InfoCancer - ARCAGY - GINECO - Місцезнаходження - Травна система - Рак стравоходу -

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

НАПЕРШЕ, ЛІКУЙТЕ ВИ В НАЙКРАЩИХ УМОВАХ

місцезнаходження

Під час міждисциплінарної консультативної наради (РКП)

Під час цієї зустрічі ваш файл був детально вивчений медичною групою, до якої входять рентгенотерапевт, онколог та один або кілька хірургів. Це важливий момент, оскільки це важлива операція, і це пояснює, чому буде проведено поглиблену оцінку, щоб з вами поводитись у найкращих умовах.

Можливість втручання

Показання до хірургічного лікування будуть залежати від вашого віку, вашого загального стану, а також ваших функцій печінки, вашої дихальної здатності та вашого серцево-судинного стану. Усі ці параметри важливі для прийняття рішення. Так, наприклад, надмірно великий ступінь захворювання, серцево-дихальна недостатність може відхилити втручання та призвести до розгляду інших варіантів.

ТАК ЗВАНІ РАДИКАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ

Важливо.

Хірургічне лікування раку стравоходу в даний час пропонується лише з лікувальною метою і, отже, вимагає від хірурга можливості проведення енблокової резекції пухлини та перитуморальної тканини. На відміну від органів черевної порожнини, у стравоході відсутня сероза, що означає, що резекція одного органу створює високий ризик неповної резекції, джерела рецидиву.

Вони можливі лише приблизно в 40% випадків.

Це пояснюється складністю операції, оскільки стравохід є глибоким органом, і хірургічний підхід утруднений.
Якщо втручання є розумним, воно повинно проводитися з метою резекції R0 (здорові межі) та із задовільними межами безпеки (8 см проксимально та 5 см дистально).

Спочатку розрізи або шляхи, які виконуватиме хірург

Вони залежатимуть від місця пухлини та оцінки ступеня захворювання. Це пояснює, чому вибір послідовності розрізів, черевного (лапаротомія), грудного (права торакотомія, щоб уникнути серця) або шийки матки (ліва цервікотомія, оскільки спочатку легше).

Прийоми, які використовує хірург

Субтотальна трансторакальна езофагектомія з двопольовою дисекцією лімфатичних вузлів (середостіння та черевної порожнини) та задня моноблочна медіастінектомія є стандартним методом лікування пухлин середньої та нижньої третин.

Езофагектомія без торакотомії у разі протипоказання (особливо респіраторної) до торакотомії або у пацієнтів із шлунково-шлунковою аденокарциномою Siewert II типу. У всіх випадках слід робити нижню середостінну дисекцію.

Чи можемо ми вас оперувати ?

Фактори, пов’язані із захворюванням: стадія та тип пухлини

Особисті фактори: ваш вік, загальний стан, функції печінки та дихальних шляхів та стан серцево-судинної системи

Різні типи операцій

ШЛЯХИ ПЕРШІ

Езофагектомічний підхід повинен бути адаптований до розташування верхнього полюса пухлини (верхній край 8 см) з дисекцією, адаптованою до місця розташування (2 або 3 поля)

  • Трансторакальний шлях, пов'язаний з лапаротомією (подвійний шлях: Льюїс-Санті) або лапаротомія та цервікотомія (потрійний шлях: Мак-Кін, Акіяма) - це перші шляхи, що дозволяють найкраще адаптувати дисекцію
  • Ексклюзивний трансхіатальний підхід та ліва торако-френо (± лапаротомія) згідно з Sweet не рекомендуються при плоскоклітинному раку стравоходу
  • Езофагектомія без торакотомії подвійним черевним та грудним шляхом повинна бути зарезервована для протипоказань до торакотомії

Операція складається з a

  • Сумтальна езофагектомія з пластикою товстої кишки, шлях якої залежить від локалізації пухлини
  • Закрита езофагектомія грудної клітки (трансіатальна) або за допомогою лапароскопії та/або торакоскопії

ЛІВА ТРАНСГРАДОВА ШЛЯХА

Це стало еталоном хірургічного лікування.
Субтотальна трансторакальна езофагектомія з двопольовою дисекцією лімфатичних вузлів (середостіння та черевної порожнини) та задньої моноблочної медіастінектомії (методика Льюїса Санті) для пухлин середньої та нижньої третин.

ПРАВА ЛАПАРОТОМІЯ-ТОРАКОТОМІЯ (A)

Це золотий стандарт, який виконує часткову резекцію стравоходу. Ця процедура називається операцією Івора і Льюїса або Льюїса і Сантіса. Для наближення до ураження потрібен подвійний розріз:

  • Перший розріз черевної порожнини для проведення гастропластики (трансформація частини шлунка для заміщення стравоходу) та проведення дисекції черевного лімфатичного вузла
  • Другий розріз, праворуч на грудному відділі, для видалення ураженої частини стравоходу, проведення дисекції грудного лімфатичного вузла та відновлення безперервності (анастомозу) між рештою стравоходу та гастропластикою

Цей метод, більш обмежений, рекомендується деякими командами, особливо при раку середньої третини та нижньої третини.

ЕЗОФАГЕКТОМІЯ БЕЗ ТОРАКОТОМІЇ АБО ЗАГІАТАЛЬНОЇ (B)

Це процедура, яка включає два розрізи, шийний і черевний, тобто без розкриття грудної клітини (торакотомія).

Ця операція в основному призначена для пухлин верхньої частини шийного відділу стравоходу (рак рота Кілліана) або ракових захворювань, що поширюються вгору до підглотки.

ПІДСУМНА ЕЗОФАГЕКТОМІЯ З РЕКОНСТРУКЦІЄЮ

Він утримує перші три сантиметри стравоходу. Хірургічний підхід до ураження вимагає трьох розрізів:

  • Перший розріз черевної порожнини або лапаротомія, який необхідний для реалізації методів реконструкції стравоходу, або для проведення гастропластики (перетворення частини шлунка на заміну стравоходу), або для забезпечення мобілізації частини товстої кишки або тонкої кишки яка потім буде розташована в грудній клітці, виконують дисекцію лімфатичних вузлів
  • Другий розріз грудної або правої торакотомії, який необхідний для видалення грудного відділу стравоходу та проведення дисекції грудного лімфатичного вузла
  • Третій розріз, цервікальна або ліва цервікотомія, який робиться для видалення верхньої частини стравоходу до межі глотки та досягнення безперервності (анастомозу) між рештою верхньою частиною стравоходу та частиною товстої кишки або тонкої кишки

Стандарти

III етапи
(T3 N1, T4 N0-N1)

Відновлення наступності

Операція передбачає використання шлунка для відновлення стравоходу і називається шлунковою езофагопластикою (процедура Акіями). Це операція, яку найчастіше пропонують, незалежно від місця раку. У цьому випадку шлунок перемістився в заднє середостіння, щоб замінити стравохід, який буде видалено.
Відновлення безперервності травлення здійснюватиметься шийним анастомозом між першими кількома сантиметрами стравоходу, що залишився, та шлунком.
Видалення антирефлюксної системи призводить до гастроезофагеального рефлюксу. Ось чому вам будуть призначені певні ліки, такі як антисекретори та препарати, що стимулюють перистальтику шлунка.

Інші варіанти

Альтернативою шлунковому шунтуванню, особливо якщо раніше ви перенесли операцію на шлунку, є використання товстої кишки або тонкої кишки. Ці методи значно важчі, і операції тривають набагато довше.

КУДИ ПРОХОДИТИ ГРАФОН ?

Можливо декілька варіантів, і остаточний вибір буде залежати від канцерологічних та оперативних параметрів.
Через задній середостінний шлях (операція MacKeown) трансплантат розташовується в задній частині середостіння (частина грудної клітки, розташована між двома легенями та серцем), замість видаленого стравоходу.
Ретростернальний, трансплантат проходить позаду грудної кістки.
Престернальний шлях перед грудиною більше не використовується через спричинені естетичні проблеми.

Інші можливі хірургічні методи

МІНІНВАЗИВНА ХІРУРГІЯ

Можуть бути запропоновані різні методики, результати яких ще мають бути підтверджені клінічними дослідженнями.
Ендоскопічна резекція пухлин, обмежених слизовою оболонкою, або мукосектомія вивчається, і в деяких випадках може бути запропонована як альтернатива езофагектомії,
Ендоскопічна мікрохірургічна дисекція стравоходу за допомогою специфічного медіастиноскопа знаходиться на стадії оцінки.
Енблокова резекція за допомогою лапароскопії та/або торакоскопії або хірургічної допомоги за допомогою коеліо - це техніка майбутнього.

ЛАЗЕРНА ХІРУРГІЯ

Це використання вузького променя світла високої енергії (лазерного променя) для знищення аномальних клітин або вогнищ, майже не торкаючись навколишніх здорових тканин.
Коагуляція плазми аргону може бути використана для лікування раннього раку стравоходу або для усунення закупорок, спричинених великими пухлинами.

ФОТОДИНАМІЧНА ТЕРАПІЯ

Він складається з ін’єкції препарату, порфімеру натрію (Photofrin TM або Photobarr TM), який робить ракові клітини чутливими до лазерного променя, якому вони піддаються, приблизно через 48 годин, з метою їх знищення.

Його показання

Це перспективне лікування раку, виявленого на ранній стадії, доступне в деяких онкологічних центрах.

Вони складаються з ризику фотосенсибілізації, болю в грудях і рідше випадків стриктур стравоходу.

ПАЛІАТИВНІ ОПЕРАЦІЇ

Стравохідний шунтування

Це техніка, яка в наш час мало використовується. Він спрямований на запущені онкологічні захворювання. Він складається з обходу пухлини шляхом встановлення шунтування.

Розміщення ендоезофагеального протеза

Протези вводяться ендоскопічно. Є два типи, відповідні переваги яких такі:

  • Пластикові протези можна видалити
  • Саморозширювальні металеві протези розміщувати простіше, ніж пластикові. Вони не потребують значного розширення, і їх розташування представляє менший ризик перфорації, особливо якщо стеноз дуже жорсткий або не відповідає лінії, і якщо стравохід вже був опромінений.

  • Вашу їжу слід нарізати тонко
  • Потрібно добре жувати, обмежити споживання харчових волокон, добре пити під час їжі, в кінці їжі приймати газовані напої, щоб «очистити» протез.
  • Не лягайте спати відразу після їжі, особливо у випадку із закаркадним протезом

Розтин лімфатичних вузлів

При раку стравоходу інвазія лімфовузлів є ранньою, досягаючи 30% для уражень, що вражають м’язи - слизову оболонку, і до 50% для уражень, що вражають підслизову оболонку.

ПРИНЦИП

Це операція з видалення лімфатичних вузлів, уражених раком.
Пошук лімфовузлів систематичний. у трьох лімфовузлах стравоходу

  • Черевна область, включаючи піддіафрагмальні вузли до чревного сплетення;
  • Область середостіння, що включає ганглії грудної протоки, підкаренарі, аорто-легеневе вікно, стовбурові бронхи та вздовж нервів, що повторюються;
  • Шийний відділ, що включає ганглії латерального аспекту каротид, внутрішні яремні ганглії, надключичні ганглії, рецидивуючі та паратрахеальні ганглії.

НА ПРАКТИЦІ.

У більшості випадків достатньо двопольного очищення.
Триполеве розсічення призначене для раку верхньої третини стравоходу у пацієнтів у хорошому стані.

ПІДГОТОВКА ДО ІНТЕРВЕНЦІЇ

Це дуже важливий етап, оскільки всі операції, пов’язані з стравоходом, є складними та громіздкими. Команда охорони здоров’я подбає про наступні аспекти.

Пошук інфекційних вогнищ

Ми будемо шукати можливі стоматологічні, легеневі та інші інфекції. Їх лікуватимуть перед втручанням.

Якщо ви сильно схудли, важливо відновити свій харчовий статус перед операцією, щоб уникнути післяопераційних ускладнень.

Якщо розглядається колопластика, необхідна підготовка товстої кишки.

Оскільки в товстій кишці міститься найвища концентрація бактерій в організмі, необхідно усувати їх перед операцією. Для цього вас попросять дотримуватися обмежувальної дієти з низьким вмістом харчових волокон за два-три дні до процедури.
За день до операції вам доведеться поглинути 3 або 4 літри протягом чотирьох годин розчину для очищення товстої кишки. Деякі команди рекомендують клізми. Перед процедурою ви отримаєте антибіотики (профілактичні антибіотики) для усунення решти бактерій.

За день до втручання

Пацієнтам наказують не їсти та не пити за 8-12 годин до операції. Перед операцією вам вводять внутрішньовенну інфузію для введення ліків, необхідних для введення та підтримання операції.

ПІД ЧАС І ПІСЛЯ ХІРУРГІЇ.

Загальна анестезія є правилом, оскільки це складна операція. Вам дадуть внутрішньовенну інфузію для введення ліків, необхідних для введення та підтримання анестезії під час процедури.
Досить часто для боротьби з болем після операції анестезіолог може запропонувати перед операцією встановити невеликий катетер у спинному стовпі для проведення грудної епідуральної процедури.

Тривалість втручання залежить від типу проведеної операції. Наприклад, субтотальна трансторакальна езофагектомія з розтином лімфатичних вузлів може зайняти до 8 годин.

Кабінет оздоровлення та реанімаційне відділення

Прокинувшись після операції, вас поміщають у кімнату для відновлення, де ви перебуваєте, поки не прокинетесь, перевіряючи стабільність своїх життєвих показників, артеріального тиску, пульсу та дихання. Потім вас переведуть у відділення інтенсивної терапії, де постійно контролюватимуть ваші життєві функції. Коли ваша дихальна функція стабілізується, ви повертаєтесь до початкового відділення лікарні.
У цьому пристрої пристрій допоможе вам ненадовго дихати. У наш час це найчастіше неінвазивний апарат штучної вентиляції легенів (НІВ), що означає без труби в горлі. За допомогою цієї техніки маска забезпечить вас необхідним киснем. Ця техніка вентиляції дозволить вам дуже швидко прогодуватися і мати можливість спілкуватися.
Для запобігання флебіту та емболії у вас будуть компресійні трикотажі, які потрібно тримати до тих пір, поки не буде розпочато виписку та профілактичне антикоагулянтне лікування.

Вам поставлять катетер у шлунок для евакуації всіх шлункових виділень, щоб прискорити загоєння швів у стравоході.
У цей період ви не зможете їсти через рот. Вас годуватимуть IV. Ці настої забезпечать майже нормальне харчування (2000 Ккал/добу) завдяки суміші білкових та вуглеводних розчинів та ліпідних емульсій. Це запобіжить недоїдання, невдалий випадок у травній хірургії.

Один або кілька дренажів (пластмасові або гумові трубки) поміщають у живіт та/або грудну клітку для відтоку крові та лімфи, що збирається в процесі загоєння. Догляд за стоком включає евакуацію рідин та вимірювання зібраної кількості. Більшість стоків розміщують на кілька днів. Якщо кількість рідини, що зливається на добу, менше 30 куб.см, стік можна видалити.

У вас у носі буде трубка, яка забезпечить вас киснем, який допоможе вам дихати. Його буде вилучено в середньому через 4 дні.
На кілька днів буде встановлений сечовий катетер для евакуації сечового міхура та точного контролю функції нирок. Це обов’язково, якщо у вас була спінальна анестезія (епідуральна).

Досить швидко лікарі просять пацієнтів встати, щоб уникнути флебіту.

Тривалість перебування в лікарні

Це в середньому 15 днів. Це також буде залежати від проведеної операції, вашого загального стану, наявності інших медичних проблем, вашої реакції під час операції та вашого післяопераційного стану. Рішення про те, як довго перебувати в лікарні, залежать від вашого вибору та поради лікаря. Певна післяопераційна допомога може надаватися вдома медсестрою, яка відвідує пацієнта вдома для моніторингу та надання допомоги.

Можливі ускладнення.

Ускладнення найчастіше пов’язані з вашим загальним станом, складним, тривалим і багаторазовим хірургічним втручанням, прогресуючою стадією пухлини, а іноді і неоад’ювантною радіохіміотерапією, особливо якщо вона ускладнена.

Ускладнення переважно легеневі (від 10 до 35% пневмонії та 4% гострих респіраторних дистрес-синдромів), які можуть бути важкими.

Інші ускладнення

  • Анастомотичні свищі (від 5 до 10%),
  • Хілоторакс (від 1 до 2%),
  • Рідко параліч голосових зв’язок після підходу через шийний відділ

Серцеві ускладнення (аритмії) частіші з серцево-судинними захворюваннями в анамнезі.