Класифікація діабету в бік збільшення гетерогенності - Swiss Medical Journal
резюме
Вступ
Поширеність та частота діабету стабільно зростають протягом останніх десятиліть і досягли рівня епідемії в ряді країн. Для того, щоб диференціювати діабет 1 типу від діабету 2 типу, слід враховувати різні критерії, такі як вік пацієнта, індекс маси тіла, наявність кетоацидозу під час декомпенсації, залишкову секрецію інсуліну, сімейний анамнез та аналіз аутоантитіл підшлункової залози. Однак ця відмінність не завжди очевидна. Дійсно, деякі пацієнти представлятимуть аргументи для обох цих двох класів. Це проміжний діабет, такий як прихований аутоімунний діабет у дорослих (LADA) або схильний до кетозу діабет (KPD). 1–4 Висловлюється припущення, що діабет 1 і 2 типу представляє крайність спектру діабетичних захворювань, і що традиційна дихотомічна класифікація поступається місцем дедалі нюансивнішій класифікації.
Ця стаття спрямована на короткий виклад класичних типів діабету та зосередження уваги на проміжних формах, менш відомих, але діагноз яких важливий через лікування та клінічний перебіг, який буде відрізнятися від одного типу до іншого.
Класичні типи діабету
Діабет 1 типу - це аутоімунне руйнування β-клітин підшлункової залози, що призводить до повної відсутності секреції інсуліну. Як результат, при діабетичній декомпенсації у пацієнтів розвивається кетоацидоз. Тестування на аутоантитіла підшлункової залози може підтвердити діагноз цього аутоімунного захворювання. Шуканими аутоантитілами є антитіла до декарбоксилази проти глутамінової кислоти (GAD), антитіла до протеїнової тирозинфосфатази (IA2), анти-острівці Лангерганса та антитіла до цинку 8 (ZnT8). Одне або кілька з цих аутоантитіл виявляються у 85-90% пацієнтів на момент постановки діагнозу. 5 Зверніть увагу, що існує ідіопатичний діабет 1 типу без ознак аутоімунітету, який класифікується як діабет 1b типу і який переважно вражає суб’єктів африканського або азіатського походження. 6
Діабет 2 типу асоціюється з резистентністю до інсуліну, яка, як правило, асоціюється з ожирінням. Секреція інсуліну зазвичай підтримується протягом перших кількох років після виявлення захворювання, але недостатньо реагує на підвищену резистентність до інсуліну. 5 Сімейна історія, як правило, позитивна.
Моногенний діабет (MODY, діабет з настанням зрілості у молодих) також передбачає недостатню секрецію інсуліну, але при наявності інтактних β-клітин. Це справді дефект виробництва інсуліну, що включає генетичні мутації на різних рівнях. Вік менше 25 років на момент постановки діагнозу, позитивний сімейний анамнез (аутосомно-домінантне успадкування), низька потреба в інсуліні та відсутність клінічних ознак резистентності до інсуліну (acanthosis nigricans, ожиріння тощо) повинні наводити це на думку. Діагностика. 7
Нарешті, вторинний діабет може бути наслідком ендокринопатії через надлишок гормонів (акромегалія, синдром Кушинга, глюкагонома, феохромоцитома та ін.), Ураження підшлункової залози (хронічний панкреатит, панкреатектомія, муковісцидоз та ін.) В контексті генетичного або навіть лікарського засобу синдроми (глюкокортикоїди, тіазиди, β-адренергічні агоністи та ін.). 5 Цукровий діабет, індукований кортикостероїдами 8, та діабет, що почався після трансплантації (NODAT) 9 - це типи діабету, вторинні після прийому глюкокортикоїдів та препаратів проти відторгнення, відповідно (таблиці 1 та 2).
Запропонована етіологічна класифікація цукрового діабету
Схематичне представлення різних ступенів дефіциту інсуліну та резистентності до інсуліну в різних підгрупах діабету
Діабет середнього типу, який починається в дитинстві або підлітковому віці
Діабет 1 типу залишається найпоширенішим у дітей. Дослідження SEARCH for Diabetes in Youth показало збільшення поширеності діабету типу 1 у молодих американців на 23% у період між 2001 і 2009 роками та збільшення на 21% діабету типу 2. 10 Збільшення діабету 2 типу Ожиріння та фізична бездіяльність у дітей та підлітків призвело до збільшення кількості діабетиків 2 типу у цьому сегменті населення. Початок діабету 2 типу є загальним під час пікового статевого дозрівання і, ймовірно, пов'язане з тимчасово підвищеною стійкістю до інсуліну, вторинною до підвищення гормону росту. 11 Етнічна приналежність та стать є додатковими факторами ризику. Дійсно, у афроамериканців, латиноамериканців, азіатів та корінних американців підвищений ризик діабету типу 2. 10 Те саме стосується молодих жінок, які мають підвищений ризик розвитку діабету 2 типу порівняно з молодими чоловіками. 10
Діагноз діабету 1 типу звичайно ґрунтується на клінічній картині з наявністю кетоацидозу, відсутністю клінічних ознак резистентності до інсуліну та наявністю аутоантитіл. Тим не менше, ці клінічні ознаки дедалі частіше виявляються при діабеті типу 2. Насправді кетоацидоз демонструється у 20% молодих пацієнтів із діабетом 2 типу у Сполучених Штатах, 12 подібним чином, що спостерігається при КПД у дорослих. 4 Крім того, аутоантитіла виявляються у пацієнтів, які клінічно демонструють картину діабету типу 2. У Німеччині дослідження показало наявність аутоантитіл у 46/128 дітей віком від 1 до 19 років, яким діагностовано діабетики 2 типу (36%). У більш масштабному дослідженні, проведеному в США, 118/1206 дітей у віці 10-17 років, у яких діагностовано діабет 2 типу (9,8%), мали позитивні аутоантитіла. 13,14 За аналогією цю підгрупу пацієнтів можна порівняти з дорослими пацієнтами з LADA. 3 Потрібні подальші дослідження, щоб встановити, чи розвиватиметься у цієї групи з аутоантитілами дефіцит секреції інсуліну в майбутньому.
Діабет середнього типу, який починається в зрілому віці
Традиційно використовують вік (старше 40 років), наявність метаболічного синдрому або ожиріння, сімейний анамнез, відсутність аутоантитіл та залишкову секрецію інсуліну (що можна оцінити за дозуванням С-пептиду до та після ін’єкції глюкагону). щоб диференціювати діабет типу 1 від діабету типу 2. Однак певні клінічні прояви можуть призвести до неправильного тлумачення. Насправді у хворих на цукровий діабет 1 типу зберігається секреторна функція протягом перших тижнів або місяців після діабетичної декомпенсації (її також називають фазою «медового місяця»). У цьому контексті аналіз залишкової секреторної функції β-клітини призведе до помилки в оцінці. Так само діабет 2 типу може не діагностуватися роками до виявлення інсулінової недостатності. Ці два випадки можуть призвести до неправильної інтерпретації класу діабету і, отже, лікування, яке буде введено.
Описано два підкласи діабету. Вони являють собою проміжні форми діабету, розташовані між типом 1 і типом 2. Вони можуть співвідноситися з варіаціями, представленими дітьми та підлітками. Це LADA та KPD.
LADA - гетерогенна форма діабету. Діагноз LADA ґрунтується на трьох критеріях, хоча це обговорюється: діагноз у зрілому віці (зазвичай у віці старше 35 років), позитивні аутоантитіла, минуща незалежність від інсуліну (зазвичай триває щонайменше півроку). 3 В 90% випадків виявлені антитіла є анти-GAD, а в 18-24% - анти-IA2 або анти-ZnT8. 15 У норвезькому дослідженні HUNT, 41% пацієнтів з діагнозом LADA зникли аутоантитіла через десять років. 16
Для того, щоб відрізнити LADA від діабету 1 або 2 типу, клінічна картина, клінічний перебіг та дозування аутоантитіл будуть дуже корисними. Це пояснюється тим, що прогресування до інсулінотерапії відбувається швидше за наявності аутоантитіл. Крім того, за наявності декількох типів аутоантитіл (анти-GAD, анти-ZnT8 та анти-IA2), ризик прогресування до інсулінотерапії вищий. 17 Хоча наявність метаболічного синдрому (ожиріння, дисліпідемія та високий кров'яний тиск) найчастіше асоціюється з діабетом 2 типу, його також можна виявити у пацієнтів із ЛАДА (рис. 1). Фактично, у фінському дослідженні Botnia 83% пацієнтів з діабетом 2 типу та 33% пацієнтів з LADA мали супутній метаболічний синдром. 18 Дозування аутоантитіл, а також вимірювання функціонального резерву β-клітин (тест на глюкагон) є корисною діагностичною допомогою. Нарешті, LADA може бути пов’язаний з іншими аутоімунними розладами, такими як гіпотиреоз.
Схематичне зображення значення 3 факторів, що впливають на фенотип певних підтипів діабету
Висновок
Звичайна класифікація пацієнтів як діабетиків 1 та 2 типів вимагає особливої уваги. Дійсно, поява форм діабету, що перекриваються, має клінічне значення при лікуванні цих пацієнтів. Помилка в оцінці може призвести до неадекватного лікування, саме тому важливо знати, що існують ці проміжні форми діабету. Якщо є підозра на такий випадок, корисно співпрацювати зі спеціалістами, щоб розпочати відповідне лікування та запровадити спеціалізований моніторинг, якщо це необхідно.
Практичні наслідки
> Інший тип діабету слід запідозрити у пацієнта, клінічна картина та перебіг якого класично не відповідає діабету 1 типу або ЦД 2 типу.
> LADA (прихований аутоімунний діабет у дорослих) вимагає введення інсулінотерапії найчастіше вже через шість місяців після діагностики
> Пацієнти з KPD (діабетом, схильним до кетозу) мають ризик повторного розвитку декомпенсації кетоацидозу, що вимагає інсулінотерапії, часто тимчасової