Клінічні випадки котячого холангіту - Ветеринарний тиждень № 334 з 01042013
Автор (и): Уна Келлі *, Жан-Луї Філіпп **
Функції:
* Ветеринарна клініка V24,
Вулиця Рівай 108,
92300 Леваллуа-Перре
** Ветеринарна клініка V24,
Вулиця Рівай 108,
92300 Леваллуа-Перре
Знання клінічних та гістологічних характеристик кожного типу холангіту дозволяє нам зорієнтуватися на оптимізоване лікування.
Щоб на практиці проілюструвати теоретичні дані попередніх статей, ми вирішили представити два випадки захворювань печінки у котів. Клінічне обстеження, знання диференціальної діагностики гепатобіліарних розладів та додаткові обстеження спрямовують ветеринара на точний діагноз, який обумовлює лікування (коробка).
1 Справа № 1
У 10-річної кастрованої європейської кішки, яка живе в квартирі та має належну вакцинацію та дегельмінтизацію, приблизно 3 місяці спостерігається дуже періодичне блювота та фази гіпорексії. Протягом 2 - 3 тижнів дизорексія посилюється, і після їжі спостерігається багаторазове блювота. Його стілець характеризується як нормальний.
Медичний огляд
Кішка виснажена, важить 3,3 кг і має показник тіла від 3 до 4 за шкалою 9 і дуже пригнічена. Його ректальна температура в нормі. Спостерігається відверта жовтяниця слизових оболонок. Пальпація живота не виявляє ніяких відхилень.
Додаткові тести
Найбільш конкретною клінічною ознакою при фізичному огляді є жовтяниця. Тому саме з цього елементу слід будувати суворий діагностичний процес (малюнок). Жовтяниця може мати передпечінкове, печінкове або постгепатичне походження. Гіпотеза печінкової жовтяниці, спричиненої медикаментозним захворюванням печінки, виключається в анамнезі.
КРОВІ ТЕСТИ
Здійснюються аналізи крові (таблиця 1). Аналіз крові та аналіз крові дозволяють виключити гіпотезу про гемоліз (кількість еритроцитів і гемоглобінемія в звичайних значеннях) і, таким чином, виключити причини передпечінкової жовтяниці. Відзначається нейтрофілія. Спостерігається підвищення активності аланінамінотрансфераз (Alat), лужних фосфатаз (PAL) та загального білірубіну, що підтверджує наявність печінкової або постпечінкової жовтяниці. Оцінка часу згортання крові до можливого відбору гістологічних проб не представляє жодної аномалії.
ЧЕРЕВНИЙ УЗД
УЗД черевної порожнини показує печінку нормального розміру та контуру. Його паренхіма однорідна за ехоструктурою та звичайною ехогенністю. Жовчний міхур і загальна жовчна протока помірно розширені (діаметр загальної жовчної протоки приблизно від 5 до 6 мм по всій довжині) (фото 1 та 2). Їх стінка правильна, але збільшена в товщину. Оцінка їх змісту звичайна. Перитонеального випоту або абдомінальної лімфаденопатії не спостерігається. Дві частки підшлункової залози мають дуже помірно неоднорідну ехоструктуру (фото 3). Також відзначається дифузне, регулярне і помірне потовщення стінок тонкої кишки. Тому підозрюється захворювання із запальним, підшлунково-кишковим компонентом, середньої інтенсивності. Гіпотеза гепато-жовчного захворювання із запальним компонентом також повинна бути сприятливою з огляду на зміни ультразвуку в жовчовивідній системі.
Підвищення рівня печінкових ферментів та зміни ультразвуку дають змогу схилятися до гіпотез печінкової жовтяниці запального походження (нейтрофільний, лімфоцитарний, хронічний змішаний холангіт). Гіпотези про стеатоз, інфільтруючий пухлинний осередок або позапечінковий холестаз, вторинний до запального захворювання підшлунково-кишкового тракту, виглядають менш імовірними. Для встановлення точного діагнозу необхідний гістологічний аналіз.
ЛАПАРОСКОПІЯ
Через невеликий розмір кота та відсутність акустичного вікна, що забезпечує легкий доступ до лівих печінкових часток, проведення біопсій під контролем ультразвуку здається складним. Потім практикуючий вирішує взяти зразки печінки, підшлункової залози та кишечника під лапароскопією наступного дня (D2) (фото 4a та 4b).
ІСТОЛОГІЧНІ РЕЗУЛЬТАТИ
Для встановлення діагнозу нейтрофільного або гнійного холангіту проводять цілеспрямовані біопсії паренхіми кількох печінкових часток та аспірацію вмісту жовчного міхура. Гістологічне дослідження печінки (D14) справді показує велику кількість поліморфно-ядерних нейтрофілів у просвіті жовчних проток та в перипортальній області. Спостерігається помірний фіброз цієї ділянки та гіперплазія жовчних проток. Оцінка біоптатів підшлункової залози та кишечника виявляє хронічний помірний панкреатит та помірний ілеїт. Немає жодного новоутвореного процесу.
Аеробне та анаеробне бактеріологічне дослідження жовчі дозволяє виявити популяціюКишкова паличка стійкий лише до тетрациклінів.
Діагноз нейтрофільного холангіту, вторинного після зараження E. Coli, встановлений хронічний помірний панкреатит та ілеїт.
Лікування та курс
Кішку госпіталізують та регідратацію проводять протягом 72 годин. Терапевтичні протиблювотні заходи (маропітант, у дозі 1 мг/кг підшкірно кожні 24 години), антациди (ранітидин, 2 мг/кг повільно внутрішньовенно кожні 12 годин), анальгетики (бупренорфін, у дозі 20 мкг/кг/добу) та антибіотики (амоксицилін-клавулінова кислота, 12,5 мг/кг перорально [PO] кожні 12 годин) швидко починаються. Після результатів бактеріологічного аналізу, отриманих через 3 дні (D5), введення енрофлоксацину починають внутрішньовенно, а потім проводять перорально протягом 5 тижнів (5 мг/кг/добу в одній дозі), щоб мінімізувати кількість прийнятих ліків та сприяти кращому дотримання правил лікування у котів, з якими важко впоратися. До лікування додають урсодезоксихолеву кислоту (у дозі 20 мг/кг РО кожні 24 години), особливо завдяки жовчогінним властивостям.
Загальний стан кота швидко покращується. Її депресія поступово зменшується, і вона починає спонтанно харчуватися з третього дня. Гематологічна та біохімічна перевірка проводиться через 10 днів лікування та показує поліпшення різних параметрів. (таблиця 2). Тварину знову бачать через місяць, і її клінічний стан здається нормальним. Жовтяниця слизових більше не спостерігається. Ультразвукове дослідження показує вирішення жовчовивідних змін (невідомі загальні жовчні протоки і тонка, правильна стінка жовчного міхура).
2 Справа № 2
Другий випадок - це 20-місячна перська персидська схрещена кішка. Він не має доступу зовні і живе разом зі своєю істотою. Його правильно вакцинують і годують фізіологічним розчином. Він був представлений на консультації щодо дизорексії та помірної депресії протягом приблизно тижня. Спостерігається деяка блювота.
Медичний огляд
Кішка помірно худорлява, важить 3,4 кг за показником тіла 4 за шкалою 9 і забита. Його ректальна температура в нормі. Спостерігається помірна жовтяниця слизових оболонок. Пальпація живота виявляє наявність гепатомегалії. Відзначається помірне збільшення розмірів підколінних та передплечових лімфатичних вузлів.
Тварина має два клінічні елементи, які спрямовують процес діагностики на печінку: гепатомегалія та, хоча і помірний стан, жовтяниця. Переважною є гіпотеза про розлад печінкового походження. Менш вірогідним є захворювання передпечінкової або постпечінкової жовтяниці. Незважаючи на молодий вік кота, не можна виключати наявність пухлинного захворювання (особливо лімфоми) через аденомегалію та гепатомегалію. Іншими причинами гепатомегалії, які слід враховувати, є запальні та стеатотичні інфільтрації, зокрема. Останнє здається менш вірогідним, оскільки людина не має зайвої ваги, а анорексія не є загальною.
Додаткові тести
Для підтримки діагностичного процесу спочатку проводяться різні аналізи крові (таблиця 3). Вони виявляють нейтрофілію без порушення червоної лінії. Спостерігається помірне підвищення рівня печінкових ферментів, глобулінів, підвищення загальної білірубінемії та подовження активованого часткового тромбопластинового часу.
Таким чином, аналіз крові і повне підтвердження відсутності передпечінкової жовтяниці. Холестаз, печінкова недостатність, що супроводжується порушенням згортання крові та жовтяницею, об'єктивовані. Підвищення рівня глобуліну, а також нейтрофілія не є специфічними. Зберігаються гіпотези про запальні захворювання печінки (самостійно запальні, бактеріальні, паразитарні, вірусні), неопластичні або стеатотичні.
ЧЕРЕВНА РАДІОГРАФІЯ
Проводиться рентгенографічне дослідження черевної порожнини (D1) і підтверджує дифузне збільшення розміру печінки (фото 5). Краї органу здаються гладкими. Ефекту маси не помічено. Жодних інших відхилень не зафіксовано (зокрема, ознак перитонеального випоту або жовчнокам’яної хвороби).
ЧЕРЕВНИЙ УЗД
УЗД черевної порожнини (D2) показує аномально округлі каудальні краї печінкових часток та однорідну ехоструктуру органу. Ехогенність печінки є нормальною у порівнянні з корою нирок та селезінкою. Огляд не виявляє жодної аномалії жовчовивідних шляхів або будь-яких ознак позапечінкового холестазу. Перитонеального випоту або абдомінальної аденопатії, особливо печінкової, не спостерігається. Оцінка інших органів черевної порожнини не виявляє жодних відхилень.
Таким чином, синтез клінічних, біологічних та візуалізаційних даних дозволяє запідозрити наявність дифузного інфільтруючого захворювання печінки, незважаючи на відсутність широкомасштабної модифікації УЗД печінки. Тільки взяття біоптатів для гістологічного дослідження може додатково з’ясувати природу захворювання печінки.
ГЕПАТИЧНІ БІОПСІЇ
Після 3 днів прийому вітаміну К1 (у дозі 1,5 мг/кг кожні 12 годин РО) та нормалізації часу згортання проводяться біопсії паренхіми печінки під контролем ультразвуку під загальною анестезією для гістологічних аналізів та бактеріологічні (аеробні та анаеробні) (D5) (фото 6). Гістологічне дослідження (D17) виявляє наявність масивного лімфоплазмоцитарного інфільтрату в портальній області та навколо жовчних проток. Також відзначається розростання жовчних каналів. Бактеріологічне дослідження не виявляє патогенних агентів. Таким чином встановлюється діагноз вираженого лімфоцитарного холангіту (ХЛ).
Лікування та курс
Протизапальну терапію, що проводиться у низьких дозах (преднізолон у дозі 0,5 мг/кг/добу підшкірно, потім РО), з перших днів продовжують у імунодепресивній дозі (2 мг/кг двічі на день РО), потім дегресивною. Незважаючи на негативні результати бактеріологічного дослідження, антибіотичний покрив, розпочатий раніше, зберігається протягом 3 тижнів (енрофлоксацин у дозі 5 мг/кг/добу РО в одній дозі/метронідазол у дозі 7,5 мг/кг двічі на день РО день) . Дійсно, під час ХЛ можливі вторинні суперинфекції. Імунодепресивна терапія виправдовує покриття антибіотиками, і ризик аміаку, пов’язаний з печінковою недостатністю, повинен бути обмежений. Урсодезоксихолеву кислоту (20 мг/кг кожні 24 години РО) також дають протягом 4 тижнів завдяки її властивостям, включаючи імуномодулюючі та антифібротичні властивості.
Слідували
Випадок 2 розглядається через 2 та 3 місяці після постановки гістологічного діагнозу. Його стан здається задовільним, але все ще вимагає прийому преднізолону в дозі 0,5 мг/кг двічі на день, введення менших доз, що спричиняє повторну появу клінічних ознак.