Кишкові променеві ураження
Опромінювальна терапія є складовою лікування рецидивуючі новоутворення в малому тазу та черевній порожнині. Пацієнтів опромінюють до або після операції для різних новоутворень, в тому числі колоректальний, урологічний та гінекологічний. Більше 50% пацієнтів з новоутвореннями малого таза є кандидатами на променеву терапію для лікування первинного або рецидивуючого захворювання.
Хоча переваги цієї терапії добре відомі, руйнування здорової, не злоякісної тканини може бути серйозним. Пряма кишка часто травмується, оскільки вона закріплена на малому тазу. Післяопераційні спайки малого тазу роблять ці петлі сприйнятливими до радіаційного пошкодження. Хоча точний інцидент залишається суперечливим, опромінений ентерит збільшується і оцінюється у 2-5% пацієнтів, які отримують абдомінальну або тазову терапію. Поширеність варіюється від 0,5-37%, залежно від техніка опромінення, отримана доза, поле опромінення.
Симптоми можуть проявлятися рано, через кілька годин після лікування, незабаром після або через місяці та роки після закінчення лікування. Рання презентація включає анорексія, нудота, блювота, спазми в животі, діарея, тенезми та слизові оболонки прямої кишки, ректальні крововиливи. Пізній виступ, як правило, підступний і відбувається через роки після терапії. Найбільш поширеним симптомом є коліки болі в животі через часткову кишкову непрохідність, поряд з нудотою та блювотою, хронічною водянистою діареєю або стеатореєю, порушенням всмоктування, перенаселенням бактерій та розвитком свища.
Профілактика - єдиний важливий елемент контролю радіаційного ураження. Хоча розрахунок дози попередньої обробки є важливим, їх замінили комп’ютерними розрахунками. Тривимірне планування лікування виявилося більш точним та безпечним. Зменшення опромінення на 10% із збільшенням тривалості може значно зменшити побічні ефекти, не впливаючи на загальну дозу опромінення. Дослідження барію та барію проводили попередню обробку, щоб визначити, яка кількість кишечника знаходиться в малому тазу. З метою зменшення опромінення здорових органів вивчаються різні положення тіла та методи мінімізації опромінення здорової тканини.
Також вивчається кілька інноваційних фармакологічних методів лікування. Сюди входить введення антиоксидантів, таких як вітамін Е та сполук, подібних до вітаміну Е, октреотиду, епідермального фактора росту, гормону росту, оксиду азоту тощо.
Природний розвиток іррадіаційного ентериту важко передбачити через відсутність інформації про цих пацієнтів. Часто вони гинуть від примітивного новоутворення. Звіти показують, що 50% пацієнтів з новоутвореннями та індукованим променевим ентеритом виживають більше 3 місяців після операції. Вони спостерігались протягом 12 місяців із сприятливим розвитком. У решти пацієнтів спостерігалися стійкі симптоми, що розвивали ускладнення. Рівень виживання 5 років становить 40%.
Патогенез
Щойно прийнята доза опромінення сіра. 1 сірий - це еквівалент 100 рад. Хоча ураження опроміненням може відбуватися при дозах нижче 40 сірого, важкі ураження зазвичай трапляються при дозах вище 50 сірого. Мінімальна толерантність - це доза, яка викликає радіаційне ураження у 5% пацієнтів через 5 років. Максимальна доза толерантності - це доза, яка створює у 25-50% уражень пацієнтів через 5 років. Це являє собою 45-65 сірих для тонкої кишки, 45-60% сірих для товстої кишки і 55-80% для прямої кишки. Захисного вікна не існує, оскільки доза, яка спричиняє травму, дуже близька до дози, необхідної для терапії.
Клітини найбільш чутливі до терапії під час фази мітотичного поділу G2 і M, тому періоди відпочинку між сеансами опромінення важливі для відновлення тканин. Клітини, які поділяються найшвидше, є найбільш радіочутливими.
Поразку опромінення найкраще описати двома способами. Гостре ураження залежить від фракціонування дози, частоти терапії, типу опромінення та розміру поля.. Гостра травма спричинена пошкодженням мітотично активних криптичних клітин кишечника. З іншого боку, хронічне пошкодження спричинене ураженням найменш мітотичних судинних сполучних та ендотеліальних клітин. Хронічна травма залежить від загальної дози використаного опромінення.
Ураження опроміненням впливає на нормальне заселення поверхневого епітелію новоспеченими клітинами з клітин криптичного епітелію. Зазвичай для повторного заселення потрібно 5-6 днів. Це пошкодження призводить до різного ступеня втягування ядра волоскових клітин. Втрата абсорбуючої поверхні призводить до порушення всмоктування, що проявляється діареєю. Залежно від ступеня зміни слизового бар’єру утворюються мікроюльцерації. Мікровираження можуть зливатися і утворювати глибокі ураження. Міжклітинні з’єднання порушені, що дозволяє проходу частинок, що містять ендотоксин, з просвіту в плазму.
Порушення кровопостачання пошкодженням капілярного ендотелію також сприяє розриву. Може статися інвазія слизової кишковими мікробами та сепсис. Зазвичай терапевтичні дози не призводять до цих глибоких наслідків, і при підозрі на появу значущих симптомів слід підозрювати або зменшувати променеву терапію. Мітоз у криптах нормалізується через 3 дні. Повне гістологічне відновлення вимагає 6 місяців. Хронічні ефекти проявляються через 6-24 місяці і обумовлені головним чином облітеруючим артеріїтом та тромбозом судин з ішемією та некрозом.
Поєднання гострих та хронічних уражень може протікати в різному ступені запалення, потовщення, відкладення колагену та фіброзу кишечника, а також порушень слизової та рухових функцій кишечника.
Причини та фактори ризику
Хоча опромінення відповідає за ураження, існують певні фактори, що схильні до збільшення ризику ураження опроміненням:
- попередня операція викликає утворення спайок, які мають тенденцію фіксувати кишечник і піддавати їх полю опромінення
- пацієнти з гіпертонією, діабетом та генералізованим атеросклерозом мають підвищений ризик оклюзійних судинних захворювань
- жінки, слабкі або люди похилого віку можуть мати декілька кишкових петель в малому тазу і можуть піддаватися додатковому опроміненню
- Гіпоксичні клітини менш чутливі до опромінення, введення гіпербаричного кисню під час опромінення для збільшення руйнування пухлини та здорового руйнування клітин
- деякі хіміотерапевтичні засоби, адріаміцин, метотрексат, 5-фторурацил, блеоміцин, підвищують чутливість до опромінення
- У пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника підвищений ризик токсичності.
Ступінь ураження кишечника безпосередньо залежить від загальної дози опромінення, фракціонування та розподілу дози в периферичних тканинах. На початку еволюції опромінювальної терапії одноразові високі дози спричиняли важкі або смертельні побічні ефекти, і одна і та ж кумулятивна доза, введена дрібними фракціями протягом декількох днів або тижнів, переносилась краще.
Наприклад, разова доза 3000 радів для стравоходу переноситься негативно, однак при фракціонуванні дози та введенні протягом 4-6 тижнів переноситься навіть загальна доза 6000–7000 радів.
Надмірне опромінення нормальної тканини, прилеглої до опромінення, також сприяє розвитку ентеропатії. Сучасні методи дозволяють точно управляти енергією випромінювання в тканинах мішені за допомогою внутрішньопорожнинного, а також зовнішнього опромінення надпромисловим опроміненням, кількома порталами та посиленням екрану для сусідніх органів.
Побічні ефекти променевої терапії можна зменшити за рахунок:
- використання точних різноспрямованих коліматорів
- комп’ютерна дозиметрія
- набагато стабільніші внутрішньопорожнинні аплікатори
- подовження інтервалів між фракціонованими дозами і меншою дозою на фракцію.
Ознаки та симптоми
Ранні прояви.
Пізні прояви.
Ускладнення включають: кишкова непрохідність, кишкові крововиливи, прямокишково-вагінальні свищі, прямокишковий міхур, ентероколічна, мальабсорбція, електролітні аномалії, зневоднення, перфорація, стеноз уретри, цистит.
Клінічні симптоми та елементи хронічного опромінення можуть бути важко віднести до попередньої опромінювальної терапії. Клінічні прояви можуть виникати через місяці або роки субклінічного прогресування. Приблизно у всіх пацієнтів, які отримують більше 150 радів на день, розвивається гострий опромінювальний ентерит навіть під час терапії або незабаром після лікування. У 5-10% пацієнтів вплив кишечника на загальну дозу понад 5000 радів викликає розвиток хронічного опромінювального ентериту.
Діагностичний
Лабораторні дослідження
Візуалізація.
Прості рентгенограми черевної порожнини є неспецифічними. На початковій фазі може спостерігатися непрохідність кишки, розширені петлі, рівень рідини-повітря в разі кишкової непрохідності.
КТ живота та малого тазу є найкращим дослідженням для оцінки кишкової непрохідності. Це може відрізнити часткову перешкоду від повної та може визначити місце перешкоди. Крім того, часто можна виявити рецидивуючі новоутворення. У більшості пацієнтів з обструктивними симптомами через опромінення ураження мають періодичні часткові перешкоди. Пацієнти з повною кишковою непрохідністю потребують хірургічного дослідження та остаточного лікування на основі виявленої патології.
Контрастні дослідження тонкої кишки і товстої кишки. Обстеження шлунково-кишкового тракту верхнього барію точно визначає місце, ступінь та характер стенозуючих уражень. Ураження слизової оболонки подібні до запальних захворювань кишечника (потовщення стінки, набряк підслизової оболонки, інфільтрація стінки кишечника фіброзною тканиною). Інші елементи складаються з пазух та свищів, ділянок накопичення контрасту та швидкого кишкового транзиту контрастних речовин.
Тест на гомохолеву таурову кислоту на селен-75 (SeHCAT). Кишкові ураження, спричинені опроміненням, призводять до великих патологій кишечника, що спричинює зниження кількості жовчної кислоти та вітаміну В12, збільшення виведення жиру з калом та посилення мальабсорбції лактози. Ці загальні фактори спричиняють швидкий кишковий транзит із хронічною діареєю. Зниження солей жовчі викликає катарсичну реакцію, що згодом сприяє діареї. Тест на дихання жовчної кислоти або пряме вимірювання жовчних кислот у калі може бути використано для оцінки зміни метаболізму жовчної солі бактеріями товстої кишки.
SeHCAT - синтетична кон'югована жовчна кислота, стійка до кон'югації та дегідроксилювання. За його допомогою можна оцінити активний транспорт жовчних кислот у кінцевій клубовій кишці. Пацієнти з поганою абсорбцією SeHCAT та ретенцією добре реагують на лікування холестираміном. Він також може бути використаний для оцінки ефективності протидіарейних засобів у скороченні часу транзиту.
Виконані процедури.
ендоскопія його зазвичай уникають у гострій фазі опромінення ентериту через ризик перфорації. Для діагностики або лікування кровотечі може знадобитися колоноскопія. У цих випадках ендоскопію проводять обережно, з мінімальною інсуфляцією кишечника. Слизова кишечника і прямої кишки пухка і набрякла з ділянками поверхневих виразок. При важкому гострому опроміненні слизова запалена, з набряками та великими виразками. Бліда, тонка, пухка слизова з вираженими телеангіектазіями характеризує ендоскопію при хронічній ентеропатії.
Ендоскопічна капсула це корисно для виділення ділянок кровотечі в тонкому кишечнику, які недоступні при традиційній ендоскопії. Однак на нього можна впливати в стенотичній зоні, ризикуючи повної кишкової непрохідності.
Гістологічне дослідження. Запалення слизової з некрозом та виразками характеризує гістологічні елементи гострого ентериту та коліту. Ці елементи з’являються через два тижні після припинення терапії та поступово розсмоктуються протягом наступних кількох місяців із регенерацією слизової. Поверхня клітин епітелію в кишкових склепах демонструє помітне збільшення із виснаженням муцину та атипових великих ядер. Незважаючи на інтенсивну запальну реакцію, архітектура слизової зберігається.
Елементами, що характеризують хронічні ураження, є облітеруючий артеріїт, фіброз сполучної тканини та атрофія слизової. Кровоносні судини з власної пластинки та підслизової оболонки - це ектазії з інтимною фіброплазією, скупченням пінистих макрофагів та потовщенням гіаліну в стінках судин.
Диференціальна діагностика викликається наступними захворюваннями: синдром бактеріального перенаселення, непрохідність товстої кишки, геморой, запальні захворювання кишечника, перфорація кишечника, мальабсорбція, виразкова хвороба шлунка, проктит та анусит, шлунково-кишкові новоутворення, дивертикулярне крововилив, ішемічний коліт.
Лікування
Лікувальна терапія.
Терапія гострих уражень залежить від симптомів, а хронічних - від місця ураження. Для контролю симптомів вводять протидіарейні засоби, секвестранти жовчі, протиблювотні засоби, аспірин та сукральфат. Простим введенням заліза достатньо для деяких осіб з легкими кровотечами та анемією.
Місцеві стероїди та сукральфатові клізми вказують, чи пов’язані симптоми з пошкодженням прямої кишки. Показані формальне закапування прямої кишки та ендоскопічні терапевтичні втручання: аргонова абляція, YAG-лазер, аргоновий коагулятор.
Хірургічна терапія.
Зазвичай він вказується як останній варіант у разі ускладнень (перфорація, обструкція, дренування абсцесів, нориць, місцева ранова інфекція). Операція повинна бути максимально консервативною. Слід уникати операцій на черевній порожнині у пацієнтів, які отримали високу дозу тазового опромінення. Резекція прямої кишки має операційну захворюваність 12-65% та смертність 0-13%. Резекція ураженої кишки може бути утруднена через неможливість диференціювати уражені петлі при лапаротомії.
Процедура шунтування кишечника це може знадобитися залежно від хірургічних елементів та технічних труднощів. Хоча було показано, що при резекції збільшується частота смертності від байпасу, уражена кишка, яка залишається позаду, також може спричинити кровотечу та перфорацію при свищах. Описано кілька методів резекції з первинним або вторинним анастомозом, колостомою або ілеостомою. Можливо, доведеться розширити стриктури. Якщо стриктура довга, існує ризик перфорації. Ректовагінальні нориці можуть закритися спонтанно або після диверсійної колостоми. Інші нориці вимагають хірургічного закриття.
профілактика.
Профілактика має єдине значення у контролі уражень кишечного опромінення. Хоча попередній розрахунок дози важливий, сьогодні його замінили комп’ютерні розрахунки, які виявились безпечнішими та точнішими. Зменшення дози зі збільшенням тривалості прийому може значно зменшити побічні ефекти, не впливаючи на загальну дозу опромінення.
Дослідження попередньої обробки бариту визначають, скільки тонкої кишки міститься в малому тазу. Наповнення сечового міхура може виштовхувати кишкові петлі з тазу. Позиціонування тіла в положенні пронація, пролежні або Тренделенбург може бути корисним.
Найважливішим аспектом є профілактика, тому було запропоновано низку інноваційних хірургічних методів лікування:
- біорозкладані столи, розширювачі тканин із сольовим розчином
- надувні протези, черевно-мискова оментопексія
- ушивання крижового міхура.