InfoCancer - ARCAGY-GINECO - Дихальні шляхи - Рак легенів - Лікування - Хірургія

Контекст.

Хірургічне втручання залишається основним методом лікування захворювання і має три основні цілі:

Проведіть повну резекцію (R0) пухлини
Проводити легеневу та середостінну дисекцію лімфатичних вузлів якомога вичерпніше
Пощадити, наскільки це можливо, легеневу паренхіму.

Анатомічне продовження захворювання є важливим елементом оперативного рішення, яке також спирається на інші елементи, такі як:

Стадія захворювання та його гістологічний тип,
Вік,
Загальний стан, щоб мати можливість добре підтримувати операцію,
Стан вашої дихальної функції,
Стан вашої серцево-судинної системи.

Якщо хвороба є надто поширеною або якщо ви страждаєте серцево-дихальною недостатністю, вас можуть відмовити в операції. Якщо так, то вам запропонують інші варіанти боротьби зі своєю хворобою.

@ Для отримання додаткової інформації перейдіть за посиланням: ХІРУРГІЯ

Приклад впливу хірургічного втручання на дихальну функцію.

Видалення частки (лобектомія) означає приблизно чверть зменшення дихальної здатності

Підходи до пухлини

Хоча існує консенсус щодо типу операції, яка проводиться, тип пухлинного підходу є предметом дискусій серед грудних хірургів, оскільки можливі декілька шляхів пухлини з кожною як за, так і проти.

ШЛЯХИ ПЕРШІ

Постеролатеральна торакотомія

Це все ще техніка переходу, але в наш час вона, як правило, менше використовується.
Хірург отримує доступ до ураженої легені, роблячи розріз між двома ребрами під лопаткою. Розріз шкіри слідує за віссю 5-го міжребер’я і починається з відстані 5 см від остистих відростків хребта, а потім обходить кінчик лопатки і виходить у бічну область. Довжина в середньому становить 25-30 см, але загалом різати ребра не потрібно.

Підпахвова торакотомія

Ця методика в основному застосовується для лікування невеликих пухлин. Цей підхід спочатку є лише бічним на пахвовому рівні. Розріз шкіри починається у переднього краю м’яза широкої спинки і закінчується у заднього краю великої грудної клітини (у жінок спрямований на зовнішню частину інфрамамарної складки). Отвір має розмір від 12 до 15 см, іноді менше, і розміщений на висоті 4-го або 5-го міжребер’я.

Середня передня торакотомія (стернотомія)

Розріз шкіри вертикальний, серединний від вилки грудини, у верхній частині манубрію, до мечоподібного відростка.

Відео-допоміжна торакальна хірургія (CTVA)

Про що це ?

Торакоскопія - це нова ендоскопічна техніка, яка запобігає пошкодженню м’язів. Ця мінімалістична операція проводиться за допомогою відеоторакоскопії.

Час втручання довший у випадку малоінвазивної хірургії.
Його можна використовувати як для діагностики пухлини, так і для лікування.
Це можливо лише тоді, коли пухлина досить мала для резекції за допомогою цієї методики.
Ця перевага полягає в тому, що він здатний зменшити післяопераційні ускладнення, біль, а також тривалість госпіталізації та краще переноситься пацієнтами похилого віку. Це дозволяє побічно оптимізувати ад'ювантні методи лікування
Ефективність за 5 років не відрізняється від ефективності, отриманої традиційними інвазивними методами.

Цей прийом не є стандартним. Він є предметом терапевтичних валідаційних випробувань, які на сьогодні ще не доступні.

ЛОБЕКТОМІЯ

НОВИЙ СТАНДАРТ.

В даний час лобектомія є стандартом для операцій з резекції пухлини «Т1».

Втручання

Ця процедура видаляє всю частку легені, що містить пухлину. Він може бути простим або широким. Це також може бути білобектомія, коли видаляються дві частки.
Мінімально інвазивні методи знаходяться в сильному розвитку і можуть стати стандартом у найближчі роки.

Лобектомія рукава

Це дозволяє збільшити лобектомію бронхіального дерева, щадячи решту легенів. Це складніше у виконанні і стосується лише від 3 до 15% основних резекцій легенів.
Після розкриття грудної клітки торакотомією торакальний хірург виконує лігатури та селективні ділянки гілок легеневих артерій, венозних гілок та крупозного бронха біля кореня території, залишаючи проникність для інших судинно-бронхіальних елементів решти часток.

Лобектомія передбачає дисекцію лімфатичних вузлів

Він майже систематичний гомілковий і середостінний і може бути збільшений до стіни.
Після того, як хірург встановив подвійний дренаж, нижній для рідин і верхній для витоку повітря та повітря, на відміну від пневмектомії, немає замісної рідини або залишкового простору.

Люкси.

Геміторакс залишається постійно зменшеним в обсязі, але пропорційно нормально функціонує. Можливі ускладнення включають:

Ателектаз, що представляє собою зруйновану легеню
Обертання ніжки викликає механічне згинання бронха
Стійкість витоків повітря, рідше на бронхіальному шві, частіше на кортикальній мочці, оскільки тріщини часто неповні. Це може генерувати пневмоторакс і вимагає тривалого дренажу
Стійкість залишкової кишені, що становить ризик суперінфекції

НОВІ ТЕХНІКИ

Відеоасистентна торакоскопічна лобектомія (SVAT) та роботизована лобектомія - нові технології, що в повному розпалі.
В даний час ці процедури пов'язані зі значно нижчим рівнем повторної госпіталізації, ніж при відкритій лобектомії, а також кращими результатами у пацієнтів з раком легенів.

ПНЕВМОНЕКТОМІЯ БІЛЬШЕ РІДКО.

Втручання

Перша успішна пневмектомія була проведена в 1933 р. Ця операція проводиться менше, оскільки в наш час, коли це можливо, торакальні хірурги віддають перевагу більш обмеженим процедурам.
Торакальний хірург виконує односторонню резекцію цілої легені і систематично проводить дисекцію лімфатичних вузлів у голарі та середостінні. Операція описується як "проста", якщо хірург лише повністю видаляє уражену легеню або "збільшує" її, якщо окрім легені, хірург видаляє навколишні тканини, такі як плевра.

Люкси .

В кінці операції порожнина, що містить легеню, порожня і дренується протягом 48 годин одним нижчим дренажем.
Після видалення дренажу плевральна порожнина наповнюється в середньому за три місяці замісною рідиною (коагульована кров + виділення з тім'яної плеври), яка повинна залишатися абсолютно стерильною. Здалеку спостерігається гелеутворення замісної рідини, колонізація фіброцитами та стабільна і постійна ретракція старої порожнини, що сприяє компенсаційному розширенню решти контралатеральної легені.

Інші техніки висічення

СЕГМЕНТЕКТОМІЯ

Торакальний хірург видаляє один або більше з десяти сегментів кожної частки, отже, обсяг менше однієї частки, і не існує анатомічної межі, як для тріщин.

Це альтернатива лобектомії для хірургічного лікування пухлин розміром менше 2 см, за відсутності метастазування в лімфатичні вузли та у певних сприятливих анатомічних ситуаціях, а також для синхронних або метахронних мультифокальних пухлин.

Дренаж і моніторинг при цій операції такі ж, як і при лобектомії. Ви повинні знати, що, хоча і менш важливі, номери люкс іноді довші і складніші, ніж для лобектомії.

АТИПИЧНА РЕЗЕКЦІЯ (КЛИНОВА РЕЗЕКЦІЯ)

В принципі, це не радикальне лікування захворювання. Це клиноподібна резекція, в даний час між двома лініями зшивання механічними щипцями трикутної частини периферичної легені.

Ця неанатамічна методика резекції застосовується для біоптатів легенів, лікування невеликих пухлин або легеневих метастазів.

Післяопераційні наслідки досить прості, оскільки скріплення водонепроникне.

МЕДІАСТИНАЛЬНЕ ГАНГЛІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

У всіх випадках видаляються лімфатичні вузли, за винятком дуже маленьких пухлин, щодо яких корисність цієї процедури є предметом дискусій.
Це стосується лімфатичних вузлів попереку легені та середостіння. Хірург виконує:

Відбір проб, який відповідає зразку лімфатичних вузлів, які аналізуються одночасно під мікроскопом (екстемпоральні)
Систематичне прибирання.
Місце техніки сторожового вузла (перший дренажний вузол пухлини) в хірургічній стратегії є предметом досліджень і поки не є затвердженим методом для цього захворювання.

Якості резекції пухлини

Карцинома in situ на розрізі бронхів.
Позитивна цитологія промивання плеври.
Недостатня кількість (> 10) обстежених лімфатичних вузлів.
Інвазія лімфовузлів з розривом капсул.
Інвазія дистальних лімфовузлів (ділянки 2 та 9)

Хірургія до і під час ...

За кілька днів до процедури ви зустрінетеся з торакальним хірургом, щоб обговорити необхідну операцію. Настав час задати конкретні питання щодо операції та потенційних ризиків.
Лікарі можуть надати вам документи, щоб ви могли прочитати їх перед процедурою, щоб у вас було достатньо часу, щоб прочитати їх, не відчуваючи поспіху.
Під час цієї консультації хірург може попросити вас підписати згоду на зразок пухлини та крові для генетичного аналізу. Мета - з’ясувати, чи чутливі ваші клітини до будь-якої цілеспрямованої терапії, яка може бути запропонована вам після операції. Цей зразок також можна зберігати після операції в бібліотеці пухлин (банк пухлин) для подальших досліджень.
Вас також можуть попросити здати кров перед операцією, якщо переливання може здатися необхідним. Запитайте свого хірурга про необхідність переливання.

Ви також познайомитесь з анестезіологом, який приспить вас. Цей лікар розгляне ваші медичні документи та запитає вас, які ліки ви приймаєте, щоб переконатися, що немає можливих втручань в операцію. Наприклад, якщо ви приймаєте ліки, що розріджують кров, такі як аспірин, Plavix ™, Sintron ™, Préviscan ™, Pindione ™ тощо. Вас можуть попросити припинити прийом ліків за тиждень-два до операції.
Тип анестезії, що застосовується, значною мірою залежить від типу операції, що розглядається, та вашої історії хвороби.
Зазвичай пацієнтів просять не їсти і не пити за 8-12 годин до операції.

Зазвичай пропонують загальну анестезію, оскільки це складна операція. Вам дадуть внутрішньовенну інфузію для введення ліків, необхідних для введення та підтримання анестезії під час процедури.
Досить часто для боротьби з болем після операції анестезіолог може запропонувати перед операцією встановити невеликий катетер у спинному стовпі для проведення грудної епідуральної процедури.

Сама операція

Тривалість втручання залежить від типу проведеної операції. Наприклад, видалення частки легені при розтині лімфатичних вузлів займає близько трьох годин.

Передопераційна оцінка

У комплекті з вашим загальним станом, вашою дихальною та серцевою функцією

Частковий тиск кисню; тести дихальної функції (FRT); газ в крові

Обстеження серця

Після операції

НЕЗАБАЖНІ ДІЇ

Кімната для оздоровлення

Після операції вас помістять у кімнату для відновлення. Поки ви не прокинетесь, ваші життєві показники, артеріальний тиск, пульс та дихання перевірятимуться на стабільність.

Відділення інтенсивної терапії

У деяких випадках ви повертаєтесь до своєї кімнати.
Однак досить часто вас переводять у відділення інтенсивної терапії, де ваші життєві функції будуть контролюватися дуже регулярно. Ви повернетесь до своєї початкової кімнати, коли ваша функція дихання стабілізується.
У цьому пристрої пристрій допоможе вам дихати на деякий час, в даний час неінвазивний вентиляційний пристрій (НІВ), що означає, що немає трубки в горлі. За допомогою цієї техніки маска забезпечить вас необхідним киснем. Ця техніка вентиляції дозволить вам дуже швидко прогодуватися і мати можливість спілкуватися.

ТРУБИ.

У грудній клітці

Випот рідини або повітря (пневмоторакс) є звичайним відразу після операції на легенях, і саме з цієї причини хірург розмістить 1 або 2 дренажу (пластикові або гумові трубки) для дренування грудної порожнини:

Два дренажі, якщо вам зробили лобектомію або сегментектомію, які будуть видалені на 4-й або 5-й день після операції, один у плевру, щоб відвести кров і лімфу, що накопичуються в процесі загоєння, і другий для евакуації повітря які потрапили в грудну порожнину під час операції.
Тільки один дренаж, якщо у вас була пневмектомія, яку буде видалено на другий день після операції для вирівнювання тиску в грудній клітці, щоб серце не рухалося занадто швидко на порожній простір, що залишився при видаленні легені.

Інші труби.

Трубка в носі для забезпечення киснем, який допоможе вам дихати, видаляється приблизно на 4-й день
Сечовий катетер на кілька днів для евакуації сечового міхура та забезпечення точного контролю функції нирок. Це обов’язково, якщо у вас була спінальна анестезія (епідуральна).

Для запобігання флебіту та емболії у вас будуть компресійні панчохи, які вам доведеться тримати до виписки.
Ви будете дуже швидко вставати; деякі команди рекомендують це з першого дня, якщо у вас епідуральна система грудної клітини, і ваш загальний стан дозволяє це.

Дихальну фізіотерапію починають, як тільки ви прокидаєтесь.

Щоб запобігти флебіту, лікарі дадуть вам ліки для розрідження крові та попросять як можна швидше встати після процедури. Крім того, рекомендується носити антитромбозні панчохи (також їх називають компресійними) протягом дня.

Перебування в лікарні

Середнє перебування в лікарні становить 10 днів при лобектомії та 15 днів при пневмектомії. Однак це буде залежати від проведеної операції, вашого загального стану, наявності інших медичних проблем, вашої реакції під час операції та вашого післяопераційного стану. Критеріями, які потрібно виконати, щоб мати змогу виїхати, є відсутність тривалої температури (апірексія), стабілізований стан серцево-дихальної системи, чистий рубець та відсутність запального синдрому.
До цього можна додати перебування в оздоровчому домі, щоб допомогти вам краще одужати, особливо якщо ви один або якщо ви не можете отримати допомогу.

НА ВИПАДОК ПНЕВМОНЕКТОМІЇ

Ця операція залишає на місці велику порожнину - кишку пневмонектомії.
Стінки цієї порожнини (зазвичай парієтальної плеври) складають велику поверхню геморагічного, а потім серофібринозного соку. Це просочування дозволяє поступово заповнювати відсік, що відображається на рентгені грудної клітки конкретним зображенням, яке називається "гідроаеричний рівень". Це зображення являє собою поступове заповнення порожнини. Протягом змінного періоду, від 15 днів до декількох місяців, порожнина повністю заповнена.
Залишкові випоти після видалення дренажів супроводжуються рентгенографією грудної клітки. Вони частіші після сегментектомії, ніж після лобектомії. У більшості випадків вони регресують спонтанно.
Щоб допомогти цьому процесу, вам буде призначена респіраторна фізіотерапія, яка відіграє важливу роль у пришвидшенні цього сприятливого розвитку.