Коксартроз - діагностика, хірургічне лікування та післяопераційні показання
Це дегенеративне захворювання кульшового і кульшового суглоба. Цей стан полягає в руйнуванні покривного хряща на рівні цього суглоба з подальшим прогресивним порушенням усіх компонентів, що входять до складу цього суглоба, явищ, що перетворюються на появу клінічних та візуалізаційних ознак, описаних нижче.
Коксартроз може протікати у двох основних формах, залежно від причини (етіологія)
▶ Примітивний артроз кульшового суглоба (первинний, de novo, ідіопатичний), який виглядає як прогресуюча дегенерація стегна у літніх людей, не маючи можливості встановити кореляцію між іншим станом або травматичною подією та появою стану. Початок захворювання зазвичай відбувається після 50 років, і існує генетична схильність, включаючи архітектурні дефекти, які часто не мають значного клінічного резонансу протягом усього життя (наприклад, синдром стегново-ацетабулярного конфлікту або FAI, який може тривалий час мовчати, лише в перекладі через зменшення рухливості стегна або періодичний біль).
▶ Вторинний остеоартроз кульшового суглоба що виникає в результаті:
• вроджені захворювання (вивих дисплазії кульшового суглоба, вроджене літнє стегно тощо),
• захворювання, що виникли в дитячому віці (хвороби з прогресуючою еволюцією, такі як хвороба Легг-Кальве-Пертеса, епіфізіоліз проксимальної кістки стегна тощо)
• інфекції кульшового суглоба, травми (переломи, вивихи тощо)
• метаболічні зміни (дисліпідемія) або харчування кісток (аваскулярний некроз головки стегнової кістки) тощо.
КЛІНІЧНІ АСПЕКТИ В КОКСАРТОЗІ
При остеоартрозі кульшового суглоба центральним явищем є біль у тазостегновому суглобі, який сприймається переважно в паху, а також у сідницях, трохантерний (латеральний) і може іррадіювати в коліно. Біль слід диференціювати від болю, пов’язаного з проблемами в поперековому відділі хребта (lumbosciatica), який має інший механізм виникнення, але який може бути синхронним із артрозом кульшового суглоба.
Обмеження рухливості - ще одна особливість артрозу. При остеоартрозі кульшового суглоба першими є обмежена абдукція (відведення нижньої кінцівки від осі тіла у фронтальній площині), внутрішня ротація та розгинання стегна (скутість стегна в площині згинання-розгинання може бути замаскована адаптаційним рухом поперекового відділу хребта).
Кульгавість може виникати при знеболюючому артрозі кульшового суглоба (через біль), або вкороченні нижньої кінцівки (при артрозі кульшового суглоба з сильним руйнуванням проксимального відділу стегнової кістки), а також через відсутність рухливості стегна під час ходьби.
Інші явища запального, неврологічного або загального стану не повинні асоціюватися з остеоартритом кульшового суглоба як єдиним діагнозом, що вимагає додаткових досліджень (ревматологічних, неврологічних тощо).
Якість життя сильно погіршується при остеоартрозі кульшового суглоба, прогресуючій інвалідності, що веде до малорухливого способу життя та надмірної ваги, з погіршенням у порочному колі клінічних проявів. Це впливає як на професійне життя (активні люди), так і на соціальне життя, досягаючи межі самоізоляції страждаючої особи. З іншого боку, хірургічне лікування (протезування кульшового суглоба) згідно з дослідженнями є однією з операцій з найвищим рівнем задоволеності пацієнтів серед усіх видів хірургічних операцій. З огляду на ці аспекти, стан потрібно лікувати до того, як настане явище соціальної дезінсерції та професійної непрацездатності.
ДІАГНОСТИКА КОКСАРТОЗУ
Коксартроз - це передовий діагноз, який встановлюється проста рентгенологія. Потрібна рентгенограма тазу (передньо-задня) та профілю стегна.
У певних ситуаціях можуть знадобитися додаткові візуалізаційні дослідження, особливо при складанні операційного плану за наявності важливих архітектурних змін у стегні або коли потрібна більш детальна диференціальна діагностика.
Їх можна виконати наступним чином: КТ (комп’ютерна томографія) або ЯМР (ядерно-магнітний резонанс) які надають більше інформації про місцеву архітектуру або м’які частини коксо-стегнової області.
Типовими рентгенологічними змінами при артрозі кульшового суглоба є:
• защемлення суглобового простору (звуження простору між головкою стегнової кістки - вертлужної западини - область малого тазу, з якою вона артикулює)
• поява остеофітів (кісткових наростів, дзьобів) у проксимальній частині стегнової кістки та кульшової западини
• поява геод (обмежені дефекти кісток) та ущільнень кісток (ділянки з високою щільністю).
При вторинному коксартрозі можуть виникати інші рентгенологічні зміни залежно від визначального стану:
• невідповідність між головкою стегнової кістки та вертлюжної западини (при дислокаційних дисплазіях)
• різні деформації головки стегна (наслідки Пертеса, епіфізіоліз, аваскулярний некроз головки стегна)
• розгладження кульшової западини (плоске стегно) або поглиблення (глибоке стегно)
• різні зміни кутів на рівні шийки стегна (літнє стегно, вальгус) та ін.
Лабораторні дослідження при остеоартрозі кульшового суглоба - специфічних змін при остеоартриті кульшового суглоба НЕ виявляється за допомогою лабораторних досліджень. Їх значення можуть бути змінені, якщо вони пов'язані, наприклад, із запальним, інфекційним, пухлинним чи іншим синдромом і які можуть бути виявлені за допомогою цих досліджень.
Однак для встановлення правильного діагнозу та планування операції необхідно проводити звичайні аналізи (гемолейкограма, коагулограма, біохімія, група крові та резус), а також маркери запалення (ПЛР, фібриноген та ін.). Для повного ендопротезування кульшового суглоба необхідно виключити наявність будь-якої активної інфекції, тому в ідеалі буде проведено урокультуру та детальну консультацію стоматолога.
КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ
Гігієнічно-дієтичне лікування стосується втрати ваги (дуже важливо для поліпшення симптомів), максимального збереження рухливості за допомогою фізичних навантажень, уникаючи перевантаження балансу.
Консервативне лікування складається з бальнео-/фізіотерапії/фізіотерапії, процедур, спрямованих на відновлення рухливості стегна та обмеження болю. Ці процедури не є лікувальними, але можуть затримати час операції, забезпечуючи адекватну якість життя протягом різного періоду часу.
Медикаментозне лікування протизапальними, знеболюючими та міорелаксантами має короткочасний ефект, усуваючи симптоми, а не причину захворювання.
Судинні добавки (речовини, що вводяться внутрішньосуглобово для поліпшення якості суглобового хряща), можна застосовувати при ранніх формах захворювання (частіше в інших місцях остеоартриту).
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
Лікування запущеного остеоартриту кульшового суглоба (який виявляє симптоми та рентгенологічні ознаки, описані вище) є, по суті, хірургічним і полягає у заміні тазостегнового суглоба складним штучним імплантатом, який називається протезом кульшового суглоба, звідси і назва ендопротезування або хірургічне протезування кульшового суглоба. Операція полягає у встановленні напівсферичного компонента в малий таз, який називається протезна чашка (яка замінює пошкоджену вертлюжну западину) та стегнового компонента, який називається протезом хвоста або стрижня (який замінює першу частину стегнової кістки). Ці два компоненти артикулюються за допомогою сферичної головки, третього компонента протеза. Матеріали, з яких виготовлений протез, варіативні, маючи значення момент тертя, тобто співвідношення між контактними поверхнями протезних елементів. Важливий також вибір способу фіксації протеза, який може бути цементованим, безцементованим або гібридним між двома способами. Ці технічні аспекти необхідно передопераційно обговорити з хірургом, який виконуватиме операцію, таким чином мати можливість досягти типу імплантату, адаптованого до кожного випадку.
Операція має плановий характер, необхідні деякі попередні дослідження:
• Звичайні аналізи крові (аналіз крові, коагулограма, біохімія, група крові та резус) та тести на запалення (ПЛР, фібриноген)
• Міждисциплінарні консультації, якщо в анамнезі були інші хронічні захворювання
• Рентгенографія басейну та профільна рентгенографія операційного балансу (за допомогою шаблонів, що називаються шаблонами, буде складено операційний план, який визначатиме, які компоненти будуть використовуватися, та їх розташування наскільки можливо).
Операція буде виконана за наявності сумісного запасу крові, який буде перелито, якщо втрати значні. Для цього може бути використана аутотрансфузія з власною кров’ю, зібраною приблизно до двох тижнів, або система внутрішньо або післяопераційної рециркуляції власної крові (наприклад, заставка клітин, CBC тощо).
Анестезія, як правило, є спинномозковою (різновид локо-регіональної анестезії, що виконується поперековою пункцією), яку можна посилити внутрішньовенно для зменшення інтраопераційного стресу. Також може бути встановлений епідуральний катетер, на якому можна вводити знеболюючі препарати після операції протягом 24-48 годин.Існує також можливість поєднання довготривалих локорегіональних анестетиків (наприклад, сідничного блоку). Проконсультувавшись з анестезіологом, ви також можете вибрати загальну анестезію (яка передбачає інтубацію оро-трахеї).
Потенційні ускладнення хірургічного втручання - інтраопераційні (крововилив, перелом стегна, тромбоемболія, пошкодження нервів) або негайні або пізні післяопераційні (інфекція, вивих протеза, децимація/дефіксація, тромбоемболія). Загальна частота ускладнень низька, враховуючи, що це стандартизована операція.
ПОСТОПЕРАТИВНА ПОВЕДІНКА
Післяопераційна госпіталізація, як правило, становить близько 3-5 днів, протягом яких реабілітація починається за допомогою фізіотерапевта. Ходити з повною підтримкою на прооперованій кінцівці дозволяється з першого дня при використанні цементованого протеза, але, як правило, для нецементованих протезів, які потребують періоду інтеграції, розраховано на 4-6 тижнів (в обох випадках спочатку використовується ходяча рама). і згодом милиці, поки не буде відновлений адекватний контроль кінцівки).
Фізична терапія буде продовжена, а пізніше - вдома або в спеціалізованому центрі. Повне функціональне відновлення займає близько 3-4 місяців. Навіть після цього періоду заборони з початкового періоду залишаються чинними як запобіжні заходи:
Рухи нижньою кінцівкою, що перевищують певні межі, заборонені:
Згинання понад 90 градусів, тому уникайте низьких крісел, включаючи туалет
⚠ Надмірна аддукція (положення ноги над ногою тощо)
⚠ Повороти на оперованій кінцівці (екстремальні обертання)
Тривалість життя загальної ендопротезування кульшового суглоба становить у середньому близько 15 років до появи таких явищ, як пошкодження ерекції, таких як децимація/дефіксація, які потребують нової операції (перегляд ендопротезування). Значимість цієї тимчасової оцінки досить мала, враховуючи, що ступінь зносу залежить від ступеня активності пацієнта, його ваги, випадків та нещасних випадків і, не в останню чергу, від точності операції та якості використовуваних матеріалів. Тому літнім пацієнтам із нормальною вагою та не дуже активним пацієнтам, як правило, не потрібна повторна операція, тоді як молоді та активні пацієнти (які зазвичай мають вторинний остеоартроз тазостегнового суглоба) часто переглядаються.
ПОСТОПЕРАТИВНИЙ КОНТРОЛЬ
У післяопераційному періоді, як правило, проводяться періодичні консультації, частіше в перші 6 місяців (через 14 днів, 6 тижнів, 3 місяці, 6 місяців), а пізніше щорічно, з клінічною та рентгенологічною оцінкою пацієнта, для раннього виявлення можливих ускладнень.
Ситуаціями, що вимагають негайного контакту з лікуючим лікарем, є:
Травматичні події (які можуть призвести до переломів протеза, пошкодження стійкості протеза, вивихів тощо) - після будь-якої травми тазостегнового суглоба необхідно провести клінічне та рентгенологічне обстеження.
Інфекції, які можуть траплятися рано чи пізно, у різних формах - витікання рідини в післяопераційній рані, місцеве нагрівання, біль, зниження рухливості, лихоманка, змінений загальний стан - ці ознаки не встановлюють діагнозу інфекції (що може бути зроблено лише шляхом збору врожаю біологічний препарат - бактеріологічне обстеження) - необхідно зв’язатися з лікуючим лікарем та провести специфічні аналізи, що часто вимагають нової операції.
Тромбоз глибоких вен - який виникає як болюча, гаряча припухлість ноги та/або стегна внаслідок порушень кровообігу в оперованій кінцівці - є надзвичайною ситуацією - зверніться до лікаря.
ЯКІСТЬ ЖИТТЯ
Якість життя сильно погіршується при артрозі нижньої кінцівки, прогресуючій інвалідності, що веде до малорухливого способу життя та зайвої ваги, з погіршенням в порочному колі клінічних проявів.
Це впливає як на професійне життя (активні люди), так і на соціальне життя, досягаючи межі самоізоляції страждаючої особи. З іншого боку, хірургічне лікування (протезування/ендопротезування) згідно з дослідженнями є однією з операцій з найвищим рівнем задоволеності пацієнтів серед усіх видів хірургічних операцій. З огляду на ці аспекти, стан потрібно лікувати до того, як настане явище соціальної дезінсерції та професійної непрацездатності.
Рішення про основну хірургічну операцію, таку як тотальне ендопротезування кульшового суглоба, важке для будь-якого пацієнта, незалежно від віку, інтелектуального рівня, соціально-професійного статусу тощо, тому його слід приймати, знаючи переваги та ризики такого захворювання. процедур та надання достатнього значення післяопераційному періоду з точки зору обмежень та відновлення.
Хоча це хірургічна операція з дуже високим рівнем успіху, ускладнення можуть бути неможливими. Тому рекомендується ретельно вибирати хірурга, можливо, після кількох других консультацій з думкою, а також підтримувати зв’язок з ним та фізіотерапевтом у післяопераційний період.