Як мінімізувати збільшення ваги на тлі лікування інсуліном Swiss Medical Journal

резюме

Терапія інсуліном пов’язана з двома важливими і загальними побічними ефектами: гіпоглікемією та збільшенням ваги. Збільшення ваги суперечить центральному ефекту інсуліну, що призводить до зменшення споживання їжі, наприклад лептину. Тим не менше, зменшення втрати калорій у сечі, вторинне покращенню глікемічного контролю, профілактика та корекція гіпоглікемії, анаболічний ефект інсуліну та можлива центральна стійкість до впливу інсуліну пояснюють збільшення ваги. Хоча лікування інсуліном іноді необхідно для належного контролю рівня глікемії у хворих на цукровий діабет 2 типу, лікар і пацієнт повинні бути пильними, щоб мінімізувати побічні ефекти за схемою лікування, типом інсуліну та адаптацією.

Вступ

Збільшення ваги у хворих на цукровий діабет

мінімізувати

У діабетиків типу 2 дослідження UKPDS (проспективне дослідження діабету у Великобританії) найкраще проілюструвало еволюцію довгострокового збільшення ваги. Фактично, пацієнти, які отримували інсулін незабаром після діагностики діабету 2 типу, набирали в середньому 7 кг після десяти років лікування; цей приріст ваги більший порівняно з усіма іншими терапевтичними втручаннями, такими як сульфонілсечовина або метформін. Знову ж таки, пацієнти, які отримували інтенсивне лікування, набирали ваги вдвічі більше порівняно зі звичайними пацієнтами, незважаючи на відносно помірні результати глікованого гемоглобіну - 7,6% та 8,4% відповідно (рис. 2). У другому дослідженні «Лікування для цільового лікування діабету 2 типу» (4T) також було оцінено вплив середньострокової терапії інсуліном на пацієнтів, які отримували пероральні протидіабетичні препарати, до яких було додано інсулінотерапію. Через три роки приріст ваги становив від 3,6 до 6,4 кг залежно від виду інсулінотерапії. 9

Як пояснити цей набір ваги, коли інсулін повинен знижувати апетит ?

Інсулін працює у багатьох органах, таких як м’язи, жирова тканина та печінка, зв’язуючись із його рецептором. Вплив інсуліну, як правило, є анаболічним, сприяючи синтезу білка, накопиченню жиру та глікогену. Поряд із цим впливом на периферичні органи, інсулін є сигналом ситості для мозку. 10-13 Рецептори інсуліну знаходяться в різних ядрах гіпоталамуса; інсулін перетинає гематоенцефалічний бар’єр, і його центральна дія призводить до зменшення споживання їжі. Ці ефекти були добре продемонстровані на моделі миші, де рецептори інсуліну генетично елімінувались лише на рівні гіпоталамусу. 13 Оскільки ефект інсуліну центрально втрачався, миші поступово набирали вагу, і це збільшення ваги було насамперед збільшенням жирової тканини. Збільшення ваги було значно більшим у самок мишей, ніж у самців мишей. Ці експерименти чітко продемонстрували вплив інсуліну на споживання їжі.

То чому лікування інсуліном змушує вас набирати вагу? (таблиця 1)

Чому інсулінотерапія пов’язана із збільшенням ваги ?

Перша причина - зменшення втрат калорій, що спостерігається у хворих на цукровий діабет із поганим контролем глікемії. Дійсно, нирковий поріг для реабсорбції глюкози становить від 10 до 12 ммоль/л. Крім цього значення спостерігається глікозурія, яка може досягати 50-100 г глюкози/добу, що еквівалентно приблизно 200-400 ккал/добу. Лікування інсуліном, яке спрямоване на досягнення хорошого контролю глікемії, різко зменшить або навіть усуне втрату глюкози в сечі і, отже, призведе до енергетичного виграшу, еквівалентного втраті калорій за відсутності обробки, причому всі інші параметри будуть подібними. Оцінюючи щоденні втрати близько 200 ккал від глікозурії, можна легко отримати 5-10 кг за рік. За підрахунками, вплив лікування на глікозурію пояснює близько 70% збільшення ваги. 14

• Друга причина, мабуть, пов’язана з частішим виникненням гіпоглікемії або навіть профілактикою гіпоглікемії. Іншим основним побічним ефектом інсулінотерапії є відносно часта поява гіпоглікемії. Ці гіпоглікемії, очевидно, повинні бути виправлені пацієнтом, який дуже часто вживає кількість калорій, більшу за необхідну для їх корекції. Крім того, коли у пацієнта значення глюкози в крові відносно близько 5-6 ммоль/л, він часто їсть додаткову закуску, щоб запобігти можливій гіпоглікемії. У дослідженні DCCT пацієнти, які перенесли важку гіпоглікемію, мали середній приріст ваги на 7 кг протягом одного року, тоді як у пацієнтів без важкої гіпоглікемії набір ваги становив 4,5 кг 15 (рисунок 3).

• Третя причина - анаболічний ефект інсуліну, який пропорційний дозі. Хоча резистентність до інсуліну виявляється при цукровому діабеті 2 типу, ця резистентність неоднакова залежно від тканини. Це пов’язано з тим, що жирова тканина має більшу чутливість до інсуліну порівняно з м’язами. Отже, можна розглянути анаболічний ефект на жирову тканину, тоді як вплив на рівень цукру в крові є неповним.

• Четверта причина може бути пов'язана з резистентністю до інсуліну в гіпоталамусі. Дійсно, інсулін та лептин - два сигнали ситості. 10-13 При ожирінні спостерігається стійкість до лептину; так само гіпоталамус також може бути резистентним до інсуліну. Нещодавно було помічено, що лікування інсуліном спричиняє збільшення рівня лептину в плазмі крові, і що пацієнти, у яких спостерігалося найбільше підвищення цих рівнів, мали найбільший приріст ваги. 16 Ці результати, отже, вказують на комбіновану стійкість лептину та інсуліну на рівні гіпоталамусу, тим самим зменшуючи фізіологічний вплив на споживання цих двох гормонів їжі. 17

Який приріст ваги спостерігається при застосуванні інсуліну? ?

Було показано, що приблизно 90% загального приросту ваги при лікуванні інсуліном припадає на жирову тканину, тоді як лише 10% включає нежирну масу (рис. 4). Крім того, збільшення жирової маси відбувається як підшкірно, так і черевно. 6,9,14