Інфекції Listeria monocytogenes - Swiss Medical Journal
резюме
Вступ
Лістеріоз - це інфекція з низьким рівнем захворюваності, але високою смертністю. З цієї причини важливо знати його епідеміологічні характеристики та клінічні прояви та думати про них у разі сугестивної картини, щоб провести відповідні діагностичні обстеження та швидко розпочати антибіотикотерапію.
Мікробіологічна характеристика
L. monocytogenes - це некапсульована, факультативна анаеробна грампозитивна паличка, яка не утворює спор. 1 З шести видів лістерій лише L. monocytogenes патогенний для людини. Існує 13 сероварів, визначених на основі антигенів клітин O та H. Переважна більшість інфекцій у людей спричинені сероварами 4b, 1/2a та 1/2b. Ці бактерії розмножуються при кімнатній температурі та температурі тіла і виживають у холодильнику. Він легко росте на звичайних культуральних середовищах, за винятком тих, що використовуються в культурах стільців, для чого потрібні спеціальні методи. 2.3
Епідеміологія
L. monocytogenes - екологічний зародок, що міститься в гниючих рослинах, ґрунтах, воді та каловій флорі багатьох ссавців. Це важлива причина зоонозу у жуйних, коли інфекція продовжується через фекально-оральний цикл. У людей інфекція майже завжди потрапляє через їжу, молочні продукти, яйця або м’ясо, а також фрукти, овочі та готові продукти, через зовнішнє забруднення. 1.3.4
У ветеринарів та фермерів прямі інфекції можна спостерігати при регулярному контакті із зараженими тваринами, наприклад під час опоросу. Інший класичний шлях зараження - це передача матері та плоду інфікованим вагітним жінкам. Інші способи зараження людиною дуже рідкісні, і в неонатології було зареєстровано кілька випадків внутрішньолікарняного перехресного зараження. 2.3.5
Людські інфекції в основному проявляються як епізодичні випадки або, рідше, в контексті епідемій, пов'язаних із зараженою їжею. 3,6 Лістеріоз - досить рідкісна інфекція, але смертність без належного лікування висока, оцінюється у 20-30%. 6.7 Це хвороба, яку потрібно повідомити. У Швейцарії між 2006 і 2015 роками середньорічна захворюваність становила 7,2 випадки на мільйон жителів. 8
Деякі категорії пацієнтів через різну ступінь імуносупресії мають більший ризик зараження L. monocytogenes. Фактори ризику зведені в таблиця 1. Крім того, виявляється, що прийом антацидів сприяє розвитку лістеріозу, як і наявність супутніх шлунково-кишкових інфекцій або захворювань. 5.9
Фактори ризику, пов'язані з інфекцією L. monocytogenes1-3
Механізми інвазії та імунітету
Здатність L. monocytogenes протистояти ворожим умовам зовнішнього середовища в травному тракті (кислотність шлунку, жовчні солі, осмотичний стрес) є важливим фактором патогенності. Крім того, паличка виділяє лістеріолізин, токсин, що викликає запальну реакцію при діареї. 1.10
Зародок впадає в ентероцити шляхом фагоцитозу після зв’язування його поверхневих білків (внутрішніх речовин) з ентероцитарними рецепторами. Інтерналізація бактерій викликає перебудову актинових ниток цитоскелета, що дозволяє їй рухатися від клітини до клітини без контакту з позаклітинним середовищем. Згідно з моделями на тваринах, під час системних інфекцій моноцити/макрофаги та нейтрофіли в кістковому мозку є резервуаром для зараження інших тканин, зокрема центральної нервової системи (ЦНС). 4,10 Інвазія ЦНС відбувається трьома різними шляхами: шляхом проходження гематоенцефалічного бар'єру через заражені лейкоцити, шляхом інвазії ендотеліальних клітин мікросудин головного мозку бактеріями, що знаходяться в крові, та міграцією всередині аксонів черепно-мозкових нервів. 3.4
У вагітних жінок, як і при кишковій інфекції, проходження плацентарного бар'єру відбувається шляхом взаємодії між внутрішніми речовинами та клітинними рецепторами. 9
І вроджена, і адаптивна імунна система відіграють важливу роль у контролі над інфекціями L. monocytogenes. 3 У мишей було показано, що нейтрофіли, макрофаги та NK-лімфоцити утворюють важливу першу опору проти інвазивних інфекцій. 11 Завдяки внутрішньоклітинній здатності розмноження L. mono-cytogenes, інтактний клітинний адаптаційний імунітет є важливим у боротьбі з інфекцією. Роль гуморального імунітету досі незрозуміла, але, схоже, вона відіграє лише незначну роль при лістеріозі. 3,9 Крім того, відсутні дані про набуття імунітету після зараження. 2
Клінічні презентації
Інфекції L. monocytogenes, як правило, присутні в чотирьох формах: самовідновлювальний гарячковий гастроентерит, бактеріємія, інфекція ЦНС або матко-фетальна інфекція. На додаток до цих класичних клінічних проявів, L. mono-cytogenes може інфікувати майже всі органи та тканини гематогенним шляхом, включаючи клапани серця та суглоби. Крім того, повідомлялося про шкірні інфекції та кон’юнктивіт шляхом прямого щеплення (контакт із зараженими тваринами). 2.3.5
Гарячковий гастроентерит
Це типовий вигляд у пацієнтів без факторів ризику. Симптомами є водяниста діарея з лихоманкою, нудотою, головним болем, міалгією та артралгією. Хвороба починається в середньому через 24 години після прийому забрудненої їжі і проходить спонтанно протягом декількох днів, іноді до тижня. Крім того, інвазивним інфекціям може передувати картина гарячкового гастроентериту. 1.3
Бактеріємія
Бактеріємія є загальним проявом, який, ймовірно, недостатньо діагностується у імунокомпетентних пацієнтів, у яких зазвичай не проводять посів крові на випадок лихоманки. Це проявляється лихоманкою та міалгією, яким передує травна картина. У разі зараження ЦНС часто виявляється бактеріємія. 2.3
Інфекції центральної нервової системи
L. monocytogenes відомий не тільки як збудник менінгіту та менінгоенцефаліту, а й ромбенцефаліту та абсцесів головного мозку. Останні два напади рідше, але пов'язані з високою смертністю та значними неврологічними наслідками у тих, хто вижив. 3.4
Менінгіт - класичне захворювання ЦНС. Виступ гострий або підгострий, починається від 24 годин до кількох днів. 5 Типова тріада (головний біль, лихоманка, скутість) є лише у 43% пацієнтів. 12 Нудота або блювота є загальним явищем. При менінгоенцефаліті присутні інші симптоми, такі як коливання свідомості, судоми, рухові порушення або вогнищеві неврологічні порушення. 3-5
Абсцес мозку проявляється лихоманкою, головним болем, вогнищевими неврологічними порушеннями або зміненим станом свідомості. Локалізація вогнищ ураження може бути корковою або підкірковою (таламус, місток, довгастий мозок). Супутній менінгіт спостерігається у 25-40% випадків. 13
На відміну від інших розладів ЦНС, ромбенцефаліт вражає переважно дорослих без факторів ризику. 3,5 Інфікування починається з продромальної фази (лихоманка, головний біль, нудота та блювота), яка триває приблизно 4 дні, що передує появі мозочкових ознак, асиметричного дефіциту черепно-мозкових нервів, сенсорних або рухових гемісиндромів або дихальних розладів. 3.4
Материнсько-фетальна інфекція
Вагітні жінки з лістеріозом зазвичай не мають жодних інших факторів, що схильні до розвитку. 2 Ризик особливо підвищується у 3 триместрі та пояснюється зниженням клітинного імунітету. 3,7 Інкубація тривала (17-67 днів), і інфекція проявляється як бактеріємія з неспецифічними грипоподібними симптомами: лихоманка, міалгія, артралгія, головний біль. 9 Ураження ЦНС трапляється рідко. Крім того, материнська інфекція в більшості випадків самовиліковується і не залишає наслідків. 3.9
Однак вертикальна передача часто, із серйозними ускладненнями в більшості випадків для плода чи дитини: смерть внутрішньоутробно або безпосередньо після народження, недоношеність, лістеріоз новонароджених. 3,4,9 З цієї причини, у разі гарячкового стану у вагітної, рівень підозр повинен бути високим, щоб мати можливість швидко розпізнати та лікувати інфекцію. 9
Існує дві форми зараження у новонароджених: ранній лістеріоз новонароджених, який розвивається на 1-му тижні життя, та пізній лістеріоз новонароджених, який з’являється з 2-го тижня життя. Передача, ймовірно, відбувається внутрішньоутробно через потрапляння інфікованих навколоплідних вод у першому випадку, під час пологів через забруднені родові шляхи у другому випадку. 3 Рання інфекція проявляється як сепсис із гарячкою, млявістю, дихальним дистрессом та жовтяницею. У найбільш важких формах спостерігається дисемінована інфекція з мікро-абсцесами та гранулемами, особливо на рівні печінки, селезінки, легенів та шкіри. Ця клінічна картина відома як granulomatosis infantiseptica. Що стосується пізньої інфекції, то це класично менінгіт. 2.4.9
Діагностичний
Діагноз заснований на демонстрації мікроба в культурі із нормально стерильних тканин (крові, ліквору, плаценти, навколоплідних вод). У новонароджених культура меконію часто позитивна. У разі введення антибіотиків перед зразками ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція) надає значну допомогу, але підтверджується лише для ЦСЖ. 5.9
Культури стільця непотрібні, оскільки епідеміологічні дослідження свідчать про безсимптомне перевезення у 1-15% загальної популяції. 5 Серологічні тести (аналіз антитіл, реакція Грубера-Відаля) не використовуються у звичайному режимі через недостатню ефективність. 2.9
При менінгіті аналіз ліквору зазвичай показує переважно нейтрофільний або мононуклеарний плеоцитоз та гіперпротеїнорахію. Глюкоза може бути нормальною або зниженою. 4.6 Фарбування за Грамом позитивне у меншості пацієнтів. Лістерія може бути коккоїдною та грам-змінною, і тому її плутати з пневмококами або Haemophilus sp. При інфекціях ЦНС обраним методом візуалізації абсцесу або ромбенцефаліту є МРТ, який працює краще, ніж КТ. 3
Лікування
Варіанти лікування зведені в таблиця 2. Не існує рандомізованих контрольованих досліджень, що визначають найкращу антибіотикотерапію або її оптимальну тривалість. Тому рекомендації ґрунтуються на повідомленнях про випадки, тестах in vitro та дослідженнях на тваринах. 3,9 Вибраним антибіотиком є амоксицилін, з гентаміцином або без нього, завдяки його синергетичному ефекту in vitro. Гентаміцин застосовується переважно при інфекціях ЦНС; про його припинення слід подумати через кілька днів, особливо через значний ризик ниркової недостатності. 14 Деякі автори пропонують додавати його до режиму антибіотиків 15,16, тоді як інші пропонують розглянути його можливість. 17 Цефалоспорини неефективні, тому їх не слід застосовувати. Якщо у вас алергія на пеніцилін, котримоксазол є найвищим антибіотиком. В іншому випадку ми можемо використовувати меропенем. 2.9