Керівництво клініки
хірургія
- Додому
- історія
- Визначення
- пам’ятка
- Загальний/вісцеральний
- грудна клітка
- Ендокринна
- Блок-схеми
- Загальні
- індекс
- Статистика
- Увійдіть
Востаннє змінено: 2016-08-16 11:41:44
Рак підшлункової залози
Клінічна класифікація
У первинних карциномах підшлункової залози переважають карциноми протокового походження (70%). З них протокові аденокарциноми (90%, поганий прогноз), потім нейроендокринні карциноми та непротокові карциноми (цистаденокарциноми та ацинарні клітинні карциноми). Дискові, дистальні загальні жовчні та дванадцятипалої кишки - це всі аденокарциноми (але з кращим прогнозом), і класифікація UICC чітко відокремлює карциноми екзокринної підшлункової залози від вищезазначених пухлин. Для клінічної класифікації за локалізацією пухлини розрізняють карциноми головки підшлункової залози (72%) та хвоста підшлункової залози (18%).
З карциномою підшлункової залози диференціюють
| ВООЗ/Гіпсон і Собін 1978 |
| Аденокарцинома |
| Цистаденокарцинома |
| Ацинарно-клітинний рак |
| Недиференційована карцинома |
Систематичне гістологічне типізування пухлин підшлункової залози може бути виконано відповідно до Морогосі відповідно:
| походження | Сутність |
| Дуктальне походження: | Протокова аденокарцинома |
| - Аденосквамозна карцинома | |
| - Муцинозна аденокарцинома | |
| - Плеоморфна великоклітинна аденокарцинома | |
| Походження азінару: | Ацинарно-клітинний рак |
| Ацинарна цистаденокарцинома | |
| Панкреатобластома | |
| Невизначене походження: | Солідна кістозна пухлина |
| Дрібноклітинний рак |
Патогенез, етіологія
Екзогенні нокси: зловживання нікотином; «Західні» харчові звички; суперечливе: вживання кави та алкоголю
Ендогенні забруднювачі: цукровий діабет
Передракові: хронічний панкреатит? Резекція шлунка?
У діабетиків карцинома підшлункової залози зустрічається в 3 рази частіше, ніж у звичайної популяції. У 14-38% пацієнтів є камені в жовчному міхурі (Bell 1957). Довготривалі обстеження після дистальних резекцій шлунка показують, що резецировані пацієнти з 20 років після операції частіше вмирають від карцином підшлункової залози, ніж звичайна популяція (Caygill).
Епідеміологія
- Поширеність - четверта за поширеністю карцинома у чоловіків та п’ята за поширеністю у жінок. "Ризик розвитку" раку протягом усього життя становить приблизно 1:65 (1,54%) для чоловіків та 1:67 (1,50%) для жінок (www.cancer.org)
- Вік досягає піку рідко до 45 років; Захворюваність зростає з віком (пік у 60-80 років)
- Стать чоловіки> жінки
- Географія частіше зустрічається в промислово розвинутих регіонах, найбільша захворюваність у Новій Зеландії та на Гаваях
Стихійний розвиток
несприятливий; приблизно 5 місяців тривалість життя лише за допомогою паліативних заходів
метастазування
Класифікація екзокринної карциноми підшлункової залози TNM (7-е видання 2010 р.)
| TNM | Знахідка | Доповнення |
| Тіс | Карцинома in situ | |
| Т1 | Пухлина обмежена підшлунковою залозою і 2 см | |
| Т3 | Пухлина перевищує рамки підшлункової залози, але вторжується Ні tr. celiacus або a. брижовий | |
| Т 4 | Пухлина перевищує межі підшлункової залози і вражає tr. Celiacus або a. брижовий | |
| N0 | Регіонарні лімфатичні вузли не задіяні | Лімфаденектомія 10 або більше регіональних LN, інакше NX |
| N1 | Метастази в регіонарні лімфатичні вузли | |
| M0 | Відсутність віддалених метастазів | |
| М1 | Далекі метастази |
Постановка екзокринної карциноми підшлункової залози (2010, не поширюється на периампулярний рак)
| Етап 0 | Тіс | N0 | M0 |
| Стадія Ia | Т1 | N0 | M0 |
| Етап Ib | Т2 | N0 | M0 |
| II етап | Т3 | N0 | M0 |
| II етап | Т1,2,3 | N1 | M0 |
| III етап | Т4 | кожен N | M0 |
| IV етап | кожен Т | кожен N | М1 |
Класифікація TNM периампулярної карциноми підшлункової залози (2010, 7-е видання)
| TNM | Знахідка | Доповнення |
| Тіс | Карцинома in situ | |
| Т1 | Пухлина обмежена ампулою Ватері або сфінктером Одді | |
| Т2 | Вростання в стінку дванадцятипалої кишки | |
| Т3 | Інфільтрація підшлункової залози | |
| Т4 | Вростаючи в перипанкреатичну сполучну тканину або сусідні органи | |
| N0 | Регіонарні лімфатичні вузли не задіяні | Лімфаденектомія 10 або більше регіональних LN, інакше NX |
| N1 | Метастази в регіонарні лімфатичні вузли | |
| M0 | Відсутність віддалених метастазів | |
| М1 | Далекі метастази |
Постановка периампулярної карциноми (2010)
| Стадія Ia | Т1 | N0 | M0 |
| Етап Ib | Т2 | N0 | M0 |
| II етап | Т3 | N0 | M0 |
| II етап | Т1,2,3 | N1 | M0 |
| III етап | Т4 | кожен N | M0 |
| IV етап | кожен Т | кожен N | М1 |
Практичні заходи (сімейний лікар):
Обов’язкова діагностика
Загалом: гістологію можна отримати, лише якщо її виключити. пацієнта для резекційних заходів (паліативна лапароскопічна гастроентеростомія, непрацездатність) терміново. Якщо карцинома підшлункової залози здається резектабельною, гістологія не застосовується (якщо пункція, то більш розумна, ніж трансдуоденальна, ніж черезшкірна).
- Комп’ютерна томографія живота
- Огляд грудної клітки
- Сонографія
- ERCP
- Маркер пухлини: CA19-9, CEA, CA50, CA195, CA242 та CA72-4
- Профіль ризику: базовий діагноз + кліренс креатиніну, амінопіриновий тест
Рисунок: ERCP (із подвійним протоком) для карциноми голови підшлункової залози (джерело: МРТ)
Малюнок: КТ живота (з масою в голові підшлункової залози) з карциномою голови підшлункової залози (джерело: МРТ)
Необов’язкова діагностика
- Лапароскопія з оглядом сальникової бурси та ПЕ лімфатичних вузлів з гепатодуоденальної зв’язки. Ендосонографія
- МДП (шлунковий стеноз на виході? Можливо, показання для гастроентеростомії)
- Ангіографія
Процедура терапії [операція]
Часткове видалення шлунка (Уіппл), резекції кишечника, анастомотичний витік, післяопераційний діабет, недостатність підшлункової залози, спленектомія, кровотеча, чужорідна кров, гепатит, СНІД, рецидив, реоперація, інтенсивна терапія, аутологічна кров не корисна, пошкодження сховища, якщо є ускладнення, лікування в реанімації, сепсис, післявентиляція, післявентиляція смерть
підготовка
Введення центрального венозного катетера. Розряд із 1/2-1 порцією сенни, наприклад [Х преп] і 3-4 пляшки ПЕГ, наприклад [Чудово], що стосується хірургії товстої кишки (через можливі резекції товстої кишки).
Хірургічна процедура
Якщо виключити віддалені метастази, хірургічна терапія - єдиний лікувальний варіант лікування.
Стандартна терапія: Часткова дуоденопанкреатектомія (Оп після Уіппла), тут з розміром резекції? шлунку та дванадцятипалої кишки
Паліативна допомога: Гастроентеростомія або біліодигестивний анастомоз при неоперабельних карциномах.
Реконструкція:
Стандартна реконструкція із застосуванням 2-петльової методики з наскрізною панкреатикоєюностомією, наскрізною печінково-ієюностомією та антеколічною, анізоперистальтичною гастроентеростомією (дренуюча петля на малій кривизні) з анастомозом Брансвіка. Підшлункова залоза сліпа? не рекомендується.
Критерії нерезектабельності:
Якщо резекції R0 неможливо досягти, резекційні заходи безглузді. Ангіографічні докази залучення верхньої брижової вени або системи ворітної вени підозрюються в тому, що вони не піддаються ресексації. Однак останнім часом стали можливими резекції R0 з резекцією та реконструкцією цих вен. На сьогодні чіткими межами процедур резекції є інфільтрація а. верхній брижовий або чревний стовбур. Ці результати часто можна отримати лише інтраопераційно.
Догляд
Закрийте перевірки рівня цукру в крові. Загальне парентеральне харчування. При необхідності перфузор інсуліну починаючи з 2 МО на годину. Дренаж Робінзона (особливо той, що проводився при панкреатоєєюностомії) перевіряли на секрецію нориці (при необхідності визначають амілазу та ліпазу). В умовах навчання: Сандостатин (Somatostatin s.c.) для профілактики свищів підшлункової залози. Для спленектомії: Повідомте пацієнта про виконану спленектомію. Пневмококова вакцинація.
Рейтинг ускладнень
| Тип | Поява (п.о. День) | Профілактика; лікування |
| Дисбаланс цукру в крові | 1-2 | Закрийте контроль рівня цукру в крові, якщо це необхідно, перфузор інсуліну |
| Розлад загоєння ран | 3-5 | Контроль асоціації; |
| Свищ підшлункової залози | 5-7 | Контрольний соно; з лихоманкою: КТ; при необхідності пункція, націлена на КТ |
| Тромбоемболічні ускладнення | 3 - 7 | Профілактика тромбозів і Мобілізація пацієнта |
1-й післяопераційний день: Ковтки чаю, зонд для годування колишній, потім поступово складайте свій раціон.
Для траверсних модифікацій: 1 день Дайте колишні і ковтки чаю, потім дієту
Рутинний контроль анастомозів не потрібен. Поради щодо харчування. Потрібна заміна ферменту підшлункової залози (наприклад,. Креон форте 3x2 або 3x1 капсули, пакет з основним прийомом їжі).
Схеми терапії [онкологія]
Одночасна радіо/хіміотерапія через системний порт: при непрацездатних карциномах підшлункової залози
Первинна хіміотерапія: ефект не доведений.
тільки в навчанні. Для переважно нерезектабельних пухлин. Наприклад Комбінована радіо/хіміотерапія.
Індикація: Після резекції R0 (з Т3 N1)
Комбінована радіо/хіміотерапія [Опромінення (гіперфракційне) з 40 Гр (2 тижні, перерва, 2 тижні) + 300 мг/м 2 5FU безперервно через порт]
Показання: Для місцево поширених, нерезектабельних первинних пухлин без віддалених метастазів
Комбінована радіо/хіміотерапія (розділений курс 40 Гр, в перші 3 дні 500 мг/м 2 5FU (без порту)
Паліативні заходи
Jejunocath, гастроентеростомія (можливо, лапароскопічна), введення стента для забезпечення біліарного дренажу, біліодигестивний анастомоз, блокада целіакіального сплетення 20 мл 80-90% спирту (націлена на КТ)
Підказки до прогнозу
не лікується: погано, виживання лише через кілька місяців після встановлення діагнозу.
резектовані пацієнти: 5-річна виживаність лише 5-8%; середній час виживання 15-18 місяців (карцинома диска зорового нерва: 18% 6JUZ).
Прогностичні фактори: R-статус після хірургічної терапії, T-стадія, N-стадія, локалізація пухлини, диференціація пухлини.
Інші злоякісні захворювання:
Поточний пошук літератури у всіх журналах (через Pubmed)
Smart Impact Finder: Поточний пошук літератури в основних журналах (через Pubmed)
Smart Evidence Finder: Поточний пошук літератури рандомізованих досліджень у основних журналах (через Pubmed)
Smart MIC Finder: Поточний пошук літератури для досліджень MIC в основних журналах (через Pubmed)
Повнотекстовий пошук: Поточний пошук літератури, лише вільно доступні повнотекстові статті (через Pubmed)
Пошук у Вікіпедії (через Вікіпедію)