-65% пацієнтів з СЗЗ 1 типу, причому переважали мутації missens; мутації missens із повністю проникаючою домінуючою передачею часто виявляються, коли рівні FVW: Ag та FVW: RCo становлять 3 .

Мутації, пов’язані з VWD типу 1, впливають на FVW за допомогою різних механізмів, включаючи зменшення секреції та внутрішньоклітинну затримку внаслідок зміненого внутрішньоклітинного транспорту субодиниць FVW, збільшення кліренсу кровообігу або, у невеликій кількості випадків, зниження експресії білка внаслідок нульового алелю. 2, 3 .

Оскільки приблизно 50% мутацій розташовані між екзонами 18-28, спочатку ці екзони аналізуються, але послідовність всього гена надає повну інформацію.

Тип 3, відповідальна за 1-5% випадків ВІЛ, є найбільш важкою формою, що виникає внаслідок повного дефіциту синтезу FVW. Геморагічна хвороба, як правило, діагностується в дитячому віці, утворення гематом є загальним явищем, і гемартроз може виникати в результаті низького рівня FVIII, виявленого при цій формі захворювання. У цих пацієнтів рівень FVW практично не виявляється, а рівень FVIII зазвичай становить 1-10 МО/дл, подібний до рівня легкої та середньої тяжкості гемофілії А. Генетичний аналіз виявляє гомозиготні або подвійні гетерозиготні дефекти гена FVW, причому мутації повідомляються по всій кодуючій ділянці гена (екзони 2-52), включаючи великі або малі делеції гена, мутації рамки зчитування, мутації на місці сплайсингу. “innadire”), міссенс або безглузді мутації 2; 4. Повне секвенування виявило мутації у 80-90% випадків ВЗЗ типу 3:

-20% - це мутації missens, розташовані в доменах D1-D2 (екзони 3-11) та D4-CK (екзони 37-52);

-80% - це нульові алелі, розташовані на рівні всього гена, які можуть бути результатом різних типів мутацій і які не продукують функціональний білковий продукт 3 .

У сім'ях із ЗНЗ типу 3 були виявлені мутації в рамках читання та безглуздя, що призводять до втрати експресії білка FVW або синтезу усіченого міченого білка FVW. випадки ВЗЗ типу 3 серед шведського населення і є поширеним у Німеччині. Ця мутація складається зі стабільної мРНК, що кодує усічений білок, що швидко руйнується на клітинному рівні 4 .

У невеликій кількості сімей були виявлені широкі делеції гена, але вони становлять підвищений ризик для розвитку алоантитіл до FVW після обробки концентратами FVW.

Лабораторне обстеження батьків пацієнтів з ВЗЗ типу 3 може показати легкий кількісний дефіцит ЗЗЗ, але частіше вони протікають безсимптомно відповідно до аутосомно-рецесивного способу передачі захворювання ЗЗЗ типу 3. Інбридинг поширений у сім’ях з цим варіантом 2; 4. Однак у деяких сім'ях із нісенітницею та мутацією кадрів читання були виявлені гетерозиготи з очевидним ДЗЗ типу 1. Мутації, що породжують аномальні субодиниці FVW, які домінуюче негативно впливають на нормальний алель, можуть особливо спричинити симптоматичну VWD у гетерозигот .

Тип 2 включає якісні типи інвалідів та може становити до 20-25% випадків інвалідів. Підозра на тип 2 підозрюється, коли тяжкість симптомів пацієнта надмірна порівняно з рівнями FVW та FVIII, коли спостерігається невідповідне зменшення між FVW: Ag та FVW: RCo або FVIII або коли супутній дефіцит FVW та тромбоцитопенія. Залежно від характеру функціонального дефекту, тип 2 класифікується на типи 2А, 2В, 2М і 2N 2 .

-Тип 2B є парадоксальною геморагічною хворобою, що характеризується посиленою взаємодією FVW з тромбоцитами, з подальшим збільшенням генерації комплексів FVW-тромбоцитів та їх очищенням від кровообігу. У багатьох із цих пацієнтів спостерігається легка стійка тромбоцитопенія, яка може посилитися під час стресу, вагітності, хірургічного втручання або десмопресину. Мультимерний аналіз виявляє, як і у типу 2А, відсутність високомолекулярних форм, а дослідження агрегації тромбоцитів, викликані низькими дозами ристоцетину, підкреслюють посилену взаємодію FVW з тромбоцитами. Тип 2B успадковується як автосомно-домінуюча країна, невелика група помилкових мутацій в частині екзону 28, що кодує домен A1, який взаємодіє з GPIb тромбоцитів, відповідальний за всі випадки, про які повідомлялося 2. 4 згруповані мутації між Arg543 та Arg578 реєструються у більш ніж 80% пацієнтів 4. Мутації, що впливають на p.P1266L, можуть демонструвати лише підвищене зв’язування GP1b, але відсутність тромбоцитопенії та втрати високомолекулярних мультимерів 3 .

-Введіть 2M він характеризується дефіцитом залежної від тромбоцитів функції FVW, що не пояснюється дефіцитом мультимерів. Що відрізняє тип 2М від типу 2А, так це те, що мультимерний аналіз є нормальним. Тип 2М успадковується як автосомно-домінантна країна з мутаціями в області екзону 28, що кодує домен А1 FVW, змінюючи конформацію білка, в альтернативній області типу 2B 2. Нещодавно у європейських сім'ях повідомляють про повторну мутацію Arg1205His - VWD 2M Vicenza, яка характеризується низьким рівнем FVW: Ag та наявністю мультимерів з молекулярною масою, що перевищує нормальну ("наднормальна"). Спочатку хвороба діагностувалася як ДЗЗ 1 типу у пацієнтів у регіоні Віченца, Італія 1; 4; 8 .

-Тип 2N (раніше називався нормандським типом) включає мутації, які впливають на взаємодію FVW з FVIII, що призводить до "аутосомної гемофілії", з рівнем FVIII від 5 до 30 МО/дл, решта лабораторних параметрів, відповідно FVW: Ag та FVW: RCo, перебуваючи в нормальна межа. Ідентифіковано 37 мутацій 4, більшість із яких включають екзони 18, 19 і 20, які кодують значну частину зв'язуючого домену FVIII та значно меншу частку в екзонах 17 і 24-27 3. Цей тип успадковується аутосомно-рецесивно, тому постраждалі пацієнти повинні успадкувати від своїх батьків два алелі 2N або алель 2N від одного з батьків та VWD типу 1 від іншого батька 2. Більшість людей є складними гетерозиготами для мутації missens і мутацією, яка призводить до нульового алелю, рідше є складовими гетерозиготами для 2 мутацій missens, і частина є гомозиготними для мутації missens, особливо p.Arg854Gln, яка відбувається в 1% населення Кавказу 3 .

Генетичне тестування, як правило, не є необхідним для встановлення діагнозу СЗЗ, але може надати додаткову інформацію щодо патогенезу, відповіді на лікування десмопресином, генетичного консультування або ризику утворення аллоантитіл. .

Генетичне тестування особливо корисно для диференціації типу 2B типу 2B, а також для діагностики типу 2N VWD, відповідно, у пацієнтів з легкою і середньою формою гемофілії A з атиповим успадкуванням або з нетривалим виживанням інфузійного FVIII, яке не спричинене специфічними інгібіторами. або зниження активності FVIII у жінок без сімейної історії гемофілії А. Спочатку пацієнтів слід обстежувати на мутації гена FVIII, а коли вони відсутні, слід проводити скринінг екзонів FVW 3; .

Тестування носіїв членів сім'ї з ризиком розвитку аутосомно-рецесивного ВЗД можливе після виявлення причинних мутацій у сім'ї 3 .

Пренатальна діагностика вагітностей з високим ризиком (як правило, типу 3) можлива шляхом аналізу ДНК, вилученої з клітин плоду, отриманих амніоцентезом на 15-18 тижні вагітності, або з ворсин хоріона на 10-12 тижні вагітності, якщо мутація/причинні мутації в сімействі відомі/відомі, або, якщо мутації невідомі, діагноз можна спробувати шляхом генетичного аналізу зв’язку, використовуючи широку панель відомих поліморфізмів у гені FVW, якщо сімейної структури достатньо, результати можна отримати швидше ніж виявлення мутацій в обох алелях 3; 4 .

Зібраний зразок - кров прийде 6 .

Збиральний контейнер - вакутейнер, що містить ЕДТА як антикоагулянт 6 .

Кількість зібраного - стільки, скільки дозволяє вакуум 6 .

Причини відхилення спробувати - використання гепарину як антикоагулянта 6 .

Перевірка стійкості - 7 днів при 2-8ºC 6 .

Доступні такі варіанти тесту:

-VWD типу 2B, 2M - секвенування екзону 28 (можна ідентифікувати 80% мутацій);

Межі та перешкоди

Поточна класифікація не обмежує VWD, спричинену мутаціями, розташованими в гені FVW. Оцінка всього гена не може ідентифікувати існування мутації у випадках явної ВЗЗ. Таким чином, неможливість ідентифікації причинно-наслідкової мутації не виключає діагнозу СЗЗ.

Нормальні варіанти гена FVW дуже поширені, на сьогодні відомо близько 150 нормальних варіантів. Цей підвищений ступінь поліморфізму, разом із великим розміром гена та наявністю часткового псевдогену (розташований у хромосомі 22q та відповідає екзонам 23-34) може ускладнити повну послідовність гена та інтерпретацію даних 3; 8. Крім того, генетичні дефекти від кількісних дефіцитів FVW розподіляються по всьому гену, ускладнюючи оцінку.

Тип тромбоцитів VWD є результатом мутацій у GP1BA, але фенотипово представлений як VWD типу 2B.

Синдром набутого фон Віллебранда - це геморагічна хвороба легкої та середньої тяжкості, яка не спричинена мутацією гена FVW, найчастіше спостерігається у людей старше 40 років без історії кровотечі та пов’язана з різними станами: лімфопроліферативні синдроми, парапротеїнемії, захворювання аутоімунний, антифосфоліпідний синдром, посилений протеоліз FVW внаслідок конформаційних змін, спричинених підвищеними силами тертя (аортальний стеноз, дефект міжшлуночкової перегородки), виражений тромбоцитоз, виведення FVW з кровообігу через зв’язування пухлинних клітин (пухлина Вільма або деякі захворювання лімфопролу), знижений синтез FVW (гіпотиреоз), наркотики (вальпроєва кислота, ципрофлоксацин, гризеофульвін) 3 .

1. Кастаман Г, Тоссето А, Родегієро Ф. „Хвороба фон Віллебранда”. У практичному гемостазі та тромбозі O’Shaughnessy D, Makris M, Lillicrap D eds, Blackwell Publishing, 2008, 53-54.

2. Фрідман К, Роджерс Г. “Розпад коагуляції”. У клінічній гематології Wintrobe, Greer J, Foerster J, Lukens J, Rodgers G, Pareskevas F, Glader B, 11th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, 1392-94.

3. Гудев А, Джеймс П. „Хвороба фон Віллебранда”. GeneReviews, Книжкова полиця NCBI.

4. Джонсен Дж., Гінзбург Д. „Хвороба фон Віллебранда”. In Williams Hematology, Lichtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal J., 7th ed, McGraw-Hill Medical, 2006, 1929-37.

5. Keeney S, Bowen D, Cumming A, Enayat S, Goodeve A, Hill M. «Молекулярний аналіз хвороби фон Віллебранда: керівництво Британської організації з гемофілії Центру лабораторії генетичної генетики». Гемофілія, (2008); 14: 1099–111.

6. Синевська лабораторія. Конкретні посилання на використовувану технологію роботи, 2010. Тип посилання: Каталог.

7. Клініка Майо, медичні лабораторії Майо. Довідкові лабораторні послуги для організацій охорони здоров’я. Хвороба фон Віллебранда 2N (підтип Нормандія), Кров. www.mayomedicallaboratories.com. 2010. Тип посилання: Інтернет-спілкування.

8. Інтерактивне спадкування Менделя в людині, Інститут генетичної медицини Мак-Касік-Натанса, Медична школа Університету Джона Хопкінса. "Хвороба фон Віллебранда".

9. Раджів К. Пруті, MBBS, “Практичний підхід до генетичного тестування на хворобу фон Віллебранда”, Матеріали клініки Майо (травень 2006 р.) 81; 5: 679-691.