Каса медичного страхування від ожиріння повинна покривати витрати на операцію з втрати ваги С. Г. Регенсбург

(6.3.17) Якщо операція на шлунковому рукаві для зменшення ваги (баріатрична операція) рекомендується лікарем для жінки, що страждає ожирінням, після невдалого вживання консервативних заходів щодо зниження ваги, і якщо ця операція не виключена зі списку статутних виплат по медичному страхуванню Об’єднаним федеральним комітетом (GBA) Ваше обов'язкове медичне страхування покриє витрати на операцію. З індексу маси тіла понад 50 кг/м2 є абсолютні вказівки на таку баріатричну операцію (Соціальний суд Регенсбурга, рішення від 13 жовтня 2016 р. - S 2 KR 562/15).

страхування
Анотація:

Особливістю цієї справи є те, що відповідальна медична страхова компанія також припустила, що ожиріння III ступеня має значення хвороби, тобто жінку слід було розглядати як патологічно надмірну вагу (деякі страхові компанії вже не вважають важке ожиріння хворобою). Питання тут (лише) полягало в тому, чи були вичерпані консервативні варіанти (дієта, посилена фізична активність тощо). Це підтвердили і лікуючі лікарі, і медичні експерти.

тенор

І. Після скасування рішення від 29 червня 2015 року у формі рішення про заперечення від 12 листопада 2015 року відповідачу (передбаченому законом медичному страхуванню) зобов’язано покрити витрати на хірургічну операцію з малоінвазивним ожирінням.

II. Відповідач повинен відшкодувати позивачу необхідні позасудові витрати.

Правопорушення

Залучені сторони не погоджуються щодо того, чи має право позивач на покриття витрат на хірургічну операцію з ожирінням.

Заявник, який народився 13 грудня 1981 року, застрахований від хвороби у відповідача. Заявник страждає ожирінням за величиною ІІІ клас. Індекс маси тіла заявника (ІМТ) становив близько 60 кг/м² за останні два роки. Внаслідок існування Адіпозідаса протягом багатьох років позивач страждає на вторинні захворювання. Заявником є, серед іншого. a Високий кров'яний тиск, цукровий діабет II типу, порушення ліпідного обміну, а також скарги на хребти та колінні суглоби, спричинені надмірним вживанням попереду.

У листі від 6 травня 2015 року заявник подав заяву про відшкодування вартості баріатричної операції. З боку доктора D. vom в A-Stadt ця заявка була підтримана та прийняття на себе витрат на Операція на шлунковому рукаві для заявника визнані необхідними. Він заявив, що згідно з наявною в даний час літературою, якщо ІМТ> 60 кг/м2 був присутній, відповідного впливу на вагу не можна було очікувати навіть при мультимодальній терапії. На підставі поданих ним документів д-р. Д. припускає, що протипоказань для запрошеної процедури немає. Сімейний лікар заявника також схвалив запитуваний захід (див. Довідку від 26 квітня 2015 р.). Він зазначив, що заявниця страждала ожирінням з ранньої молодості, і що протягом свого життя вона проходила безліч дієт та програм схуднення з контролем та без нього.

Висновок від Dipl.-Psych. В. від 06.05.2015. Інтерніст та дієтолог д-р. М. висловив свою підтримку (див. Лист від 15 квітня 2015 р.). Лікар. Були представлені лабораторні показники М., включаючи звіт лікареві. Окрім інших медичних документів, обвинуваченому було подано протокол фізичних вправ та харчування.

Медична служба медичного страхування (MDK) опублікувала заяву. Він зазначив, що заявник страждав ожирінням стверджується. MDK продовжував розглядати варіанти консервативної терапії як перспективні. Також слід уточнити протипоказання в ендокринологічній галузі. Відповідач послався на це, подавши вимогу позивача про виплати рішенням від 29 червня 2015 року відмовив. Він вважав, що не всі заходи або не всі розслідування були завершені.

Позивач висловив заперечення проти цього у листі від 13 липня 2015 року. Проти відмови від пільг доктор Д. з листом від 14.07.2015. Нарешті, було подано звіт MDK від 14 жовтня 2015 року. Відповідно до цього послідовне впровадження програми мультимодальної консервативної терапії під наглядом лікаря не може бути визнане хронологічно суміжним чином із наявної документації. Рекомендовано продовження та завершення консервативної терапії, яка вже розпочалася.

Згодом заперечення було обґрунтоване тим, що для запропонованого заходу існували основні вказівки.

Рішенням від 12 листопада 2015 року заперечення було відхилено як необґрунтоване. Причини пояснюють передумови оперативного втручання як непрямого заходу лікування, зокрема той факт, що всі хірургічні заходи ожиріння потребують спеціального обґрунтування, оскільки вони втручаються у функціонально неушкоджений орган. У цьому контексті - критеріїв прийняття необхідної остаточної ситуації - зокрема, позивачеві було відмовлено у використанні варіантів консервативного лікування. Вважається, що необхідне впровадження дієтотерапії, ЛФК та ​​поведінкової терапії не виконано.

Орган вирішального заперечення обернувся проти припущення д-ра. D. що ІМТ є основним показником для запитуваного заходу. Вона зазначила, що в настанові "Профілактика та терапія ожиріння" від квітня 2014 р. Для зв’язку між висотою ІМТ та первинними показаннями (без попередніх консервативних заходів) наводяться лише докази 0. На спеціальний коментар Німецького товариства харчової медицини (DGEM) e. V. для первинного вказівки у v. Г. Було вказано керівництво. Дотепер не було винесено рішення BSG, згідно з яким при оцінці хірургічних заходів ожиріння слід дотримуватися межі ІМТ, перевищення якої могло б звести нанівець оцінку щодо ситуації ультима співвідношення.

Позов від 14 листопада 2015 року спрямований проти цього.

Суд отримав повідомлення від Dr. C. та дипломом - Псих. - запитав В.

Від імені суду д-р. Е. відшкодувала свою доповідь 07.07.2016 після того, як заявник розглянула її. Медичні експерти дійшли висновку, що консервативні терапевтичні заходи, програма мультимодального ожиріння, вичерпані в повній мірі. Існує також основне показання. Протипоказань для проведення баріатричної хірургії немає. Операційний ризик є допустимим, а заявник має високу мотивацію.

Позивач вважає, що нехірургічна терапія, очевидно, не є ні доступною, ні перспективною. Операція, про яку йдеться, очевидно, є граничним коефіцієнтом. Посилається на керівні принципи оцінки медичної служби Центральної асоціації фондів медичного страхування (MDS). За словами позивача, існує основне вказівка ​​згідно з рекомендацією S3 "Хірургія ожиріння" (2010) та згідно з рекомендацією S3 "Профілактика та терапія ожиріння" від 2014 року. Цей випадок вже належить позивачу сучасного ІМТ. З подальших причин посилається на огляд судової практики із рішеннями першої та другої інстанцій.

У записі від 14 листопада 2015 року заявник просив:

  1. Рішення відповідача від 29 червня 2015 року у формі повідомлення про заперечення від 12 листопада 2015 року скасовано.
  2. Відповідач засуджений надати заявникові мінімально інвазивне хірургічне втручання при ожирінні як вигоду в натуральній формі.
  3. Відповідач несе витрати на провадження у справі.

Відповідач звернувся із заявою у записі від 1 серпня 2016 року,

Відповідач вважає, що позивач не має права на відшкодування витрат на баріатричну операцію. У цьому відношенні робиться посилання на повідомлення про заперечення від 12 листопада 2015 року. "На підставі надісланого звіту" для відповідача не існує "іншої ситуації". Досі немає остаточного заходу.

Залучені сторони погодились на рішення в письмовій формі (див. Факс від 17 вересня 2016 року та довідку від 19 вересня 2016 року).

Для подальшого доповнення стану справи та суперечки робиться посилання на зміст справ відповідача та на зміст судового провадження.

Причини прийняття рішення

Офіційна та своєчасна дія (розділи 90, 92, 87 (1) речення 1 Закону про соціальний суд - SGG) до соціально відповідального суду, що відповідає за фактичну чи місцеву відповідальність у Регенсбурзі (статті 51 (1), 57 (1) речення 1 SGG), є допустимою.

Дія також є обґрунтованою. Заявник має право на покриття витрат на хірургічну операцію адіопситасу.

Обстеження та рішення щодо того, чи слід застосовувати метод лікування, що застосовується в лікарні, як ефективний та доцільний відповідно до загальновизнаного стану медичних знань та, таким чином, відповідає необхідному стандарту медичної допомоги, не покладається на медичне страхування або суди, але відповідно до § 137c SGB Федеральний об'єднаний комітет (GBA).

На відміну від амбулаторної зони, законодавець відмовився від резервування дозволу на нові методи лікування. Це, в свою чергу, означає, що в принципі навіть нові типи процедур у лікарнях не потребують попереднього схвалення, але можуть застосовуватися за рахунок медичного страхування, якщо їх не виключить відповідальний комітет (див. BSGE 90, 289 і далі, 294). Це не стосується запитуваного заходу.

Окрім цього, лікування в лікарнях також повинно відповідати критеріям якості, встановленим у §§ 2, абзаці 1, пункт 3, 12, параграфі 1 та 28, пункт 1 SGB V для медичного страхування в цілому. Оскільки хірургічні заходи щодо ожиріння являють собою непряму терапію ожиріння, застосовуються критерії, розроблені для цього відповідно до судової практики. Тип і тяжкість захворювання, терміновість втручання, ризики та очікувані переваги терапії повинні бути зважені між собою (див. BSGE 85, 56 і далі, 60).

Незалежно від цієї передопераційної консервативної терапії, позивач також має основне показання до хірургічного втручання при ожирінні.

Міс доктор Е. правильно посилається на Настанова S3 щодо "профілактики та терапії ожиріння", яка вимагає ІМТ> 50 кг/м2 для первинних показань. Міра являє собою Коефіцієнт Ultima як доктор Д. із лікарні в місті А.

Також немає протипоказань. З психологічної точки зору, оцінка пані дипл. - псих. W. направлять з лікарні в місто А. Крім того, хірургічний ризик оцінює медичний експерт Dr. Е. визнано стерпним. Позивач - не в останню чергу через лікуючих лікарів, особливо пані д-р. М. - повністю інформований. Забезпечена необхідна медична післяопераційна підтримка заявника. Таким чином, вимоги щодо запитуваного заходу виконуються.