Інтрамедулярний остеосинтез нігтів - показання, техніка, розумний прогрес () SpringerLink
Остеосинтез фіксації нігтів: показання, техніка, практичний прогрес
Резюме
Анотація
Ідея лікування переломів вивиху плечової кістки антероградним нігтем не нова [11]. Однак нещодавно це викликало зростаючий інтерес - і не тільки в нашій клініці - і досвід практичного клінічного впровадження [1, 2, 5, 10]. Більше 10 років тому ми набули досвіду роботи із цвяхом Зейделя в клініці травматологічної хірургії в Нюрнберзі і розробили значні застереження щодо шайби та її впливу на субакроміальний простір. Інший слід розвитку нашої компанії сягає пропозицій Д. Коула [3], Орландо, США, який на симпозіумі майстер-класу 1998 року в Манчестері розробив свою концепцію антеградної фіксації Neer III і, обмеженою мірою, також вивихнув Neer IV - та переломи Neer V з прямим плечовим нігтем (AIM-Nail ®, DePuy), який він відкрив. Ми бачимо найважливіший внесок його пропозиції
в кутовій стійкості самого черепного стопорного гвинта для фіксації головки плечової кістки та
у точці входу для прямого цвяха на черепній верхівці калоти.
Останній створює кісткове кільце, за допомогою якого черепна частина нігтя бере участь у фіксації головки плечової кістки. Тут його концепція фіксації суттєво відрізняється від концепції із вигнутим цвяхом, для якого рекомендується точка входу на межі між більшою бульбоподібністю та головкою плечової кістки. Ми слідували пропозиціям Коула [3] і досягли позитивних результатів. Однак протягом приблизно 3-річного досвіду роботи з цвяхом AIM на цьому імплантаті викривилися деякі критичні моменти. Вони, в свою чергу, представляють концептуальну основу для розвитку системи Тагон-РН-Нагель [12].
Основна концепція антеградної інтрамедулярної фіксації переломів головки плечової кістки
Прямий цвях як центральний носій сили, який вносить свій внесок у фіксацію головки, закріплюючи головний ковпачок у верхньому кінці цвяха в області вхідного отвору
Про переломи із зламаним уламком черепа не може бути й мови.
Короткий стандартний цвях (150 мм) для чистого перелому голови
Короткий цвях забезпечує просте, кероване ціллю дистальне замикання в області валу плечової кістки. Звичайно, ця фіксуюча точка знаходиться на черепному кінці плечової кістки і запобігає тому, що розглядається як потенційно обструктивне для загоєння підкапітального перелому: похитування цвяха у сагайдаку верхнього ствола. Таким чином, зона перелому підкапіталу трансфіксована. Отже, перехід від дистального замикання довгого цвяха до відносно проксимального замикання короткого цвяха дає нам операційну та біомеханічну перевагу.
Великі стандартні фіксуючі головки гвинтів можуть спричинити субакроміальний удар під час викрадення/піднесення та додаткове подразнення під час обертання плечової кістки. Отже, гвинти, які фіксують головку плечової кістки (фіксуючі гвинти), мають новий тип конструкції головки гвинта, який більше не пропонує жодних причин для розвитку синдрому удару через велику зенковку головки гвинта.
Кутова та ковзна стійкість фіксуючих гвинтів досягається завдяки тому, що отвори для цвяхів мають відповідну різьбу. Це гарантує, що до 4 фіксуючих гвинтів мають однакову участь у кутово стійкій фіксації головки плечової кістки, а не лише черепного гвинта, як у випадку з цвяхом AIM. Гвинти мають невеликий кутовий зазор, який залишається приблизно 1,5 °.
Розміщення фіксуючих гвинтів є “анатомічно правильним”. Це означає що
борозна біципіт не впливає, якщо гвинти правильно встановлені та
гвинти потрапляють в головку плечової кістки в основному без судин 3 основні частини бульбовидності:
в зоні краніолатеральної інсерції сухожилля надосткової кістки,
в дорзолатеральній зоні вставки для сухожиллів підшкірного мозку та teres minor та
в меншій горбку - місце вставки підлопаткового м’яза.
Попереднє анатомічне дослідження показало, що згадані точки вставки розподілені в різних положеннях висоти. Тому для цих точок входу може бути призначений регулярний розподіл нігтьових отворів від черепної до каудальної. Однак це також призводить до необхідності лівого і правого варіанту нігтя.
Довга версія доповнює систему за наступними показаннями:
Комбіновані переломи (головка плечової кістки та стовбур),
патологічні переломи плечової кістки (паліативна фіксація).
Фіксуючі гвинти можна застосовувати двома різними способами для фіксації зміщених горбків:
Вони безпосередньо фіксують відповідний по суті консистенційний фрагмент горбка.
Вони опосередковано фіксують суперечливий «розсипаний» остеопоротичний фрагмент горбка, створюючи стійку зупинку для натяжного шва через пов'язаний з ним обертовий ділянку.
Це знешкодження сил розтягування дає горбку можливість реінтегруватися в кісткову тканину. Ми називаємо цю техніку методом "перетягування мотузки", що базується на вільному кріпленні корабля до стіни набережної (рис. 1).
Ситуація "роси над тумбою" у порту, прототип методу "роси над тушкою" шва натяжної стрічки навколо головки фіксуючого гвинта
Пацієнт і створення проспективного дослідження
З лютого 2000 р. По січень 2003 р. Цю систему нігтів 197 разів застосовували в нашій клініці, і лише для значно зміщених переломів. Для того, щоб ця заявка могла проходити під найкращим можливим контролем і, таким чином, отримати критичну оцінку цінності цієї процедури, було проведено повне клінічне спостереження всіх пацієнтів через 3, 6 і, нарешті, через 12 місяців. Постійний бал [4] оперованої та неоперованої протилежної сторони (максимум 100 балів), а також коефіцієнт обох (відсоток функціонального відновлення функції плеча, максимум 100%) визначали на кожному наступному обстеженні.
Як і очікувалося з урахуванням вікової структури нашої популяції пацієнтів, частина пацієнтів померла до подальших обстежень (= 9). У деяких пацієнтів (= 11) від процедури відмовились або інтраопераційно, або на початку післяопераційного періоду на користь заміни геміпротезу, колись через глибоку післяопераційну інфекцію. Велика кількість пацієнтів або навмисно уникала зусиль повторного відвідування клініки, або залишалася недоступною для нас, оскільки вони змінили місце проживання (= 63). Станом на січень 2003 року 21 пацієнт ще не досяг першого 3-місячного спостереження. Відповідно до цього, до подальшого дослідження могли бути включені 93 пацієнти (47,2%). З цих 93 пацієнтів 73 були жінками, а 21 - чоловіками. Середній вік усіх пацієнтів становив 68,1 року, жінок - 71,2 року, чоловіків - 58,8 років. 77% переломів показали вищий ступінь фрагментації головки плечової кістки (табл. 1). Ми також підрахували комбіновані переломи головки плечової кістки та стовбура (= 8).
Результати
93 пацієнти пройшли 3-місячне подальше обстеження, що призвело до середнього постійного балу 58,7 бала (стандартне відхилення ± 16,9). 75 пацієнтів пройшли 6-місячне подальше обстеження із середнім постійним балом 70,7 бала (стандартне відхилення ± 16,2). Через 12 місяців середній постійний показник становив 79,5 балів у 55 пацієнтів (стандартне відхилення ± 17,0).
Оскільки сила та рухливість плеча фізіологічно зменшуються із збільшенням віку, має сенс пов’язати досягнутий показник постійного балу CSOS з результатом неоперованого протилежного боку CSGS. Фактор CSOS/CSGS = X/100 дає відсоткове значення як міру функціонального відновлення оперованого плеча. У середньому це значення становило 68,6% через 3 місяці, 78,8% через 6 місяців та 87% через 12 місяців.
Вторинний колапс конструкції фіксації стався у 2 пацієнтів (2,2%). Після цього відбулася вторинна геміпротетична заміна голівки плечової кістки. У 4 хворих спостерігався вторинний відшарування частин більшої горбистості, який не вдалося виправити у 3 випадках (3,2%) і призвів до постійної недостатності обертальної манжети. В 1 випадку сталася поверхнева свищева інфекція, яка була виправлена висіченням. У 1 випадку відсутність фізичних вправ з боку пацієнта призводила до рубцевого містка, що обмежує рух між вхідним отвором та манжетою ротатора. Це було порушено під час ревізійної артроскопії.
У 20 пацієнтів (21,5%) виступаючі гвинти або цвяхи викликали хворобливе роздратування та стійкі обмеження руху, що вимагало видалення окремих гвинтів у 8 пацієнтів та повного видалення імплантатів у 12 пацієнтів. Артроскопія, яка завжди передувала видаленню металу, показала серйозне руйнування гленоїдального хряща, схоже на борозни, в результаті прямої дії виступаючих кінчиків гвинтів. Пошкодження хряща супроводжувалося запальними змінами в синовії. Артроскопічний артроліз та часткова синовектомія за допомогою випаровування, проведена разом із видаленням металу, призвела в 5 випадках до часткового некрозу головки плечової кістки, який в 1 випадку мав рентгенологічно значущий ступінь.
Після видалення металу біль завжди стихав, а функції покращувались, хоча і на нижчому рівні. В середньому подразнення, спричинене випинанням імплантату, призвело до зменшення функціонального відновлення на 33% порівняно із середнім значенням, досягнутим у 93,5% у випадках без випинання імплантанта (рис. 2). Останнє було у 2/3 з 55 пацієнтів з 1-річним спостереженням.
Середнє функціональне відновлення оперованої сторони порівняно з неоперованою стороною у відсотках, диференційоване між пацієнтами з випинанням імплантанта та без нього
обговорення
Фіксація переломів головки плечової кістки за допомогою нігтьової системи Targon-PH, безумовно, відкрила нові приємні можливості, особливо для старих пацієнтів з високим ступенем остеопорозу. Численні вивихи 4-сегментних переломів головки плечової кістки лікували стабільно, мобілізували рано і досягли майже повної функціональної реставрації (рис. 3, рис. 4). Позитивні аспекти також виражаються в деяких публікаціях іншими користувачами [6, 9]. Зараз потрібно вказати на можливі ускладнення цієї системи, щоб не дати сліпому ентузіазму.
Документація про хід (a - f) 3-сегментний перелом Neer IV (уражений вальгусом) з вивихнутим фрагментом більшої бульбоподібності (a) у 77-річного пацієнта з остеопорозом: після розкриття субакроміальної бурси оголений фрагмент черепа (), Фіксація черепної частини більшої горбистості додатковим відстаючим гвинтом і натяжним шовним швом (c), наростаючий біль під час програми післяопераційних вправ, вторинний вивих черепа верхньої частини більшої бульбозності на рентгенівському контрольному зображенні (d), Ревізія та рефіксація сухожилля надосткової кістки методом "роси-над-тумбою" (e), Заживлення при 12-місячному контрольному обстеженні (f), Функціональний статус через 1 рік із постійним балом 96 балів (г - л)
Перелом 4-сегментного сегмента Neer IV/V праворуч (a - d) 77-річний пацієнт зі значним остеопорозом (a), КТ: краніальний вивих розділеного великого горбка і медіальний вивих меншої горбистості (), Фіксація цвяхом Targon-PH, додатково 2 додаткові гвинти в області голови (c), Зцілення через 12 місяців (d), Функціональний статус через 1 рік із постійним балом 83 бали, але відновлення 98% порівняно з іншими сторонами (яйце)
Роздратування, спричинене виступаючими імплантатами (цвяхами або гвинтами), мабуть, було найвизначнішим специфічним ризиком ускладнень у нашій серії, як воно використовувалося тут. Цей ризик не обов'язково пов'язаний з імплантатом, оскільки інші користувачі нігтьової системи не повідомляли про пошкодження гленоїда гвинтами настільки, наскільки ми спостерігали [6, 9]. Швидше за все, це ускладнення є результатом в основному місцевого початкового хірургічного режиму, який передбачав забивання фіксуючого гвинта аж до хряща, щоб отримати вигоду від твердості субхондральної кори. Медіальну кору завжди свердлили, щоб пропускати затуплений кінчик гвинта. Товщина хрящового покриву, яка насправді становить лише близько 1,5 мм [7], була, безперечно, завищена. Інші користувачі цвяха Targon PH цього не практикували.
Тим часом ми виправили хірургічний режим з цього приводу, уникаємо свердління медіальної кори в принципі і розмірюємо фіксуючий гвинт настільки коротким, що його кінчик наближається до кори максимум на 1-2 мм. Наскільки ми можемо впоратися з цим ускладненням, ще належить з’ясувати. При середньому 63% функціонального відновлення у випадках з цим ускладненням результат залишається вищим за рівень, який можна очікувати при первинній заміні головки плечової кістки [8].
На наш погляд, антеградний підхід з розкриттям субакроміальної бурси та розщепленням сухожилка надостного м’яза по ходу волокон (лише при переломах Neer III, переломах Neer IV, уражених вальгусом, та переломах 3-сегментного Neer V), на наш погляд, не створює проблем, до тих пір, поки процедура є атравматичною, і ці дві структури в кінці операції знову ретельно закриваються дрібними швами. Вивихи 4-сегментних переломів Neer IV/V мають розірвану обертальну манжету. Ця шкода в будь-якому випадку вимагає антеградного підходу.
Не менш важливим є ранній початок активних вправ з самодопомогою, які є невід’ємною частиною цього методу лікування [12]. Якщо ці вправи не вдаються, звичайно існує ризик рубцевого зв’язку між раною обертальної манжети та вхідним отвором, а також рубцевої адгезії субакроміального простору, як це відбувається у пацієнта.
Для того, щоб реалізувати концепцію фіксації зруйнованих горбків методом «роси-над-тумбою», потрібна була невелика модифікація оригінальної конструкції головки фіксуючого гвинта. Метою зміни було запобігти ковзанню натяжної нитки шнура по головці гвинта під час викрадення/піднесення та обертання. Ці змінені фіксуючі гвинти незабаром стануть загальнодоступними. Оскільки шовний натяжний пояс піддається активним силам розтягування під час активних вправ, протидія цього шва над головкою фіксуючого гвинта у зафіксованому цвяху, безумовно, є більш стійкою конструкцією, ніж протидія в самій остеопоротичній кістці. шов натяжного ременя може бути дуже коротким завдяки анатомічно правильному розташуванню гвинтів, тим самим у значній мірі уникаючи «ефекту склоочисника» під час фази післяопераційних вправ.
Висока частка чудових результатів (66% пацієнтів) з майже повним відновленням функції (93% протилежної сторони) є свідченням терапевтичного прогресу в переважно гериатричній популяції пацієнтів, яку можна припустити збільшити за рахунок вдосконалення хірургічної техніки.
література
Adedapo AO, Ikpeme JO (2001) Результати внутрішньої фіксації три- та чотирьох частин проксимальних переломів плечової кістки за допомогою нігтя Polarus. Травма 32: 115-121
Blum J, Hessmann MH, Rommens PM (2003) Лікування проксимальних метафізарних переломів плечової кістки із заблокованим цвяхом та спіральним лезом - ранній досвід нової системи імплантації. Поточний Traumatol 33: 7-13
Cole D (1998) Плечовий цвях, сесія 3.3. Симпозіум майстер-класу «Ортопедична травма», Манчестер, Великобританія
Constant CR, Murley AHG (1987) Клінічний метод функціональної оцінки плеча. Клін Ортоп 214: 160-164
Cuny C, Pfeffer F, Irrazi M, Chammas M et al. (2002) Un nouveau clou verrouillé pour les fractures proximales de l’humérus. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 88: 62-67
Eisele R, Kinzl L (2002) Прибивання цвяхів на суглобові та позасуглобові переломи головки плечової кістки. Остеотравматична допомога 10: 1-4
Hodler J, Loredo RA, Longo C, Trudell D, Yu JS, Resnick D (1995) Оцінка товщини суглобового хряща головки плечової кістки: MR-анатомічна кореляція у трупів. Am J Radiol 165: 615-6120
Jerosch J, Heisel J (2002) ендопротезування плеча. Штайнкопфф, Дармштадт
Linhart W, Großterlinden L, Hassunizadeh B, Janssen A, Sommerfeldt DW, Rueger JM (2002) Новий підхід до оперативного лікування проксимальних переломів плечової кістки: інтрамедулярний цвях із фіксуючими кутовими гвинтами. Osteo Trauma Care 10: 80-82
Rajasekhar C, Ray PS, Bhamra MS (2001) Фіксація переломів проксимальних відділів плечової кістки за допомогою нігтя Polarus. J Плечовий ліктьовий сург 10: 7-10
Seidel H (1989) Плечовий фіксуючий цвях: попередній звіт. Ортопедія 12: 219-226
Stedtfeld HW, Attmanspacher W, Thaler K, Frosch B (2003) Фіксація переломів головки плечової кістки антероградним інтрамедулярним цвяхом. Зентрабл Чир 128: 6-11