Коли слід починати діаліз - Renaloo
Вибір правильного часу для початку діалізу є основною проблемою як для пацієнтів, так і для лікарів. Хоча перші, як правило, бажають якомога більше відстрочити цей страшний термін, другі намагаються запропонувати своїм пацієнтам найкращі шанси та визначити стратегію, яка буде найбільш сприятливою для їх здоров'я ...
Оскільки деякі дослідження припускають, що ранній початок діалізу може покращити виживання пацієнта, останніми роками клінічні рекомендації змістились у бік початку діалізу раніше, особливо для пацієнтів з діабетом.
Однак ця догма цілком може бути поставлена під сумнів результатами великого австралійського дослідження (1), опублікованого в серпні 2010 року.
Це стосувалося 828 пацієнтів з прогресуючою хронічною нирковою недостатністю, котрі починають діаліз (гемодіаліз або перитонеальний діаліз).
Пацієнтів розділили на дві групи із порівнянними характеристиками:
- У "ранній групі" діаліз починали, коли кліренс пацієнтів становив від 10 до 14 мл/хв/1,73 м², тобто, коли їх функція нирок становила від 10 до 14% від норми.
- У "пізній групі" діаліз розпочали пізніше, коли деградація їх нирок була такою, що вони більше не функціонували при 5-7% від норми (кліренс від 5 до 7 мл/хв/1,73 м²)
Загалом пацієнти пізньої групи розпочали діаліз приблизно через 6 місяців після пацієнтів ранньої групи.
Жодної різниці в долі пацієнтів у цих двох групах не спостерігалось, як за рівнем смертності, так і за ускладненнями (діаліз, серцево-судинна, інфекційна) Це дослідження, цікаве своїми амбіціями та обсягом, свідчить про те, що користь від раннього початку діалізу не приносить користі.Пізня група отримала значну відстрочку майже на 6 місяців без діалізу. і не стало гірше !
Ще одне американське дослідження (2), також опубліковане в 2010 р., Зосереджувало увагу на майже 900 000 пацієнтів, які розпочали діаліз у Сполучених Штатах у період з 1995 по 2006 рр. У ньому вивчалося їхнє майбутнє відповідно до природи їх лікування на ранніх та пізніх стадіях.
Це не тільки підтверджує, що ранній початок діалізу не приносить ніякої користі, але також передбачає, що це може збільшити ризик ускладнень та смертності ...
Однак ці результати слід інтерпретувати з обережністю: якщо зараз здається доведеним, що починати діаліз марно рано, можливо, все-таки небезпечно потрапити в протилежний надлишок, надмірно затягуючи час прийому заряду.
У нинішньому вигляді функція нирок близько 8% від норми (кліренс близько 8 мл/хв/1,73 м²) представляється розумним порогом для початку діалізу.
Однак критерії, характерні для кожного пацієнта (наприклад, історія захворювання, супутні захворювання або клінічні чи лабораторні симптоми поганої переносимості), можуть суттєво змінити вибір цього рівня.
Синтез Івані та доктора Франка Мартінеса
1. Рандомізоване контрольоване дослідження раннього та пізнього початку діалізу. Cooper B, Branley P, Bulfone L et al для дослідження IDEAL. N Engl J Med 2010; 363 (7): 609-19
2. Терміни започаткування та виживання діалізу при ОСР. Райт та ін. Clin J Am Soc Nephrol.2010; 5: 1828-1835