Інтоксикація парацетамолом

парацетамол, ацетамінофен або, за його хімічною назвою, N-ацетил-р-амінофенол є добре відомим та широко застосовуваним безрецептурним препаратом із дією знеболюючий (зменшує біль) і жарознижуючий (температура знижується). Це знеболюючий засіб середнього класу. Зазвичай його використовують при головних болях та інших незначних болях. Це також основний інгредієнт ліків від застуди або грипу. (1, 2)

після прийому

парацетамол Донедавна воно вважалося найбезпечнішим ліком для зменшення болю та температури. На відміну від ібупрофену або аспірину, які добре відомі своїми побічними ефектами, парацетамол може здатися хорошим та безпечним рішенням. Однак нові висновки показують, що він бере участь у численних інцидентах із серйозними наслідками через недбалих пацієнтів. Вони приймають таблетки «кулаками», коли симптоми не зникають, а також заохочується тим, що він не має рецепта, ціна надзвичайно доступна, біль не довго з’являється в будь-якому віці, а пацієнти зазвичай не відчувають побічних ефектів. ефекти. Всі ці фактори призводять до вищого рейтингу препарату в списку найбільш купуваних продуктів в румунських аптеках (3)

У яких формах ми знаходимо парацетамол на ринку?

  • таблетки
  • таблетки
  • супозиторій
  • рідкі або приготовані суспензії

Побічні ефекти

Парацетамол - це препарат, який добре працює, і вважається споживачами надзвичайно безпечним. Однак листівка попереджає нас про багато побічних ефектів: нудоту, блювоту, запаморочення, алергічні реакції, анорексію тощо. Передозування парацетамолу значно збільшує ризик їх виникнення.

Парацетамол, як правило, метаболізується печінкою без проблем, але у великих дозах це відбувається гепатотоксичний (токсичний для печінки). Його побічні ефекти примножуються в поєднанні з алкоголем, при хронічному алкоголізмі або у пацієнтів із порушеннями функції печінки. Щоденне використання вище рекомендованої дози інструкції може призвести до пошкодження нирок або печінки. (4) Тривале використання парацетамолу може призвести до підвищений ризик розвитку гематологічних злоякісних пухлин. (5)

FDA (Управління з контролю за продуктами та ліками) цього року випустила нове попередження щодо парацетамолу. Він попереджає, що препарат може спричинити, у рідкісних випадках, шкірні реакції, потенційно смертельним. FDA вимагає від виробників розміщувати попередження на інструкції з експлуатації. Підтримка цього заходу здійснюється через ризик надзвичайно серйозних шкірних реакцій, таких як Синдром Стівенса-Джонсона або токсичний епідермальний некроліз. (6)

Як багато означає?

Необхідно дотримуватися умов використання в інструкції з експлуатації, залежно від кількості парацетамолу в ліках, які ви використовуєте. Доза, яка його не можна подолати є з 4 г парацетамолу на добу. Якщо воно досягає 7 г і більше, пацієнт зазнає надзвичайно серйозних уражень печінки, які навіть можуть призвести до смерті. (7)

Патофізіологія інтоксикації парацетамолом

Парацетамол забезпечує швидке полегшення симптомів, як рекламується. Швидко всмоктується шлунково-кишковим трактом, а концентрація в крові досягає свого піку протягом години після перорального прийому. Доведена з часом ефективність зробила цю сполуку широко використовуваною пацієнтами. (8)

Як і багато інших таблеток, парацетамол в основному метаболізується печінкою. Тут він перетворюється в нетоксичні продукти за допомогою 3 метаболічних шляхів, і, в свою чергу, отримані продукти виводяться із сечею з організму. Трипептид бере участь у метаболізмі парацетамолу - глутатіону, який також називають "білком життя". глутатіон є антиоксидантом, що виробляється клітинами, особливо зберігаючись у печінці, відіграючи важливу роль у підтримці здоров’я організму. (9)

Метаболізм парацетамолу у разі передозування виконує складну послідовність кроків:

  • утворення N-ацетил-β-бензохіноніміну, проміжного метаболіту парацетамолу, токсичного для організму. У звичайних кількостях він ефективно детоксикується глутатіоном, з яким він зв’язується і утворює сполуку. Однак при передозуванні парацетамолом токсичний метаболіт вичерпує дійсний глутатіон і ковалентно зв'язується з білками, стаючи надзвичайно токсичним для клітин печінки. Крім того, у пацієнтів з меншою кількістю глутатіону, таких як ті, хто страждає від недоїдання/голодування, ризик нанесення екстремальних травм у разі передозування збільшується в геометричній прогресії;
  • втрата вільного глутатіону із збільшенням утворення активних форм кисню та азоту в гепатоцитах піддаються некротичним змінам;
  • збільшення окисного стресу, пов'язане зі зміною нормальної концентрації кальцію та ініціюванням реакцій у клітинах, викликає проходження елементів через мембрану мітохондрій (важливих органів у клітинному диханні);
  • мітохондрії втрачають здатність синтезувати АТФ (енергію);
  • втрата АТФ призводить до некрозу печінки.

Отже, токсичність парацетамолу пов'язана з виробництвом проміжного реагенту N-ацетил-р-бензохінонімін (NAPQI). Коли його виробництво перевищує його здатність до детоксикації, як при передозуванні, надлишок NAPQI приєднується до клітинних компонентів і може спричинити загибель гепатоцитів (клітин печінки). (10)

Ознаки та симптоми

Інтоксикація парацетамолом виявиться клінічно лише через певний проміжок часу, у чотири фази:

Фаза 1 (0-24 години після прийому)

Пацієнти можуть протікати безсимптомно або повідомляти про анорексію, блідість, пітливість, нудоту або блювоту, нездужання, втому.

Фаза 2 (18-72 години після прийому)

Як правило, у пацієнтів виникає біль у правому підребер’ї, анорексія, нудота та блювота, тахікардія та гіпотонія. Деякі пацієнти можуть повідомляти про низький обсяг сечі (олігурія).
Пошкодження печінки можна помітити через 48-72 години після прийому. (11)

Фаза 3 або печінкова фаза (72-96 годин після прийому)

У пацієнтів може бути постійна нудота і блювота, болі в животі.
Некроз і дисфункція печінки пов'язані з жовтяницею, коагулопатією, гіпоглікемією та печінковою енцефалопатією.
У деяких критично хворих розвивається гостра ниркова недостатність.
Смерть може настати через недостатність декількох органів.

Фаза 4 (4 дні - 3 тижні після прийому)

Пацієнти, які пережили фазу 3, мають повне зникнення симптомів та повне зникнення органної недостатності. Клінічне відновлення може зайняти до 21 дня; однак повне відновлення печінки займає кілька місяців. (12)

Діагностика отруєння парацетамолом

Для постановки правильного діагнозу лікар повинен ретельно оглянути пацієнта та з’ясувати контекст, в якому сталася передозування парацетамолу:

Гостра або хронічна

Гострий прийом парацетамолу відноситься до кількості прийомів протягом 8 годин. Хронічна токсичність парацетамолу включає будь-яку схему повторного прийому всередину дози, рекомендованої в інструкції з експлуатації, протягом періоду більше 24 годин, в результаті чого доза становить більше 4 г на добу.

Вік пацієнта

Лікар найчастіше може співвіднести цей фактор з прийомом парацетамолу. Дітей віком до 6 років виявляють під час або незабаром після прийому. Хворі старшого віку більш схильні до отруєння парацетамолом після спроби заподіяти собі шкоду. Більшість смертей відбувається через передозування дорослими. На відміну від цього, смерть дітей, які проковтнули велику кількість парацетамолу, в основному зумовлена ​​тривалим вживанням цих таблеток. Батьки, як правило, зловживають дією парацетамолу на дітей у багатьох ситуаціях: застуда, грип, лихоманка, біль, вважаючи його безпечним для здоров’я дитини. Дуже рідко коли дитина проковтнула передозування парацетамолу, оскільки за нею не спостерігали.

передозування

Для пацієнтів старше 6 років звернення до відділення екстреної медичної допомоги гарантоване тим, хто вживає більше 10 г або 200 мг/кг/добу, або протягом декількох днів 6 г або 150 мг/кг/добу. У пацієнтів віком до 6 років 200 мг/кг між 8-24 годинами або 100 мг/кг/день протягом 3 днів і більше.

Діагностика отруєння парацетамолом ґрунтується на одержанні в анамнезі ацетамінофену та вимірюванні концентрації парацетамолу в сироватці крові. Концентрація в сироватці крові вище 300 мкг/мл через 4 години після прийому або 50 мкг/мл через 12 годин показує вищий ризик некрозу печінки (11, 12)

Інші рекомендовані тести:

  • Тести, пов'язані з функцією печінки: АЛТ (аланінамінотрансфераза), АСТ (аспартатамінотрансфераза), загальний та фракціонований білірубін, лужна фосфатаза
  • Протромбіновий час
  • Глюкоза
  • ЕКГ
  • Дослідження функції нирок (електроліти, креатинін)
  • Ліпаза та амілаза (у пацієнтів з болями в животі)
  • Хоріонічний гонадотропін людини (для фертильних жінок)

Диференціальний діагноз:

Якщо лікар підозрює інтоксикацію парацетамолом, він повинен розглянути інші можливі етіології зі схожими проявами:

  • Алкогольний гепатит
  • Гепатит, викликаний наркотиками або токсинами
  • Печінково-жовчні захворювання
  • Гепаторенальний синдром
  • Вроджені помилки метаболізму, включаючи дефіцит альфа1-антитрипсину (AÂT) або аномалії окислення жирних кислот
  • Ішемічний гепатит
  • Синдром Рейє
  • Вірусний гепатит, спричинений вірусом Епштейна-Барра або вітрянкою
  • Блювота неясної етіології (12)

Лікування отруєння парацетамолом

- ацетилцистеїн
У статті про важливість глутатіону в гепатотоксичності, викликаній парацетамолом у мишей, було встановлено, що введення цистеїну запобігає токсичності. Ця знахідка призвела до розвитку ацетилцистеїну як переважного антидоту при передозуванні парацетамолу.
- Активоване вугілля
Зменшує всмоктування парацетамолу (особливо рекомендується тим, хто знаходиться далеко від лікарні чи іншої медичної установи).
- Тагамет
Пригнічує метаболізм парацетамолу.
- Хірургічна оцінка якщо печінка сильно постраждала від передозування парацетамолу. (10, 12)

Прогноз:

Якщо лікування розпочато до 8 годин після прийому передозування, існує висока ймовірність одужання. Однак без оперативного лікування величезна доза парацетамолу може призвести до печінкової недостатності та смерті протягом декількох днів. (13)

Алгоритм управління гострою інтоксикацією парацетамолом:

- Це було з метою поранення, самогубства або підозри на вбивство? ТАК → Зверніться до лікарні якомога швидше
НЕ ↓
- У пацієнта спостерігаються ознаки печінкової недостатності (багаторазове блювота, біль у верхній частині живота, психічні зміни тощо)? ТАК → Зверніться до лікарні якомога швидше
НЕ ↓
- З моменту прийому пройшло більше 36 годин? ТАК → Токсичність незвична в цей час після прийому.
НЕ ↓
- Чи пацієнт проковтнув потенційно токсичну дозу парацетамолу? (> 200 мг/кг для пацієнтів 10 г/200 мг/кг, для пацієнтів> 6 років)? ТАК → Зверніться до лікарні якомога швидше, щоб визначити концентрацію парацетамолу в сироватці крові через 4 години після прийому.
НЕ ↓
- Лікування та інші рекомендації не потрібні.

Алгоритм лікування хронічного парацетамолу:

- Це було з метою поранення, самогубства чи підозри на вбивство? ТАК → Зверніться до лікарні якомога швидше
НЕ ↓
- Пацієнт проковтнув потенційно токсичну кількість парацетамолу? ТАК → Зверніться до лікарні якомога швидше
Пацієнти