J. Klepper, B. Leiendecker, E.H. Kossoff КОРОТНИЙ КІРОВИЙ КЕТОГЕННИЙ ДІЄТА

J. Klepper, B. Leiendecker, E.H. КОСОФФОВИЙ КИШЕЧНИЙ КИТОГЕНІЧНИЙ ДІЄТА 1

Зміст Вступ Вступ Основи Передумови (історичний, повернення, поточна ситуація). 8 Церебральна енергія та метаболізм кетонів. 8 механізмів КД. 8 Показання до підготовки та протипоказання. 10 Клінічна та харчова оцінка. 10 Хронологія при ініціюванні KD. 12 Розрахунок кетогенної дієти Співвідношення KD. 12 Розрахунок (приклад). 13 спеціальних продуктів для KD (Європа). 15 добавок. 15 Початок дослідження кетогенної дієти. 17 запис. 18 піст. 18 Початок дієти. 18 рецептів на початку КД. 19 Тренінг для батьків та опікунів. 20 Поширені проблеми при ініціюванні KD. 21 вимірювання кетону. 21 4

Продовження подальшого спостереження за кетогенною дієтою. 23 Скасування KD. 23 побічні ефекти. 24 Особливості Відкриті запитання. 26 КД у немовлят. 27 Поширені запитання. 28 Додаток Бібліографія. 30 веб-сайтів. 33 компанії, які постачають продукцію для KD (Європа). 33 європейські центри, що пропонують компакт-диски. 34 Протокол кетогенної дієти. 40 екстрених ідентифікаційних карток KD (епілепсія, дефект GLUT1). 42 Алфавітний покажчик. 44 Скорочення KD = кетогенна дієта Дефект GLUT1 = дефект транспортера глюкози (GLUT1) 3OHB = 3-гідроксибутират (кетонове тіло) Дефіцит PDH = дефіцит піруватдегідрогенази 5

Учасники семінару: Бахі-Буйсон, Н. Коппола, Г. Фріман, Дж. М. Клеппер, Дж. Коссофф, Е. Х. Нордлі, д-р молодший Ро, Дж. М. Тальябю, А. Веджотті, П. Париж, Франція nadia.bahi-buisson@nck .ap-hop-paris.fr Неаполь, Італія [email protected] Балтімор, США [email protected] Ашаффенбург, Німеччина [email protected] Балтімор, США [email protected] Чикаго, США DNordli @ childrensmemorial.org Фенікс, США [email protected] Павія, Італія [email protected] Павія, Італія [email protected] 7

незрозумілі механізми мають протисудомну дію. Буде обговорено наступне: зміни в енергетичному обміні в мозку; Зміни властивостей клітин, що зменшують дратівливість і гасять епілептичний спалах; Зміни функції нейромедіаторів, синаптичної передачі та нейромодулюючих факторів; Зміни в позаклітинному середовищі мозку, що пригнічують дратівливість і синхронність. Звичайна їжа натщесерце/кетогенна дієта вуглеводи білок жир кров головний мозок лактат глюкоза піруват GLUT1 жир жирні кислоти ацетил-КоА гематоенцефалічний бар'єр кетонегенез оксалоацетат сукцинат цитрат цикл сукциніл-КоА цитрат а-кетоглутарат ацетоацетил-КоА ацетат 3-гідроксибутиретрет МСА 3 1: Церебральний енергетичний обмін 9

Підготовка Показання та протипоказання Показання Фармакорезистентна епілепсія у дітей * Дефект GLUT1 Дефіцит PDH * Визначення: неповний контроль нападів, незважаючи на професійне використання принаймні двох протисудомних препаратів. Поки що немає чітких доказів конкретних форм епілепсії, які особливо добре реагують на кетогенну дієту. Пацієнти молодшого віку краще реагують на дієту, часткова епілепсія, ймовірно, менше. В окремих випадках повідомлялося про позитивні ефекти при синдромі Драве, хворобі BNS, синдромі Ландау-Клеффнера, туберкульозному склерозі та міоклонічно-астатичній епілепсії. Таблиця 1 Протипоказання Дефекти окислення жирних кислот Кетонеогенез/дефекти кетолізу Мітохондріопатії (за винятком дефіциту комплексу 1) Тяжкі захворювання печінки Відсутність співпраці з боку пацієнта/доглядача Дефіцит піруват-карбоксилази Клінічна та харчова оцінка Перед використанням КД необхідно провести детальний анамнез та клінічне обстеження. Зокрема, слід дотримуватися таких пунктів (див. Таблицю 2): 10

Анамнез та діагностика Судоми (тип, частота) Супутні захворювання Ліки, особливо протизапальні препарати Харчові звички Аномальне голодування Загальне педіатричне обстеження Антроморфні вимірювання Неврологічне обстеження (B) = кров (U) = сеча Таблиця 2 Лабораторія Повний аналіз крові (B) Електроліти, креатинін (B) Трансамінази (B) Лактат, аміак (B) Ацилкарнітин (B) Ліпідний профіль (B) Рівень наркотиків (B) Органічні кислоти (U) Кальцій, креатинін (U) Дослідження ЕЕГ сонографія черевної порожнини Постійне впровадження КД протягом 3 місяців повинно бути у пацієнта та сім’я (письмово). 11

Графік початку ініціювання кетозу на основі КД * Допуск до кетогенної дієти * Голодування не є абсолютно необхідним, див. Відкриті питання Рисунок 2 Розрахунок кетогенної дієти Співвідношення КД Звичайний КД використовує триланцюгові тригліцериди (LCT) у співвідношенні 4: 1 (жир до Не жирний). Співвідношення 3: 1 також може бути достатнім для ініціювання кетозу. Потреба у калоріях та білках розраховується відповідно до рекомендацій щодо споживання поживних речовин (наприклад, DGE). Співвідношення 4: 1 відповідає 4 г жиру: 1 г (вуглеводи + білки) 12

Розрахунок: 1 г жиру = 9 кілокалорій (ккал) 1 г білка або вуглеводів = 4 кілокалорії (ккал) Таблиця 3 Крок розрахунку 1 4 г жиру х 9 ккал = 36 ккал + 1 г (білки + вуглеводи) x 4 = 4 ккал 2 Потреба в енергії на день, поділена на 40 кілокалорій на одиницю Крок 3 одиниці на день x 4 (пропорції жиру) Крок 4 грами жиру на день x 9 кілокалорій Крок 5 Вага тіла (кг) x потреба в білку на кг Крок 6 грамів білка на день x 4 кілокалорії 7 одиниць на день грамів білка на день Крок 8 грамів вуглеводів на день х 4 кілокалорії призводить до 40 кілокалорій на одиницю одиниць на день грамів жиру на день кілокалорій жиру на день грамів білка на день кілокалорій білка на день грамів вуглеводів на день кілокалорій вуглеводів на добу Приклад: співвідношення 4: 1 хлопчик, 5 років, маса тіла (кг) 20 кг потреба в енергії на день: 20 кг маси тіла х 100 ккал/кг/день = 2000 ккал/день потреба в білках на день: 20 кг маси тіла х 1 г/кг ТБ = 20 г/добу 13

Одиниці: Крок 1 Крок 2 4 г жиру x 9 = 36 ккал + 1 г (білки + вуглеводи) x 4 = 4 ккал 2000 ккал/день, розділений на 40 кілокалорій/одиниця 40 кілокалорій/одиниця 50 одиниць/день жиру: Крок 3 50 Одиниці/день x 4200 г жиру/день Крок 4 200 г жиру/день x 9 кілокалорій 1800 ккал жиру/день 1800 ккал білка: Крок 5 20 кг x 1 г/кг 20 г білка/день Крок 6 20 г білка/День х 4 кілокалорії 80 ккал білка/день 80 ккал вуглеводів: Крок 7 50 одиниць/день 20 г білка/день Крок 8 30 г вуглеводів/день х 4 кілокалорій 30 г вуглеводів/день 120 ккал вуглеводів/день 120 ккал 2000 ккал 14-е

Спеціальні продукти для дієтичної суміші KD (Європа)> Співвідношення кетокалу (SHS) 4: 1 Препарати, що не містять вуглеводів> Основна добавка (Milupa)> Безвуглеводні суміші (SHS) Глюкоза-сахаридні суміші> Мальтодекстрин6 (SHS)> Мальтодекстрин19 (SHS) > Мальто-плюс (Мілупа)> Кало-плюс (Мілупа) жирові емульсії> Солаген (SHS)> Калоген (SHS) Таблиця 4 Жир на 100 г Білок на 100 г Більшість спеціальних продуктів харчування забезпечують достатню кількість мікроелементів. Вуглеводи на 100 г 73,0 г 15,25 г 3,0 г + 58,0 г 60,6 г 25,0 г на 100 мл 50,0 г 50,0 г 28,3 г 28,9 г на 100 г мл 2,0 ммоль/л 3OHB у крові), почніть з ½ порції шейка, супу або кетоКалу (див. рецепти). Поступово збільшуйте до повної кетогенної їжі протягом 24 годин, якщо пацієнт переносить дієту. 18-го

Рецепти на початку KD (округлені значення) Співвідношення струшування 4: 1 2000 ккал грамів Інгредієнти E F KH ккал g g g 110 Кварк 40% жиру i. Tr. 11 12 2 162 340 вершки 30% жиру 7 105 10 1017 320 полуниця 3 1 18 93 82 ріпакова олія 0 81 0 731 підсолоджувач за потребою загалом 20 200 30 2003 абс. відн. Білок (E) 20 г 4% жиру (F) 200 г 90% вуглеводів (KH) 30 г 6% співвідношення овочевих вершків суп 4: 1 2000 ккал грам Інгредієнти EF KH ккал ггг 85 картопля 2 0 13 58 185 цукіні 3 1 4 34 120 Плавлений сир, 50% жиру i. Tr. 12 36 10 410 110 вершки 30% жиру 2 34 3 329 155 вершкове масло 1 129 1 1169 водяна смола рожкового дерева відповідно до потреб 20 200 30 2000 abs. відн. Білок (E) 20 г 4% жиру (F) 200 г 90% вуглеводи (KH) 30 г 6% 19

Співвідношення KetoCal (SHS) 4: 1 2000 ккал (1370 мл) грамів інгредієнтів E F KH ккал g g g 274 KetoCal> Ваніль 5: 1 неприпустимі!). Нудота/блювота: перевірити гази крові. Чи є значення ph, коли присутній кетоз (некомпенсований ацидоз), або кетони, співвідношення 22

ПІВНІЧНА ЄВРОПА Dr. Лікарня Еліна Люкконен у Гельсінкі та лікарні Вусімаа для дітей та підлітків Поштова скринька 280 Гельсінкі, Фінляндія Тел .: 011-358-9-4711-4711 Факс: 011-358-9-471-80-413 Електронна адреса: elina.liukkone@hus fi доктор Björn Bjurulf Spesialsykehuset для епілепсії Postboks 53 1306 Bærum postterminal Sandvika, Норвегія Тел .: 47-6755 4000 Факс: 47-6754 5321 Електронна адреса: [email protected] Таблиця 6 Dr. Yr Sigurdardottir Ісландський діагностичний центр Digranesvegi 5 200 Копавогур, Ісландія Тел .: (354) 510-8400 Факс: (354) 510-8401 Електронна адреса: [email protected] Dr. Per Amark Astrid Lindgren's Children's Hospital Karolinska Hospital S-171 76 Стокгольм, Швеція Тел .: +46 8 5177 7026 Факс: +46 8 5177 7608 Електронна адреса: [email protected] 39

Протокол кетогенної дієти пацієнта. Дата Час Глюкоза в крові (мг/дл) Кетони в крові (ммоль/л) Кетони в сечі (0 +++) ph po 2 pco 2 бікарбонат BE BE Базовий діапазон параметрів: для KD глюкози в крові 60 100 mg/dl> 40 mg/dl (якщо кетони) 3, 3 5,5 ммоль/л> 2,2 ммоль/л (якщо кетони) кетони крові негативні> 2,0 ммоль/л кетони сечі негативні 80 (++) 160 (+++) мг/дл 40

Аварійні посвідчення особи KD Pharmacorefractory Дитяча епілепсія Назва. Адреса. Тел. Дата народження. Діагноз: Фармакорефрактерна епілепсія у дітей на кетогенній дієті (суворо обмежена вуглеводами!). Дозування. Дозування. Дозування. Надзвичайна ситуація: без обмежень Прийом/хірургічне лікування: Уникайте глюкози! Визначте глюкозу, кетони, гази в крові Пацієнт повинен дотримуватися кетогенної дієти або швидко Лікуючий лікар: 42

Назва дефекту транспортера глюкози (GLUT1). Адреса. Тел. Дата народження. Діагноз: дефект транспортера глюкози (GLUT1) (недостатнє надходження глюкози в мозок) на кетогенній дієті (суворо обмежене вуглеводами!). Дозування. Дозування. Дозування. Надзвичайна ситуація: без обмежень Прийом/хірургічне лікування: Уникайте глюкози! Визначити глюкозу, кетони, гази в крові Пацієнт повинен дотримуватися кетогенної дієти або швидко Лікуючий лікар: 43

Алфавітний покажчик A Припинення дії КД. 23 Відмова від дієти. 24 Історія хвороби та діагностика. 11 судом. 23 протисудомні засоби. 6, 8, 27 Протисудомний ефект. 9 запис. 18 ацидоз. 24 Б початок дієти. 18 Сонливість. 23 розрахунок. 13 газів крові. 21 C карнітин. 27 E Вступ до KD. 12 яєчних білків. 14 потреба в білку. 13 Рекомендації щодо споживання поживних речовин. 12 енергетичних потреб. 13 Блювота. 24 Підвищення рівня ліпідів у крові. 25 європейських центрів. 34 F голодування. 8 Відсутність співпраці. 10 жиру. 14 44

Жирові емульсії. 15 дефектів окислення жирних кислот. 10 споживання рідини. 25 Обмеження рідини. 26 Нестача рідини. Дієта з формулами 24. 15 г глюкози. 8 глюкозно-сахаридних сумішей. 15 КЛЮЧ1. 8 Дефект GLUT1. 5, 6, 10 H Часті запитання. 28 фон. 8 гіпоглікемія. 18, 24 I щеплення. 29 показань. 10 К калорій. 12 кальцій. 15, 16 КД у немовлят. 27 Кетокал. 15 кетонів. 8 дефектів кетонегенезу/кетолізу. Вимірювання 10 кетонів. 21 метаболізм кетонів. 8 кетоз. 22 кетоз. 22 дитячий садок. 28 Демінералізація кісток та переломи. 25 вуглеводів. 14 45

Безвуглеводні добавки. 15 протипоказань. Лабораторія 10 л. 11 тригліцериди з довгим ланцюгом (LCT). 12 LCT. 26 М MCT. 26 препаратів. 29 мікроелементів. 15 захворювань мітохондрій. 10 полівітамінів. 16 грудне молоко. 28 N побічних ефектів. 24 Неврологічні симптоми. 23 камені в нирках. 25 аварійних ідентифікаційних карток KD. 42 надзвичайні ситуації. 29 Про запор. 25 операцій. 29 P Дефіцит PDH. 10 Фармакорезистентна дитяча епілепсія. 10 проблем. 21 Протокол кетогенної дієти. 40 Дефіцит піруват-карбоксилази. 10 46

R подорож. 28 рецептів. 18 S сонливість. 24 школа. 28 струсити. 18, 19 камені спотикання. 20 супу. 18 добавок. 15-літровий тест. 18 Успіх терапії. 6 тренінг. 20 U нудота. 24 Несподівана атака. 29 розслідувань. Співвідношення 11, 17 В. 12 Подальші дії. 17 вітамінів. 15 Попередня діагностика. 17 Вт затримка росту. 25 Взаємодія з протисудомними препаратами. 27 Z Хронологія. 12 Церебральний енергетичний обмін. 9 47