Якість життя в медицині Здоров’я та добробут

Бірнбахер, Дітер

Завдання лікаря полягає не тільки у відновленні та зміцненні здоров’я пацієнтів, але й уникнути погіршення їхнього самопочуття наскільки це можливо.

Нова версія Женевської клятви від жовтня 2017 року зобов'язує лікарів у всьому світі не тільки до здоров'я, але й до добробуту своїх пацієнтів (1). Завдяки цьому обітниця наздоганяє розвиток, який тривав у медицині протягом тривалого часу, але в основному був йому притаманний з самого початку: Завдання лікаря завжди було не лише відновити та зміцнити здоров’я своїх пацієнтів, але й зробити це також робити вигляд, що їхнє самопочуття якнайменше погіршується, а у випадку, якщо обидві цілі не є повністю досяжними одночасно, знайти відповідний баланс між ними. У будь-якому випадку, крім цілі охорони здоров’я, як визначили "Цілі медицини" Центру Гастінгса в 1996 році, "полегшення болю та страждань, спричинених хворобою", та "переслідування мирної смерті" (2).

Тим не менш, примітно, що обітниця говорить про "добробут" замість - що здається більш очевидним - про "якість життя" або, більш вузько, про "якість життя, пов'язану зі здоров'ям". З одного боку, це можна розглядати як данину поваги визначенню ВООЗ здоров’я як «стану повного фізичного, психічного та соціального благополуччя», але з іншого боку це також є відображенням сучасного розвитку медицини в передових індустріальних країнах, дедалі частіше не лише з метою охорони здоров’я, але також використовуватись з метою збільшення задоволення від життя та індивідуальної самореалізації.

Особисті почуття важливі

Однак (повторне) встановлення та сприяння підвищенню якості життя є одним із основних завдань медицини лише остільки, оскільки це пов'язано зі здоров'ям. Безробіття, бідність, правопорушення та втрата партнера зазвичай серйозно впливають на якість життя. Однак вони стають об’єктом медицини лише за їх вторинного впливу на здоров’я. Це могло б змінитися, якщо соціальні, сімейні та особисті проблеми «медикалізувати» настільки, наскільки вони можуть бути вирішені, зокрема, медичними засобами - до яких ми зараз ще далеко. Однак слід зазначити, що пов'язана зі здоров'ям якість життя, яка є предметом медичної допомоги, завжди становить лише частину загальної якості життя людини. Кілька років тому я почув від в’язня із захворюваннями нирок, який підлягав діалізу і якість життя якого загрожувала погіршитися, оскільки він мав можливість пересадити. Як хворий на діаліз, він отримав звільнення від затримання, як реципієнт трансплантації. Якість життя, пов’язана зі здоров’ям, в осяжному майбутньому покращилася б, але не обов’язково якість життя в цілому.

Ще однією причиною, чому Женевська обітниця говорить про “добробут” замість “якість життя”, може бути те, що “добробут” набагато чіткіше визначається суб’єктивною природою того, що в медицині зазвичай називають “якістю життя”. Навіть під час використання, пов’язаного зі здоров’ям, „якість життя” є контрастом до стану здоров’я, що визначається фізичними методами. Мається на увазі суб'єктивне відчуття, а не об'єктивний стан здоров'я. Обидва зазвичай йдуть разом, але далеко не завжди. Навіть за об'єктивними стандартами важкохворі люди можуть досягти значної суб'єктивної якості життя, наприклад, завдяки успішному подоланню, яке вони компенсують своїми об'єктивно обмеженими перспективами та можливостями. З іншого боку, вторинне навантаження, пов’язане з хворобою, та побічні ефекти діагностики та терапії, які сприймаються як стресові, можуть знизити суб’єктивну якість життя більше, ніж сама хвороба.

Якість життя: не пріоритет

Під час багаторічної дискусії про поняття якості життя цей момент іноді був незрозумілим з двох причин: По-перше, не завжди проводилося послідовне розмежування між суб'єктивним, на який посилається ця концепція, та наявними для нього зовнішніми показниками. Так іноді буває між

фізичний (наприклад, позбавлення від болю, порушення функції органів, рухливість, здатність до спілкування),
психологічний (наприклад, добробут, задоволення, страх/позбавлення від страху, депресія),
соціальна (наприклад, соціальні контакти, сімейні стосунки)
і функціональний (здатність виконувати соціальні ролі в роботі, побуті, дозвіллі) (3).

Але очевидно, що ці виміри, наскільки вони самі по собі не належать до другого, мають значення лише для якості життя, оскільки вони відображаються на психологічному добробуті. Вони мають максимум евристичну, але не доказову функцію. Ступінь зниження суб'єктивної якості життя пацієнта - наприклад, через втрату мобільності чи соціальних контактів - залежить від того, наскільки він особисто зацікавлений у мобільності та соціальних контактах, що сильно відрізняється від людини до людини.

Патентних рішень немає

Це має далекосяжні наслідки для роботи з пацієнтами. Перший - це першість самооцінки над зовнішньою оцінкою якості життя. Цей наслідок тим важливіший, оскільки емпіричні результати свідчать про те, що самооцінки та зовнішні оцінки якості життя іноді широко відрізняються. Лікарі розглядають якість життя своїх пацієнтів набагато важче, ніж самі пацієнти, особливо якщо вони очікують посилення симптомів у майбутньому. З іншого боку, вони, як правило, переоцінюють покращення якості життя, яке може бути досягнуте за допомогою лікування (5). Однак самооцінки не є патентним рішенням. З огляду на залежне становище пацієнта, не можна виключати, що оцінки пацієнтів спотворюються тенденцією до соціальної бажаності, наприклад, коли пацієнти, щоб не втратити доброзичливість лікаря, відповідають на відповідні запитання у сенсі передбачуваних уподобань лікаря. І звичайно, самооцінки не завжди можна отримати, наприклад, у випадку з маленькими дітьми, так що в цих випадках ніщо не може уникнути зовнішньої оцінки на основі фізіологічних та поведінкових критеріїв.

Другим наслідком є необхідність індивідуалізації медичних показань (6). Яка з декількох альтернативних методів лікування є оптимальною для конкретного пацієнта, серед іншого, залежить від індивідуальних цінностей, від яких залежить якість його життя. Пацієнти не тільки різняться між собою, наскільки вони готові прийняти якість побічних ефектів пропонованої терапії, що відповідають життю, вони також різняться у своїх уподобаннях щодо терапії та нетерапії, наприклад, чи частіше у них виникає болюча хвороба терпіти більше болю або хотіти, щоб їх неспання сприймали високі дози знеболюючих препаратів.

Як цитується ця стаття:
Dtsch Arztebl 2018; 115 (38): A 1640-4

Адреса автора
Професор доктор філ. Лікар. H. c. Дітер Бірнбахер,
Дюссельдорфський університет імені Генріха Гейне,
Університетська вулиця 1, 40225 Дюссельдорф

Література в Інтернеті:
www.aerzteblatt.de/lit3818
або за допомогою QR-коду.

Професор доктор філ. Лікар. H. c. Дітер Бірнбахер, президент Німецького товариства помирання людей

Усі статті та відео з серії статей з актуальних проблем медичного етосу доступні в Інтернеті.