Яке місце займає клопідогрель у пост-TAVI у 2018 році
Конгрес EuroPCR, травень 2018 р., Париж - Починаючи з першого TAVI у людей більше 20 років тому, ідеальний режим антиагрегації в постпроцедурі досі невідомий. Є рекомендації, але рівень їхньої доказовості є низьким, і перш за все на основі перекладу поточної клінічної практики, що базується на досвіді коронарних стентів.
EuroPCR мав можливість узагальнити наявні у нас докази щодо подвійної антиагрегації після TAVI.
Раціональний
Заснований на досвіді коронарних стентів, використання подвійної антитромбоцитарної агрегації в період після TAVI є історичним та сягає перших імплантацій людині (1).
Але співвідношення ризик-користь не настільки просте: із середнім віком понад 80 років та важкими супутніми захворюваннями (2,3) пацієнти, які отримують TAVI, особливо крихкі. Ця крихкість призводить до значного ішемічного ризику, але також збільшує ризик крововиливу.
Що стосується тромботичного ризику, 1/3 пацієнтів, які отримували TAVI, в анамнезі мали інсульт або ТІА, 1/3 мали ФП, а 1/3 - коронарний стент. Ці ризики призводять до рівня інсульту з наслідками 3,2% через 2 роки у дослідженні PARTNER 2 та 2% (4) у регіонах TAVI та France 2 (2) із серйозною захворюваністю та смертністю.
Загальний геморагічний ризик оцінюється приблизно у 22% для великої кровотечі на D30 (3). Якщо зосередитись на великих пізніх кровотечах, між 30 днями та 1 роком, це вражає 5,9% пацієнтів (5). Ця кровотеча є основним прогностичним фактором для пацієнтів (рисунок 1).
Малюнок 1: Généreux та Al.JACC 2014
Зараз є більш надійні дані про використання подвійної антитромбоцитарної агрегації.
Некоагулянтний пацієнт
У цих пацієнтів європейські рекомендації рекомендують подвійну антиагрегацію протягом 3-6 місяців з аспірином та клопідогрелем, а потім монотерапію аспірином протягом усього життя (ступінь IIa С).
Ці рекомендації слід врахувати з результатами дослідження ARTE, яке рандомізувало пацієнтів після TAVI між окремими аспірином або аспірином та клопідогрелем. Випробування було достроково припинено після включення 222 пацієнтів: проста антиагрегація з аспірином значно знижує ризик серйозних кровотеч без збільшення ішемічного ризику (церебрального або коронарного).
Рисунок 2: Родес-Кабау та ін. JACC Intv 2017
Вже було показано, що подвійна антиагрегація до TAVI збільшує ризик кровотечі без зміни частоти інсульту та інших ішемічних подій (6). Метаналіз (7), що включає рандомізовані дослідження та спостережливі дослідження на цю тему, не виявляє збільшення частоти ішемічних подій і виступає за просту антиагрегацію для великих кровотеч.
У антикоагулянтів
Клопідогрель не має місця в сучасних рекомендаціях щодо лікування пацієнтів з пероральною антикоагуляцією після TAVI.
Ці рекомендації підтверджено дослідженням 2016 року, що порівнювало різні схеми лікування окремо АВК, АВК та Аспірину або Клопідогрелю та потрійної комбінації у 621 пацієнта (8). Що стосується пацієнтів без антикоагуляції, додавання антиагрегантного лікування в моно- або бітерапії збільшує ризик кровотечі без захисту від ішемічного ризику (рис.3).
Рисунок 3: Абдул-Джавад Альтісент та інші, JACC intv 2016
Що стосується вибору антиагреганта для комбінування з VKA, якщо лікування вважається необхідним, вибір зроблений на шляху до аспірину, враховуючи набагато більший ризик кровотечі з клопідогрелю та відсутність зменшення ішемічного ризику. (Малюнок 4)
Рисунок 4: Абдул-Джавад Альтісент та інші, JACC intv 2016
Висновки
З огляду на останні дослідження, клопідогрель в даний час не показаний пацієнтам після TAVI через значне збільшення ризику кровотечі та відсутність зниження ішемічного ризику.
Ця еволюція наукових доказів показує складність фармакологічного лікування у цієї групи пацієнтів із вузьким терапевтичним вікном. Але докази надходять із невеликих рандомізованих контрольованих досліджень або спостережних досліджень. Кілька широкомасштабних рандомізованих контрольованих досліджень, які очікуються в найближчі роки, ймовірно, знову змінять практику.