Комплексне лікування нефіброзно-кістозних бронхоектазів - Академічна медицина

Доцент Беатріс Малер, пульмонолог, UMF "Carol Davila", Інститут пневмології
"Маріус Наста"

нефіброзно-кістозних

Резюме. Нефіброзно-кістозні бронхоектатичні захворювання є і залишаються важким вилікувальним станом дихання. Симптоми, представлені пацієнтами, постійні і вимагають тривалого лікування. Терапевтичних варіантів безліч, але досліджень у літературі небагато, і вони вказують найкраще терапевтичне рішення, таким чином, клініцист залишає скласти конкретний план лікування для кожного пацієнта.

Вступ

Бронхоектатична хвороба - це хронічний респіраторний стан, що характеризується аномальним та незворотним розширенням калібру середніх бронхів, субсегментацією, зі структурними змінами стінки та непрохідністю дистальних гілок у «мішковинній дні». Бронхіальні зміни схильні до повторних бактеріальних інфекцій, які часто переходять у хронічну форму. Запальна реакція організму у відповідь на бактеріальну агресію спричинить пошкодження бронхів, закриваючи замкнуте коло. 1

Специфічне лікування бронхоектазів можна розділити на чотири категорії: антибіотики, гігієна дихальних шляхів, хірургічне лікування та інші супутні методи лікування. Досі не існує загального плану лікування бронхоектатичної хвороби, який також можна згрупувати за чотирма категоріями: лікування загострення, клінічно стабільне лікування захворювання, регулярні медичні консультації та виявлення пацієнтів з факторами, що сприяють тяжкому перебігу захворювання.

Матеріал і метод

Діагноз бронхоектазів зазвичай підозрюють у пацієнтів з рецидивуючими респіраторними інфекціями, гнійним бронхітом, хронічним кашлем та іноді кровохарканням. Багато з них тривалий час лікуються антиастматичними препаратами. При оцінці стану пацієнта з бронхоектатичною хворобою важливо оцінити респіраторні гереодоколальні антецеденти та особисті патологічні антецеденти у дитячому віці - коклюш, туберкульоз, вітрянка, кір. Об'єктивне обстеження не є конкретним і може показати: дефіцит росту та розвитку, ціаноз, цифровий гіпократизм та бронхіальні хрипи. 2

Пацієнт повинен виконати два діагностичні етапи. Початкове, планове обстеження включає загальний аналіз крові, анемія присутня як ефект хронічного запалення; лейкоцитоз може свідчити про тяжкість інфекції, а еозинофіли підвищені при суперінфекції Aspergillus. Маркерами неспецифічного запалення є ШОЕ та С-реактивний білок. У деяких випадках квантиферон також можна дозувати для діагностики форм бронхоектазів, вторинних до туберкульозу. Дослідження функції дихання показано пацієнтам із великими бронхоектатичними захворюваннями, у яких корисні також бронходилатаційні тести, плетизмографія та фактор переносу газу через альвеоло-капілярну мембрану, що буде корелюватися з газометричними параметрами. Бронхоскопія практикується для збору конкретних продуктів та для диференціальної діагностики з іншими бронхіальними захворюваннями.

Вибір діагностики - вибір. Якщо задньо-передня рентгенограма грудної клітини не дає точної інформації, томографія КТ грудної клітки є тестом, який дозволяє уникнути діагнозу та виявити будь-які наявні аномалії стравоходу. КТ пазух показано пацієнтам із хронічним синуситом. Розширене пошкодження пазухи свідчить про можливість муковісцидозу, імунної недостатності та циліарних розладів.

Дослідження мокротиння проводиться для виявлення палички Коха, атипових мікобактерій, неспецифічної загальної флори та грибів, що містяться в мокроті.

Після встановлення діагнозу бронхоектатичної хвороби слід другий етап діагностики, який передбачає встановлення схильного фактора. Залежно від підозри на діагностику можна виконати наступне:

• тест для діагностики муковісцидозу - тест на піт, генотипування на муковісцидоз;

• дозування та фенотипування для α1 антитрипсину;

• імуноелектрофорез дозволяє дозувати IgG, IgA, IgM (збільшення хронічної інфекції), IgE (збільшення ABPA);

• біопсія слизової оболонки носа при діагностиці синдрому нерухомих вій, in vivo оцінка війкової активності;

• рівень оксиду азоту в носі корисний для діагностики первинної циліарної дискінезії;

• транзит барію, рН-метрія стравохідного відділу стравоходу, щоб виділити шлунково-еофагеальну рефлюксну хворобу, а також порушення ковтання, гіпомобільність стравоходу, ахалазію, грижу діафрагми, дивертикул стравоходу. Слід зазначити, що відсутність гастроезофагеального рефлюксу не виключає зміни рН; 3

• манометрія стравоходу - для пацієнтів з діагнозом СЧВ, де є підозра, що стравохідний тиск недостатній для блокування проходження їжі через серцевий сфінктер;

• серологічна діагностика при колагенових захворюваннях - ревматоїдний фактор, HLA-B27, ANA;

• тест Ширмера - при синдромі SICA, синдромі Шенгрена.

Лікування бронхоектазів включає чотири етапи:

1. Гігієна дихальних шляхів передбачає терапію, яка виконує роль мобілізації та усунення застійних виділень з дихальних шляхів, сприяючи запаленню. Також розглядається дренування виділень з верхньощелепної та лобової пазух.

Відведення бронхіального секрету проводиться методами трахеобронхіального кліренсу:

• постуральний дренаж та процедури дихальної фізіотерапії; 4

• використання механічних клапанів - Пеп, Флаттер - які виконують роль передачі вібраційної сили на дихальні шляхи, сприяючи дренуванню бронхіального секрету. Ці пристрої можуть тримати дихальні шляхи відкритими навіть в останній час закінчення терміну дії;

• терапевтичні віброжилети виробляють мобілізацію виділень дією підвищеної вібруючої сили на грудну клітку. 5

Кінетотерапевтичні методи для мобілізації секрету також підтримуються неантибіотичним медикаментозним лікуванням. Використовується кілька терапевтичних класів:

а. Бронходилататори

• адренергічні бронходилататори b 2 короткої дії: пульса сальбутамолу 2-4, спейсером 400-800 мкг/розпилення, повторюється кожні 20 хвилин, і моніторинг серцевих побічних ефектів.

б. Муколітики

• інгаляція гіпертонічними розчинами - сольовими розчинами, альфа - дорназа 2,5 мг/добу, разова доза (підвищена корисність при муковісцидозі). Гіпертонічні розчини - крім манітолу - це речовини з високим вмістом іонів, які швидко транспортуватимуться через бронхіальний епітелій, не забезпечуючи тривалого осмотичного ефекту. Максимально допустима концентрація становить 7%, і ефективність, здається, присутня лише у поєднанні з фізіотерапевтичними методами. 6 Можливим лікуванням у майбутньому буде введення манітолу у формі інгаляційного порошку. Манітол - це природна речовина, що походить з різних рослинних продуктів, з осмотичним ефектом, яка не перетинає бронхіальний епітелій, але визначає проходження рідини до просвіту бронхів, зрідження секрету та полегшення бронхіального кліренсу. Дослідження показали, що одноразова доза 400 мг манітолу збільшує тривалість бронхіального кліренсу протягом 24 годин, а також швидкість дренажу на всіх легеневих територіях, навіть периферійних. 7

• ацетил-цистеїн - для розпилення на масці, мундштуку або трахеостомії, розчин у концентрації 10% або 20% (розведення фізіологічним розчином); рекомендована доза для кожного пацієнта - 3-5 мл, 20% розчину або 6-10 мл 10% розчину чотири рази на день.

• у пацієнтів з трахеостомією - інстиляції 1-2 мл 10% або 20% розчину ацетил-цистеїну.

• муколітичний - п.о. 600 мг/добу ацетилцистеїну, 600 мг/добу ердостеїну.

• рідко - антихолінергічні засоби - тіотропій 18 мкг/добу, метилксантин 300-400 мг/добу. 8

в. Протизапальні препарати

• системна кортикостероїдна терапія - селективна індикація, 200 мг HHC або 40 мг/день преднізону, протягом коротких періодів часу; рідко при CF альтернативна терапія преднізолоном 5-10 мг/добу протягом тривалого часу. 9

• кортикостероїди для інгаляцій - помірні переваги: ​​Беклометазон дипропіонат 200-500 мкг, Будесонід 200-400 мкг, Циклесонід 80-160 мкг, Флунізолід 500-1000 мкг, Флутиказон пропіонат 100-250 мкг, Мометазон фуроат 200-400 мкг, Тріаммадінолон 1000 мкг. 10

• макроліди - азитроміцин 250 мг/добу, що застосовується тривалий час, пацієнтам, спочатку перевіреним на мікобактеріальні суперинфекції, за допомогою антимікробної та протизапальної дії покращить якість життя пацієнтів за рахунок поліпшення функції легенів та зменшення симптомів. 11

Якщо дослідження показують наявність гастроезофагеального рефлюксу, необхідні протиперспіраторні терапевтичні та гігієнічно-дієтичні заходи. Лікування шлунково-стравохідної рефлюксної хвороби включає збалансоване харчування, зменшення кількості рідини та їжі протягом вечора, уникаючи лежати принаймні 30 хвилин після їжі. Коригуючі процедури рекомендуються пацієнтам із СЧВ або грижею діафрагми. Пацієнтів з порушеннями ковтання годуватимуть продуктами високої консистенції. Терапевтичні заходи включають прокінетичні препарати, такі як метоклопрамід 3 × 10 мг або домперидон 3x10 мг, і зниження кислотності шлунка за допомогою інгібуючого протонний насос препарату: омепразол 20 мг/добу, пантопразол 20–40 мг/добу, езомепразол 20–40 мг/добу.

Лікування антибіотиками здебільшого стосується загострень, але міжнародного консенсусу та рандомізованих досліджень для оцінки найбільш корисної схеми лікування не існує. Правильне лікування загострень важливо для запобігання зниженню функції легенів і збереження якості життя пацієнта. Рекомендується швидке початок лікування пацієнтам з бронхоектатичною хворобою, щоб при перших ознаках захворювання пацієнт міг вводити антибіотики.

Для загострень легких форм захворювання було встановлено, що хінолони мають ефективніший ефект від лактаму. Зазвичай переважно вводити схеми, що включають два антибіотики із синергічною дією. Напр. Амоксицилін/клавуланат 3 г/добу в комбінації з фторхінолоном або макролідом.

У більшості випадків при важких формах захворювання режим антибіотиків змінюється відповідно до антибіограми. Будуть поєднані два синергетичні антибіотики з наступних терапевтичних класів: антибіотики з інгібіторами бета-лактамази, цефалоспоринами III покоління, ацилуреїдопеніцилінами, монобактамами, аміноглікозидами, хінолонами та поліміксинами. (Таблиця 1)

Спеціальну антимікробну терапію слід проводити при бронхоектазах, колонізованих синьогнійною паличкою. Лікування повинно проводитися з дотриманням антибіограми, протягом 15-20 днів, до 8 курсів/рік. Використовуються ліки з перелічених вище класів. Популярною практикою серед клініцистів є введення антибіотиків по черзі, один тиждень/місяць. Хоча користю довготривалої антибіотикотерапії не можна нехтувати, ризик відбору стійких штамів високий, і при суперінфекції Pseudomonas переважно спрямоване лікування. 12

Інгаляційне лікування антибіотиками має безліч переваг: пряма дія на рівні вогнища запалення, досягнення мінімальних інгібуючих концентрацій на рівні мікробів у десять разів вище, зі зменшенням побічних ефектів. Форми інгаляційних антибіотиків належать до класів аміноглікозидів (тобраміцин - 600 мг х 2/добу) та поліміксинів (колістин 500 000 од. Ін. Інгалятор х 4/добу). Поєднання інгаляційного лікування антибіотиками з парентеральним введенням підвищує функцію легенів та якість життя пацієнта. 13

Лікування антибіотиками повинно доповнюватися специфічною терапією грибкових або мікобактеріальних суперинфекцій.

Хірургічне лікування слід розглядати при локалізованих бронхоектатичних захворюваннях, де лобектомія виключає місцевий ризик зараження, порушуючи порочне коло. 14 Хірургічне знищення інфекційних вогнищ синусів є обов’язковим. Не слід виключати можливість трансплантації легенів для молодих пацієнтів з важкими порушеннями функції дихання.

Важливо, щоб хворим на куріння з бронхоектатичною хворобою рекомендували кинути палити. При важких формах захворювання може бути призначена тривала киснева терапія та неінвазивна вентиляція, така як CPAP або BiPAP.

Цим пацієнтам показана вакцинація. Вакцинація може бути профілактичною та терапевтичною. Профілактичну вакцинацію проводять протигрипозною та пневмококовою вакцинами, а терапевтична вакцинація вакциною проти синьогнійної палички може бути з лікувальною або профілактичною метою.

Вакцинація з лікувальною метою проводиться одновалентною вакциною або аутовакциною із задіяним штамом, часто серотипами I або XVI, з поступово зростаючою концентрацією протягом перших 4 днів для тестування на чутливість, а потім по 1 ампулі кожні 2 дні, поки 10 ампул не вичерпаються. Профілактичну та лікувальну вакцинацію проводять за допомогою багатоцільової вакцини від 11 серотипів (I до XI), 10 ампул, 1 ампула/день 4 дні, потім 2 ампули/тиждень, 3 тижні. Поява побічних реакцій протипоказано введення вакцини. 15

Бронхоектатична хвороба залишається важливою умовою дихальних шляхів зі схильністю до хронізації. Симптоми у пацієнтів тривалі, з поступовою втратою функції легенів. Вибір діагнозу ставиться лише за допомогою комп’ютерної томографії, що може затримати швидкість діагностики та прогноз пацієнта. Правильне лікування бронхоектазів - це складне, довгострокове лікування, яке передбачає багатопрофільну співпрацю. Лікування антибіотиками повинно підтримуватися суворою гігієною бронхів, яка стає обов’язковою для поліпшення прогнозу та якості життя пацієнта. Не можна нехтувати фізіотерапевтичними процедурами та санаторно-курортними процедурами з дихальним профілем. Хірургічне лікування стосується локалізованих уражень.

1. Баркер А.Ф., Бронхоектатична хвороба, N Engl J Med 2002; 346: 1383-1393

2. Попеску М., Бронхоектатична хвороба, у пневмології, під редакцією Богдана М.А., Видавництво університету “Керрол Давіла”, Бухарест, 2008, глава 23, с.

3. Mahler B, Bâră Constantin, Camelia Elena Berghea, Синдром хронічного кашлю - патофізіологічні аспекти, Сучасна медицина, 2009, том XVI, No 8, с.443-6.

4. Mahler B, Banciu M., Кінетична програма, невід’ємна частина лікування хронічної обструктивної хвороби легенів, Journal of Recovery, Physical Medicine and Balneology, 2006, том 3

5. Лангендерфер Б: Альтернатива перкусії та постуральному дренажу. Огляд методів очищення слизу: перкуторний та постуральний дренаж, аутогенний дренаж, позитивний тиск на видиху, клапан тріпотіння, внутрішньолегенева перкуторна вентиляція та високочастотна компресія грудної клітини за допомогою жилета ThAIRapy. J Cardiopulm Rehabil 18: 283-289, 1998.

6. Nicholson C, Stirling R, Borg B et al., Довгостроковий ефект гіпертонічного сольового розчину (6%) при нецистозному фіброзному бронхоектатичному захворюванні. Респірологія 2010; 15: Suppl.1, A28.

7. Daviskas E, Anderson SD, Eberl S.et al., Вплив збільшення доз манітолу на очищення слизу у пацієнтів з бронхоектазами. Eur Resir J 2008; 31: 765-772.

8. O ”Donnell AE, Barker AF, Ilowite JS et al: лікування ідіопатичного бронхоектатичного захворювання рекомбінантною аерозолізованою людською Дназою I. Чест 113: 1329-1334,1998.

9. Lai HC, FitzSimmons SC, Allen DB: Ризик стійкого погіршення росту після лікування преднізоном в альтернативні дні у дітей із муковісцидозом. N Engl J Med 342: 851-859,2000.

10. Nikolaizik WH, Schoni MH: Пілотне дослідження для оцінки впливу інгаляційних кортикостероїдів на функцію легенів у хворих на муковісцидоз. J педіатр 128: 271-274,1996

11. Garey KW, Alwani A. Danzier LH et al: Репаративні ефекти тканин макролідних антибіотиків при хронічній запальній синопульмональній хворобі. Скриня 123: 261-265,2003.

12. Evans DJ, Bara A, Greenstone M,: Тривалі антибіотики при бронхоектазах. Торакс 56: 52,2001.

13. Ramsey BW, Dorkin HL, Eisenberg JD et al., Ефективність аерозолізованого тобраміцину у хворих на муковісцидоз. N Engl J Med, 1993; 328: 1740-6.

14. Ayed AK: Резекція середньої частки та язика у дітей щодо синдрому середньої частки/язика. Скриня 125: 38-42,2004.