Як призначати гормони щитовидної залози Swiss Medical Journal
резюме
Замісна терапія при недостатності щитовидної залози як лікарями первинної медичної допомоги, так і спеціалістами вважається простою, враховуючи, що рекомендований лише один гормон - левотироксин і що лабораторні дослідження доступні для вимірювання - вільний левотироксин (Т4) та тиреотропний гормон (ТТГ). Однак перехресні дослідження показали, що близько 45% пацієнтів перелічені та недоліковані.
Ця робота узагальнює корисну інформацію для сприяння кращому веденню пацієнтів з гіпотиреозом шляхом сприяння нормальній довготривалій функції щитовидної залози.
Вступ
При лікуванні симптоматичного первинного гіпотиреозу деякі пацієнти протягом багатьох років дуже регулярно приймають свої ліки, не надто намагаючись детально зрозуміти правомірність свого лікування. У них відсутні симптоми порушення функції щитовидної залози, а аналіз крові є чудовим. Якби така ситуація була правилом, то ця стаття була б непотрібною. Інші пацієнти призначають магічну роль гормонам щитовидної залози, сподіваючись на чудеса, сподіваючись на зниження ваги або поліпшення тимії, тоді як вони страждають на субклінічний гіпотиреоз з дуже незначним підвищенням артеріального тиску. Тиреотропний гормон (ТТГ).
Хорошого балансу функції щитовидної залози часом важко досягти з багатьох причин, деякі пов'язані з пацієнтом або лікарем, інші - з незадовільними стосунками між лікарем та пацієнтом, згадуючи, що до 48% пацієнтів, які отримують лікування, перебувають або в гіпотиреозі, або в ятрогенному гіпертиреозі . 1,2 Особливе значення має день самого першого рецепту. Дійсно, під час цієї консультації пацієнт повинен розуміти та інтегрувати багато параметрів: вказівку на лікування, його тривалість, ідеальний час для прийому ліків, наслідки надмірної або недостатньої дози, а також будь-яке втручання препарату.
Ця робота представляє підхід до оптимізації лікування гіпотиреозу з різними стадіями та можливими труднощами.
Коли призначати левотироксин (Т4) ?
Першим кроком є обговорення етіології гіпотиреозу та його подальшого перебігу, включаючи можливість відновлення нормальної функції щитовидної залози, дуже поширену ситуацію після підгострого тиреоїдиту, важких гострих захворювань та повторних впливів. За наявності симптоматичної первинної недостатності щитовидної залози, в контексті аутоімунного тиреоїдиту або після тиреоїдектомії, легітимність лікування легко зрозуміти та пояснити.
На відміну від цього, призначення гормонів щитовидної залози в субклінічних формах, що характеризуються нормальним вмістом вільного Т4 та помірно підвищеним рівнем ТТГ (5-10 мО/л), залишається предметом великих дискусій у медичній літературі, 3-7 також у загальній медицині. як у фахівців. 8-14 Незважаючи на те, що ця дисфункція пов'язана з численними захворюваннями, огляд Кокрана в літературі у 2007 р. Виявляє відсутність продемонстрованої вигоди для виживання пацієнтів або зменшення серцево-судинної захворюваності у зв'язку з призначенням гормонів щитовидної залози при субклінічному гіпотиреозі. 15 Однак існують специфічні клінічні умови, де вказуються гормони щитовидної залози, наголошуючи на тому, що це незвична ситуація, пробне лікування в зовсім інших умовах, ніж гіпотиреоз хворого на атіреозу. У таблиці 1 перелічено ставлення, яке можна передбачити в такому контексті, підкреслюючи важливість переоцінки ситуації через шість місяців - один рік, зокрема, шукаючи акцентуацію порушення або нормалізацію функції щитовидної залози, в контексті '' терапевтичне вікно.
Субклінічний гіпотиреоз: лікувати чи не лікувати ?
Коли дається показання для лікування, вказується призначення монотерапії левотироксином. 16-18 Ліки, доступні для лікування гіпотиреозу, включають тироксин (левотироксин натрію або L-T4), трийодтиронін (ліотиронін або L-T3), фіксовану комбінацію L-T4 і L-T3, а також препарати сухих гормонів, отриманих з Щитовидні залози тварин, що містять різну кількість Т4 і Т3.
Класично вважається, що щитовидна залоза людини щодня виділяє 100 мкг L-T4 і 20 мкг T3.
Призначення комбінованих препаратів левотироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3), створених для імітації ендогенної секреції, не вказується, як свідчать два останні аналізи. 19,20 Тому дивно відзначити дані Національного інституту страхування від хвороб та інвалідності в Бельгії, які показують, що більше 15% рецептів, як лікарі загальної практики, так і спеціалісти, згадують про цю комбінацію. Нарешті, важливо зазначити, що біоеквівалентність різних препаратів була предметом численних публікацій у Сполучених Штатах, маючи на увазі чутливість цього препарату до світла, температури та вологості. 22
Як призначити Т4 ?
Написання лікарських рецептів на гормони щитовидної залози проводиться дуже різним чином, іноді включаючи лише згадування назви препарату з його дозуванням та рідше деталізування з порядком: 1) лікарської форми; 2) одинична доза; 3) графік роботи та 4) деталі харчування та інших ліків, щоб не було місця сумнівам. Корисно пам’ятати ситуації, коли може впливати на всмоктування або метаболізм гормонів щитовидної залози. Коли пацієнт отримує протиепілептичний препарат, що спричиняє підвищений метаболічний кліренс Т4, клініцист може бути здивований надзвичайно високою дозою левотироксину, необхідною для нормалізації рівня ТТГ. 23 Основні труднощі тут пов’язані головним чином із ініціюванням або припиненням прийому препаратів, які можуть модифікувати рівень Т4 у плазмі крові.
Метою лікування є нормалізація функції щитовидної залози з метою досягнення рівня ТТГ від 0,5 до 2,5 мО/л у більшості випадків. У особливих ситуаціях, таких як певні добре диференційовані раки щитовидної залози, ТТГ повинен бути не виявлений, щоб мінімізувати стимуляцію пухлинних клітин рецептором ТТГ, перебуваючи в геріатричних умовах або у разі серцевої патології (стенокардія, частота серцевих розладів), бажаний рівень ТТГ буде вищим. Плутанина може виникнути, коли хочеться зняти неясні симптоми, такі як втома, астенія, виправити депресію або лікувати ожиріння гормонами щитовидної залози, іноді спричиняючи ятрогенний гіпертиреоз передозуванням.
Під час замісної терапії підтримуюча доза сильно варіюється, коливаючись від 4-6 мкг/кг/день у дітей у віці від двох до десяти років до 1 мкг/кг/день у людей похилого віку та приблизно від 1, 4-1,8 мкг/кг/день у здорових дорослих. 24 Більш висока доза застосовується для лікування пацієнтів з добре диференційованим раком щитовидної залози з високим ризиком, тоді як у випадках папілярного раку з хорошим прогнозом показана замісна терапія.
Вибір початкової дози слід коригувати відповідно до віку, симптомів та будь-яких супутніх захворювань, особливо серцево-судинної. У людей похилого віку або стенокардії зазвичай вказується початкова доза 25 мкг на добу, тоді як дорослим без особливих медичних проблем доцільніша доза від 50 до 75 мкг з послідовним збільшенням, як рекомендовано через літературу. 25 Цю добову дозу збільшуватимуть на 25 мкг на добу поетапно, зазвичай один-два тижні, пізніше коригування здійснюватимуть шляхом варіювання середньої добової дози 12,5 мкг відповідно до результатів аналізів крові. Враховуючи тривалий період напіввиведення левотироксину, аналіз крові слід проводити через п’ять-шість тижнів постійної дози.
При досягненні хорошого балансу достатньо аналізів крові один-два рази на рік.
У 2005 році в перспективному, рандомізованому та подвійному сліпому дослідженні Рус порушив звичні догми, продемонструвавши перевагу негайного призначення замісної дози левотироксину (1,6 мкг/кг/день), а не з кроком 25 мкг. 26 У 50 пацієнтів, які брали участь у дослідженні, був гіпотиреоз, пов’язаний з аутоімунним тиреоїдитом, рівень ТТГ перевищував 11 мО/л, а вільний Т4 - менше 10 пмоль/л. У групі "прогресивні етапи" функція щитовидної залози нормалізувалася через чотири місяці, а через місяць у групі "замісної дози". Таким чином, такий підхід можливий у молодих та симптоматичних суб'єктів, де бажана швидка нормалізація функції щитовидної залози.
У щоденній практиці рекомендація приймати левотироксин за півгодини до сніданку рідко дотримується з цілком законних причин. Як тільки він прокинеться, слід бути пильними, щоб не забути швидко прийняти ліки, інакше час їжі переноситься, а також виїзд на роботу чи школу. Ймовірно, можна думати, що хорошого балансу можна досягти, коли умови прийому препарату залишаються стабільними протягом тижнів, приймаючи його пастилу одночасно до, під час або після їжі. Але ця ситуація може бути джерелом багатьох дискусій між пацієнтом, його фармацевтом, терапевтом, ендокринологом, зокрема, з підлітком, відповідність якого може бути зменшена в такому контексті.
Деякі пацієнти та лікарі будуть зацікавлені в пілотному дослідженні Болка та співавт. 27, що показує, що при замісній терапії первинного гіпотиреозу однакова доза гормонів, прийнята ввечері, а не вранці, як рекомендується, асоціюється з вищими рівнями Т4 і нижчими концентраціями ТТГ, як це показано на малюнку 1. Тому цілком ймовірно, що всмоктування левотироксину з кишечника краще вночі. Таким чином, ця хронофармакологічна адаптація може представляти очевидну перевагу для певних пацієнтів, наприклад, коли ранковий прийом утруднений або коли виникають труднощі в пошуку балансу. Оскільки група невелика, рандомізовані та подвійні сліпі дослідження повинні підтвердити це спостереження, перш ніж систематично його приймати. Цей хронотерапевтичний аспект, яким часом нехтують у сучасній медичній практиці, був предметом нещодавнього огляду, де ендокринологічні та метаболічні аспекти добре присутні при гіпоглікемії, зниженні ліпідів та левотироксині. 28
Як оптимізувати призначення Т4 ?
Коли щоденне споживання левотироксину дуже нерегулярне, можна враховувати щотижневе споживання, враховуючи тривалий період напіввиведення левотироксину. Однак результати невтішні, і такий рецепт не можна рекомендувати. 29.30
Коли рівновага важка, звіт про лабораторні результати можна розмістити на графіку (рис. 2). Класично, якщо вільний Т4 змінюється в 2 рази, ТТГ змінюється в 100 разів. Важливо, щоб вказані значення представляли ситуацію рівноваги, без зміни дозування протягом шести-восьми тижнів. Як показано на лінії регресії цього показника, коли вільний Т4 зростає з 12 до 24 пмоль/л, ТТГ зменшиться з 1 до 0,01 мО/л, що вказує на чутливість гіпофіза до гормональних змін у сироватці крові. Для кожного пацієнта, як тільки доступні кілька пар вільних значень Т4 і ТТГ, можна провести лінію регресії, нахил якої близький до нахилу на Фіг.2, але яку можна перевести вправо або вліво. Таким чином, у деяких пацієнтів рівень ТТГ становить 0,1 мО/л із вільним Т4 16 пмоль/л, а у інших 26 пмоль/л. Нарешті, цифру можна доповнити прямокутником, що включає діапазон посилань на ТТГ і вільний Т4 з лабораторії та/або літератури.
Корисно знати хороші знання деяких ліків або захворювань, які відіграють певну роль у гомеостазі функції щитовидної залози 22 (табл. 2). Таким чином, варіації в раціоні споживання клітковини, лікування соєю, залізом або інгібіторами протонної помпи можуть суттєво впливати на функцію щитовидної залози, що більше відзначається варіаціями рівня ТТГ, ніж вільним Т4 або в клініці. Таким чином, коли медикаментозне лікування припиняється або через місяць після їх введення, слід розглянути можливість контролю функції щитовидної залози.
Зміни рівня левотироксину (ельтроксин, еутирокс, тиросинт, L-тироксин) та можливі взаємодії
Останні труднощі, що виникають щодня, стосуються зміни дози левотироксину пацієнтом. Він може збільшувати дозу протягом декількох днів або тижнів після періоду багаторазового забуття, а потім спостерігається нормальний або дещо підвищений рівень ТТГ та підвищений вільний Т4. Як варіант, пацієнт зменшує дозу, сподіваючись спостерігати відновлення активності в своїй щитовидній залозі, сприяючи збільшенню рівня ТТГ, тоді як рівень вільного Т4 залишається стабільним або майже не змінюється.
Практичні наслідки
> Замісна терапія при первинному гіпотиреозі цілком виправдана, хоча жодне контрольоване дослідження не продемонструвало своєї переваги при субклінічному гіпотиреозі
> Це лікування зазвичай призначається поступово, замісна доза може розглядатися з самого початку у молодих пацієнтів без серцевих захворювань
> Вечірній рецепт левотироксину, здається, сприяє кращій стабільності рівня гормонів Т4 і ТТГ під час ністемеру
> Індивідуалізації замісної дози сприяє використання лінійно-графічного графіку, що відображає значення Т4 і ТТГ
Бібліографія
Анотація
Заміна щитовидної залози, як правило, вважається легкою як серед терапевтів, так і серед спеціалістів, враховуючи, що рекомендований єдиний гормон левотироксин і що лабораторні дослідження доступні для вимірювання вільних Т4 і ТТГ. Однак дослідження поперечного перерізу показали, що близько 45% пацієнтів отримують надмірне та недостатнє лікування. Цей документ узагальнює важливу інформацію, корисну для полегшення лікування хворих на гіпотиреоз шляхом сприяння тривалому еутиреозу.