Комплексний підхід до симптомів менопаузи

Терапевтичний підхід симптомів менопаузи

Вперше опубліковано: 11 грудня 2017 р

симптомів

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

ДВА: 10.26416/FARM.179.6.2017.1314

Анотація

Менопауза та пов'язані з нею симптоми є постійною проблемою для більш специфічної терапії, яка представляє хороше співвідношення користі та ризику. Замісна гормональна терапія залишається першим варіантом лікування, незважаючи на наявні ризики. Дуже важливо індивідуалізувати терапію залежно від віку, особливостей симптомів та історії хвороби. Іншим важливим аспектом є вибір найбільш підходящої для пацієнта фармацевтичної форми.

Резюме

Менопауза та супутні симптоми є постійним випробуванням для терапії, яка є максимально специфічною та має хороше співвідношення користь-ризик. Замісна гормональна терапія залишається першим варіантом лікування, незважаючи на наявні ризики. Дуже важливо індивідуалізувати терапію залежно від віку, особливостей симптомів та історії хвороби пацієнта. Іншим важливим аспектом є вибір найбільш підходящої для пацієнта фармацевтичної форми.

Менопауза визначається як "постійне припинення менструацій, що виникає внаслідок втрати фолікулярної активності яєчників", згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (6), або як "період 12 місяців аменореї з моменту останньої менструації, що відображає майже повне зменшення, функції яєчників ”, згідно STRAW (Етапи семінару репродуктивного старіння) (17). Загалом, менопауза настає між 45 і 55 роками, середній вік установки становить 51 рік. 10% жіночого населення вступає в менопаузу до 46 років.

Зниження рівня гормонів яєчників призводить до ряду симптомів, характерних для менопаузи. У порядку частоти симптоми менопаузи можна класифікувати наступним чином:

А. Негайні наслідки - вазомоторні симптоми, розлади настрою, розлади сну, порушення статевої функції, сухість слизової оболонки піхви.

B. Довгострокові наслідки - припинення репродуктивної здатності, підвищений ризик серцево-судинних захворювань, остеопорозу, деменції.

Вазомоторні симптоми проявляються раптовим відчуттям тепла у верхній частині грудної клітки та обличчя, а потім відчуттям холоду. Вони з’являються кілька разів на день і тривають 2-4 хвилини. Може супроводжуватися рясним потовиділенням та серцебиттям (15% випадків важкі) (4).

Терапевтичний підхід у менопаузі є складним, що включає кілька груп препаратів:

  • Гормональна терапія
    • Заміна гормону естрогенами, прогестинами
    • Селективні агоністи рецепторів естрогену (SERM)
    • Речовини зі складним механізмом: тиболон.
  • Профілактика та лікування остеопорозу.
  • Активні речовини в ГАМК-ергічній, серотонінергічній, адренергічній передачі, які борються з вазомоторними та центральними клімактеричними розладами.
  • Терапевтичні альтернативи.

Естрогени та естропрогестини

Замісна гормональна терапія (ТТГ) використовує жіночі гормони - естроген та прогестерон - для лікування загальних симптомів менопаузи та старіння. Лікарі призначають цей тип ліків під час або після настання менопаузи (2,3). ТТГ показаний при первинній недостатності яєчників (менопауза) та передчасній недостатності яєчників (ВГД).

ВГД виникає після гістеректомії або інших гінекологічних операцій. ВГД може також виникати після променевої терапії або онкологічної хіміотерапії; в деяких з цих випадків це тимчасово (21) .

ТТГ є найефективнішим методом лікування вазомоторних та сечостатевих симптомів менопаузи. Також було показано, що цей терапевтичний варіант запобігає ризику остеопорозу та переломів. Гормональна замісна терапія повинна бути індивідуалізованою, щоб визначити найбільш підходящі типи, дози та препарати та оптимальну тривалість лікування, щоб максимізувати користь та мінімізувати ризики. Для оптимізації результатів необхідна періодична переоцінка ефективності лікування (4) .

Лікування симптомів менопаузи використовує два основні терапевтичні підходи:

Я. Естроген у людей з гістеректомією.

II. Естропрогестативні комбінації, ефективні для вазомоторних припливів та сухості слизової оболонки піхви.

Продукти для замісної гормональної терапії включають: естрогени, естропрогестини, селективні модулятори рецепторів естрогену (СЕРМ) та речовини зі складним механізмом (тиболон). У таблиці 1 наведено препарати, що застосовуються при ТТГ.

Естрогенами, що застосовуються в замісній терапії, є: естріол, 17 b -естрадіол, етинілестрадіол та проместрієн. Використовуються прогестагенові гормони: мікронізований прогестерон (утрогестан), медроксипрогестерон ацетат (МРА), норетиндрон ацетат, левоноргестрел, норгестрел, дидрогестерон, дієногест, дроспіренон (4) .

Для зменшення ризику раку ендометрія рекомендується додавати до лікування естрогеном прогестерон або базедоксифен. Поєднання естрогену з прогестином не зменшує ризик розвитку раку молочної залози (4) .

Протипоказаннями до ТТГ є: сімейний анамнез раку молочної залози, раку ендометрія, порфірії, важких захворювань печінки, гіпертригліцеридемії, тромбоемболічних розладів, інфаркту міокарда, нелікованої гіпертонії, недіагностованих вагінальних кровотеч, ендометріозу, синдрому, Джонсона, фіброзу Синдром ротора (13) .

Побічними ефектами естрогену є нудота, збільшення ваги, затримка рідини, вагінальні кровотечі, головний біль, розлад травлення, напруга грудей та судоми в м’язах. Гестагени мають такі побічні ефекти: високий кров'яний тиск, пітливість, головний біль або мігрень, депресія, вугрі, біль у животі, біль у спині, вагінальна кровотеча (3) .

Побічні ефекти можуть зникнути через кілька тижнів. Якщо вони зберігаються, рекомендується змінити шлях введення естрогену або зменшити дозу прогестину (3) .

Продукти ТТГ бувають декількох фармацевтичних форм (5):

  • таблетки - найчастіше використовуються; вимагає щоденного прийому.
  • пластир - наноситься на шкіру. Естроген поступово виділяється через шкіру і потрапляє в кров. Пластир слід міняти кожні кілька днів; оскільки це може спричинити незначне подразнення, необхідна періодична зміна місця застосування.
  • імплантати - естроген вводиться в шари жиру під шкірою. Ці імплантати дійсні протягом 6 місяців, ефективні для людей з пильним способом життя.
  • гелі - містять естроген і їх можна наносити на шкіру один-два рази на день.
  • вагінальні процедури - у формі таблеток, введених у піхву, або кремів, які знімають дискомфорт, що відчувається у піхві. Наприклад, вагінальні таблетки з естрогеном проместрієном у поєднанні з хлорвінальдолом (колпосептин), показані при естрогенній дефіциті вагінальної атрофії, у разі суперінфекції та при лейкореї (крім гонококової), доступні в аптеках. Існують також вагінальні кільця, які виділяють діючу речовину протягом 3 місяців.
  • назальний спрей - це нова форма ТТГ, що дозволяє всмоктуватися в кров естрогену через носові ходи. Щодня застосовуйте по одному спрею на кожну ніздрю.

Новим підходом до цього виду терапії стала правильна оцінка співвідношення ризик-користь. Замісна гормональна терапія естрогеном має підвищений ризик раку ендометрія, тоді як естропрогестативні комбінації включають ризик інфаркту міокарда, інсульту та раку молочної залози. У довгостроковій перспективі користю є зменшення ризику раку товстої кишки та зниження ризику остеопоротичних переломів (хребців, стегна), на додаток до основних ефектів полегшення симптомів менопаузи (4) .

Небагато відомо про оптимальний час припинення лікування замінниками гормонів. Немає досліджень щодо того, як найкраще припинити комбінування естропрогестину, і різке припинення може погіршити симптоми деяких пацієнтів. Одним із варіантів є поступове припинення прийому ліків або шляхом зниження дози естрогену в таблетці, або шляхом зменшення кількості таблеток до однієї на тиждень (4). .

Селективні модулятори рецепторів естрогену (MSRE)

Ралоксифен застосовується для профілактики та терапії остеопорозу у жінок в постменопаузі, оскільки він значно зменшує частоту переломів хребців. Клінічні дослідження не показали значного зменшення частоти переломів стегна після лікування ралоксифеном (11,12). Ралоксифен є альтернативним методом лікування остеопорозу у жінок, які не переносять бісфосфонати або мають підвищений ризик раку молочної залози (4). Крім того, на ралоксифен куріння не впливає, що знижує ефективність естропрогестинів за рахунок прискорення метаболізму (8). Лікування ралоксифеном є тривалим із застосуванням таблетки по 60 мг один раз на день. Препарат не застосовується при тяжких порушеннях функції нирок або при печінковій недостатності або інших порушеннях функції печінки.

Тромбоемболічний ризик ралоксифену збільшується внаслідок поведінки естрогенного агоніста в серцево-судинній системі. Цей ризик подібний до естропрогестинів. Тому MSRE протипоказані пацієнтам з тромбоемболією в анамнезі (тромбоз глибоких вен, легенева емболія) (1) .

Іншими поширеними або дуже поширеними побічними ефектами при ралоксифені є припливи, високий кров'яний тиск, головний біль (включаючи мігрень), нудота, блювота та диспепсія, судоми в м’язах та грипоподібні захворювання (1). .

Профілактика та лікування остеопорозу

У першій фазі менопаузи втрата кісткової маси (15) відзначається порушеннями балансу кальцію. Таким чином, використовуючи вимірювання для визначення загального вмісту кальцію в організмі, було підраховано, що добові втрати кальцію становлять 200 мг у перші 3-4 роки, після чого вони зменшуються до 45 мг на день у 5-10 років постменопаузи. Синтез активного метаболіту 1,25 дигідроксивітаміну D зменшується зі зниженням функції нирок (при швидкості клубочкової фільтрації 50-60 мл/хв зменшується утворення метаболітів на 50%). Зниження всмоктування кальцію (18) з віком, пов’язане з дефіцитом вітаміну D, також індукує вторинний гіперпаратиреоз, що посилює резорбцію кісток. Втрата кісток висока в перший рік перед менопаузою і продовжує зростати ще протягом трьох років після встановлення.

Поряд із фармакологічним лікуванням фактори ризику можна зменшити, змінивши дієту та спосіб життя:

  • Добавки кальцію, оскільки було встановлено, що більшість жінок у менопаузі вживають недостатню кількість. Рекомендується щоденна доза 1200 мг кальцію.
  • Вітамін D - рекомендується доповнювати 800 МО вітаміну D на день.
  • Білок - рекомендується в кількості
  • 1 г/кг/день (19).
  • Відмова від куріння та зменшення споживання алкоголю.

На додаток до гормональної терапії для полегшення симптомів, наявних у менопаузі, застосовуються інші класи препаратів. До них належать: габапентин (при припливах та безсонні); венлафаксин, пароксетин, сертралін, циталопрам, флуоксетин (при розладах настрою); клонідин (для припливів). Також немедикаментозні варіанти терапії представлені акупунктурою та фітотерапевтичними препаратами.

У 4-тижневому клінічному дослідженні, яке включало 221 жінку з раком молочної залози в анамнезі, було розглянуто зменшення частоти та інтенсивності вазомоторних симптомів, пов’язаних з менопаузою (20). Результати дослідження показали зниження на 61% для дози 75 мг/добу венлафаксину та на 37% для дози 37,5 мг/добу. Такі ж ефекти (7) спостерігались для десвенлафаксину в рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні у 458 жінок у постменопаузі. Тривалість дослідження становила 12 тижнів, а інтенсивність вазомоторних симптомів зменшилась на 50-75% для доз 100-150 мг/добу (статистично значуща порівняно з плацебо на четвертому тижні).

Інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) також використовувались для боротьби з судинними симптомами в результаті нестачі гормонів естрогену:

Флуоксетин застосовували (20 мг/день) у подвійному сліпому, рандомізованому, перехресному, плацебо-контрольованому дослідженні у 81 жінки з раком молочної залози в анамнезі. Це зменшило симптоми на 50% порівняно з 36% у групі плацебо.

Такі ж ефекти спостерігалися для пароксетину (23) у рандомізованому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні 165 жінок у постменопаузі (7% мали в анамнезі рак молочної залози). Інтенсивність вазомоторних симптомів зменшилась більш ніж на 60% для доз 12,5-25 мг/добу.

Альтернативне лікування добавками, що містять активні інгредієнти, витягнуті з рослин, не підтверджується очевидними клінічними доказами (19, 24, 25). Зазвичай використовуються рослини: Trifolium pratense, Aristolochia serpentaria, Panax ginseng, Dioscorea villosa (містить діосгенін, який можна перетворити в прогестерон), примула вечірня (вечірнє світло), Glycyrrhiza glabra (містить гліциризинову кислоту, яка має естрогенну дію ).