Ішемічний інсульт та перехідна ішемічна атака (ТІА); Серцево-судинний посібник

Пацієнтів необхідно клінічно оцінювати на місці та без втрати часу з використанням відповідних балів та обстежувати на гостре втручання. Найвідоміша - Школа госпітального інсульту в Цинциннаті (CPSS), яку можна розповсюджувати та давати вказівки в кампаніях з підвищення обізнаності. Шкала інсульту у Лос-Анджелесі (LAPSS) більше пристосована до служби екстреної медичної допомоги [1] .

ШВИДКО - обличчя, рука, мова (аномалії) та телефон

CPSS (Школа госпітального інсульту в Цинциннаті)

Так	Ні
1. Параліч обличчя (Ф.туз)	☐	☐
2. Одностороння слабкість руки (А.rm)	☐	☐
3. Ненормальна мова (С.персик)	☐	☐
4. Телефонне повідомлення аварійної служби (Ттелефон)

Інші критерії, що роблять інсульт більш імовірним

Вік> 45 років
Порушень судом не спостерігалося в анамнезі
Поява неврологічних симптомів за останні 24 години. Точний початок симптомів (свідки?)
Пацієнт функціонально, фізично та психічно незалежний до події
Глюкоза в крові від 3,3 до 22 ммоль/л

Я падаю Критерії CPSS виконані існує велика ймовірність наявності ішемії в передній частині потоку півкулі. Якщо основний критерій позитивний, цей тест "Обличчя/Рука/Мовлення" має чутливість приблизно 90% для виявлення ішемії в області медіального потоку. Чутливість для розпізнавання ішемії в області заднього струму гірша. в стовбурі мозку (наприклад, базилярний тромбоз).

Після первинної оцінки

Якщо підозрюється інсульт, встановіть низький поріг, зателефонуйте до цільової лікарні, яка має контракт на гостре лікування, як частина мережі інсульту (КССГ 071449 11 11, черговий невролог запитує внутрішній номер 9420) та зареєструватися як надзвичайна ситуація з інсультом. Запитуйте транспорт пацієнта за номером екстреної медичної допомоги 144 або REGA 1414.

Граничні заходи

Забезпечення життєво важливих функцій
Введення глюкози при гіпоглікемії
Якщо можливо, створіть великий кубітальний венозний доступ (білий, сірий або оранжевий)

Помилка

Відсутність прийому аспірину або гепарину (ішемічний та геморагічний інфаркт спочатку неможливо клінічно диференціювати)
Зазвичай не антигіпертензивне лікування

Примітка

Інсульти можуть траплятися і в літньому віці

Не проводьте попередніх розслідувань в установах, які не мають гострого режиму лікування.

Якщо можливо, надішліть супроводжуючу особу з родини для зовнішнього анамнезу та прийняття будь-яких необхідних рішень або, принаймні, запишіть номер телефону для запитів.

Якщо можливо, визначте час події (або останній час без симптомів).

Критерії показань для внутрішньовенного тромболізу або ендоваскулярної реваскуляризації

Клінічна діагностика ішемічного інсульту
Виключення гострої внутрішньочерепної кровотечі на КТ або МРТ
Інвалідизуючий дефіцит під час обстеження (оцінка NIHSS ≥ 4 бали) та/або афазія та/або геміанопія
Інтервал між початком симптомів та терапією 0–4,5 години для внутрішньовенного введення та 0–8 годин для ендоваскулярного лікування
При появі симптомів
У разі сузір'я пробудження або незрозумілого часу початку без ознак проксимальної оклюзії судин, але з наявною півтінню (МРТ/КТ) внутрішньовенний тромболіз

Протипоказання для внутрішньовенного або внутрішньоартеріального тромболізу [2] або ендоваскулярної реваскуляризації [3] численні і є частиною екстреного скринінгу в Центрі інсульту або. в блоці обведення.

Бали, на які слід звернути увагу

Системний тромболізис з rt-PA покращує результат при гострому ішемічному інфаркті мозку.
У разі проксимальних судинних оклюзій ендоваскулярна реваскуляризація у поєднанні із системним тромболізисом (мостовідним шляхом) приносить явну додаткову користь.
Незалежно від того, чи в комбінації, вигода сильно залежить від часу.
Часові рамки:
«Двері до голки»: 30 хв. Або «Двері до проколу паху»: 60 хв.
Прийом аспірину та/або клопідогрелю не протипоказаний тромболізису. Однак, якщо обидві речовини поєднані, слід очікувати збільшення частоти кровотеч після втручання.
Пацієнти, які отримують терапевтичну пероральну антикоагуляцію з антагоністом Vit.-K (INR> 1,7) або прямий пероральний антикоагулянт, можуть лікуватися ендоваскулярною реваскуляризацією у разі гострої оклюзії проксимального судини.
Похилий вік (> 80 років) не є критерієм виключення.
Після тромболізу/ендоваскулярної реваскуляризації: антиагрегантів/антикоагулянтів протягом 24 годин не проводиться, поки не буде проведена церебральна візуалізація, щоб виключити відповідні крововиливи. Винятки за особливих обставин, такі як розсічення сонної артерії, гостре стентування поза- та внутрішньочерепне (індивідуальне рішення)
Пацієнти, у яких тромболізис та ендоваскулярна реваскуляризація неможливі (протипоказання, перевищено часове вікно тощо), повинні отримувати 250 мг аспірину внутрішньовенно (альтернативно 300 мг перорально) та гепарин, спочатку 10000 ОД/добу, після проведення церебральної візуалізації для виключення кровотечі отримувати.
Механічну тромбектомію слід розглядати як єдину гостру терапію у пацієнтів, для яких тромболізис неможливий (протипоказання).
Якщо є ознаки серцевої емболії, внутрішньовенне введення гепарину починають через 24 години після втручання, спочатку з 10 000 ОД/добу. Потім терапевтична антикоагуляція відбувається протягом 3–14 днів, залежно від розміру інфаркту [4].
Часовий інтервал лікування гострого інсульту (механічна тромбектомія/системний тромболізис) можливий до 24 годин після появи симптомів або у випадку інсульту. Проведення сортування повинно відбуватися у кваліфікованій лікарні (відділення інсульту, центр інсульту)
У гострій ситуації можливе значне неврологічне поліпшення з вторинним погіршенням, саме тому показано постійне спостереження принаймні протягом 24 годин.

У гострій або післягострій фазі специфічні неврологічні та загальні внутрішні проблеми можуть призвести до ускладнень, що загрожують життю, або погіршити неврологічний результат через взаємодію з цереброваскулярним резервом. Відповідно, догляд за пацієнтом із гострим інсультом досвідченою терапевтичною групою (відділенням інсульту) пов'язаний з кращим результатом.

Дисфагія після інсульту

Порушення ковтання після інсульту є загальним явищем (до 50%).
Через ризик аспірації та ризик неправильного харчування слід розпочинати систематичний пошук розладів ковтання (скринінг дисфагії) та, за необхідності, терапевтичні заходи.

Масовий ефект через злоякісний набряк мозку [5]

Показання до ранньої (24–48 годин) декомпресії тім'яно-скроневого черепа при злоякісному медіальному інфаркті:

Вік Невдала спроба реканалізації або невдалий тромболізис - ще один аргумент на користь гемікраніектомії

Показання до декомпресії потиличного черепа при інфаркті мозочка, що зазвичай доповнюється зовнішнім шлуночковим дренажем (EVD):

Ознаки прогресивного підвищення тиску в області стовбура мозку
Рентгенологічно видима маса
Передбачувана готовність пацієнта діяти активно
Немає протипоказань до операції

Проблеми, які можуть вплинути на цереброваскулярний резерв

Важкий стеноз внутрішньої сонної артерії
Артеріальна гіпертензія та гіпотонія
Тахіаритмія та брадиаритмія, як правило, в контексті фібриляції передсердь (див. Нижче)

Рідкісні проблеми

Центральне апное та гіпопное при медулярних інфарктах
Синдром обструктивного апное сну, що вимагає лікування

Загальні внутрішні проблеми у гострій та післягострій фазі

Використовуйте жарознижувальну терапію (фізичну, лікарську [парацетамол або метамізол]) при температурі> 37,5 ° C (тимпанічна). Крім того, швидкий фокусний пошук (історія хвороби, взяття посівів крові, рентген грудної клітки з питаннями про аспіраційну пневмонію, стан сечі), щоб цілеспрямована антибіотикотерапія могла бути негайно розпочата у разі бактеріальної інфекції.
Інфузії: переважно NaCl 0,9% у вигляді базової інфузії. Уникайте гіпотонічних інфузійних розчинів, таких як глюкоза 5% (обережно: набряк мозку).
Профілактика тромбоемболії: у разі обмеженої рухливості (і відсутність протипоказань), введення низькомолекулярного гепарину в профілактичних дозах. У разі виникнення протипоказань, періодичне пневматичне здавлення ніг
Цукор у крові: спрямований на ретельний моніторинг (щоденний профіль цукру в крові) та значення натщесерце від 5,5 до 8,5 ммоль/л.
Швидке відновлення ентерального харчування (у разі тромболізису, найраніше наступного дня), у разі дисфагії - використовувати носогастральний зонд. Парентеральне харчування лише у виняткових випадках
Постачання кисню: мета> 94% повинна бути спрямована на насичення киснем.
Артеріальний тиск: Перед початком та протягом перших 24 годин після тромболізу слід уникати значень 20% від початкового значення. В іншому випадку гостра потреба в лікуванні передбачається лише в тому випадку, якщо стійкі значення> 200/110 мм рт.ст.
Нижня межа артеріального тиску залежить від клінічної картини, велике правило -> 120/80 мм рт. Ст. Лікуйте симптоматичну гіпотензію переважно об’ємним введенням (NaCl 0,9% в/в).

Перехідна ішемічна атака зараз вважається неврологічною надзвичайною ситуацією, оскільки ризик перенести важкий інсульт протягом перших 48 годин становить до 12%. Тому серед пацієнтів з ТІА пацієнтів з високим ризиком необхідно швидко визначити. Всі з ABCD 3 - відповідно ABCD 3 -I оцінка від 4 балів і більше. Краща оцінка ABCD 3 -I, яку ми використовуємо, також включає можливе. Докази іпсилатерального стенозу понад 50% (CTA або допплер/дуплексна сонографія) та ураження DWI. Залежно від оцінки ризику рецидиву та латентності після ТІА, сукупності ризиків та доступних на місцях ресурсів, слід приймати рішення про швидке роз’яснення амбулаторного або стаціонарного лікування. Швидка діагностика та лікування можуть запобігти приблизно 80% рецидивів.

Інсульт - дерево терапевтичних рішень

Оцінка ризику на основі оцінок ABCD 3 та ABCD 3 I

Розлад мови без односторонньої слабкості

Фармакотерапія

Антитромботичне лікування

Зазвичай аспірин, 300 мг/день у гострій фазі, через 7 днів, 100 мг/день
У разі ТІА або легкого інсульту (NIHSS ≤ 5) тимчасово (приблизно 2 тижні) подвійне пригнічення агрегації тромбоцитів з аспірином, 100 мг/добу + клопідогрель, 75 мг/добу (плюс початкова навантажувальна доза)
У вибраних випадках з дуже високим ризиком рецидиву інсульту (високий ступінь внутрішньо-/позачерепного стенозу, виразкового нальоту, моніторинг позитивної емболії при доплерівській сонографії під аспірином): аспірин 100 мг/добу + клопідогрель 75 мг/добу (плюс початкова навантажувальна доза) протягом максимум 3 місяців
Екстракраніальна судинна дисекція (3–6 місяців): аспірин 100 мг/добу або пероральна антикоагуляція з Маркумаром [цільовий INR 2–3])
Довготривала подвійна терапія (> 3 місяці) не показана з чисто неврологічної точки зору, оскільки ризик кровотечі перевищує вторинну профілактичну користь.
Якщо терапія не дає результатів, перевірте ефективність інгібітора агрегації тромбоцитів за допомогою багатопластинкового тесту in vitro.

Лікування антикоагулянтами

Показання до пероральної антикоагуляції

Важкий сонний стеноз

У разі важкого симптоматичного стенозу сонної артерії (> 70% [дистальний ступінь стенозу/NASCET]) показано стентування або ендартеректомія.
Перевага інвазивної терапії зростає зі ступенем стенозу. Перевага інвазивної терапії менша, якщо ступінь стенозу становить від 50 до 70%, у жінок і якщо процедура проводиться після 12-го тижня після події індексу.
Період між подією та інвазивною терапією слід заповнювати інгібіторами агрегації тромбоцитів (АСК 100 мг). Якщо стеноз став симптоматичним під дією інгібітора агрегації тромбоцитів, до операції рекомендується поєднання АСК 100 мг/добу з клопідогрелем 75 мг/добу. Потім АСК 100 мг/добу. Крім того, до початку процедури слід вводити високопотужний і високий дозу статину (наприклад, 80 мг аторвастатину). Якщо головним чином розглядається питання стентування, комбінацію АСК 100 мг/добу з клопідогрелем 75 мг/добу слід проводити за 8 днів до процедури, а будь-яку відсутність відповіді слід перевіряти за 1 день до процедури за допомогою багатопластових тестів.
Каротидна ангіопластика із введенням стента має дещо вищий короткочасний ризик, ніж хірургічна терапія, з урахуванням перипроцедурного ризику при лікуванні симптоматичних каротидних стенозів (особливо у пацієнтів> 70 років).
У осіб віком до 70 років перипроцедурний ризик стентування порівняний з ризиком ендартеректомії.
Довгострокові результати (10 років) щодо інсульту порівнянні для обох процедур. Швидкість рестенозу порівнянна.
Каротидна ендартеректомія в даний час є першим вибором терапії для пацієнтів старше 70 років. До 70 років обидві процедури слід класифікувати як еквівалентні. Стентування - це лікування, яке вибирають для пацієнтів з рецидивуючими стенозами після ТЕА, високоякісними стенозами після променевої терапії або важкодоступними стенозами, до яких важко отримати доступ після хірургічного втручання, а також для пацієнтів із високим ризиком.

Стійкий овальний отвір, ПФО

Вторинна профілактика ПФО [11]

Вторинна профілактика (інгібітори агрегації тромбоцитів/статини) зазвичай зберігається незалежно від рішення щодо закриття ПФО
Виняток становлять пацієнти із загальною рекомендацією щодо ОАК (порушення згортання крові, легенева емболія, ТГВ та ін.)
Незалежно від цього, судинні фактори ризику повинні лікуватися відповідно до звичайної стратифікації ризику.

Оцінка RoPE дає можливість оцінити поширеність випадкового та патогенного ПФО у пацієнтів з криптогенним (незрозумілим) інсультом. В основному, показник RoPE ≥ 6 вказує на патогенний ПФО.

Медикаментозне лікування після інтервенційного закриття ПФО на основі катетера

Поєднання АСК 100 мг/добу та клопідогрелю 75 мг/добу протягом 12 тижнів, потім вторинна профілактика відповідно до звичайного діапазону показань

Периінтервенційне лікування у пацієнтів після ішемічного інсульту при пероральній антикоагуляції (OAC)

www.strokeunit.kssg.ch
www.guidelines.ch (Настанови для Східно-Швейцарської мережі інсультів)
www.neurovasc.ch
www.eso-stroke.org
www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-schlaganfall-gesellschaft-dsg.html
www.strokecenter.org/prof/guidelines.htm

PD Dr. Георг Кегі
Лікар. Маркус Дітхельм
Лікар. Джан-Рето Клегер
Лікар. Йохен Вехофф