L; основи постурології Уроки постурології n ° 6 L; постуральний клінічний огляд - L;

А) ВСТУП

Понад сто років, коли лікарі та фізіологи були зацікавлені у вивченні постави, вони навчили нас достатньо, щоб постава стала частиною клінічної практики сьогодні.

Тому ми пропонуємо постуральну семіологію, яка веде до опису постуральних синдромів, через які постуральні захворювання клінічно виражаються.

У цьому проекті немає нічого революційного, різні маневри клінічного постурального обстеження практикуються так чи інакше протягом тривалого часу: відхилення від ходи, відхилення показників, 'ставлення тіла в стані спокою, наслідки обертання на стільці . все це лікарі знають, як спостерігати. Ми пропонуємо просто згрупувати вже проведені обстеження, тут невропатологом, офтальмологом або лором, кожен з їхньої точки зору, щоб зробити щось конкретне, специфічні для постави, додаючи кілька нових ознак побіжно. Вивчення постави нічого не приносить, залишаючись розподіленим серед різних спеціальностей, які цікавляться нею, не присвячуючись цьому. Ця "Нічия земля" неврології, нейро-отології, нейро-офтальмології, кінезіології, одонтології, ортопедії повинна стати автономною державою у здорових стосунках із сусідами. Клінічне постуральне обстеження не вимагає нічого, крім цього усвідомлення того, що поза - це об’єкт пізнання, достатньо конкретний, щоб конкретизувати його підходи.

Явища, які клінічне постуральне обстеження прагне спостерігати, є непомітними, важкими для сприйняття з певністю, тому важливо говорити не тільки про те, що бачити, а й про те, як навчитися це бачити. Ризикуючи додати до семіологічного викладу, ми навмисно надамо якомога більше технічних деталей. Незважаючи на всі ці запобіжні заходи, вивчення клінічного постурального обстеження залишається делікатним: око спостерігача формується лише повільно. На цьому етапі допомога фотозапису може бути неоціненною, вона контролює завжди ідентичну лінію зору, надає документи, що обґрунтовують побачене.

Навіть добре спостерігаються постуральні явища залишаються дуже тонкими, неможливо базуватись на певності лише на двох-трьох ознаках. Маневри, випробування, обстеження необхідно повторити, помножити в барабанах, щоб збереглися лише зміни в тонічній постуральній рівновазі, що виникають у різних ситуаціях. Наскільки це можливо, ми повинні вимірювати і кількісно оцінювати явища, які спостерігаємо, щоб мати змогу проводити порівняння між різними часами, різними моментами. Це умови клінічного постурального обстеження, без яких він нічого не вчиться, нікого не змушує зрозуміти.

Б) ПРОВЕДЕННЯ ПОСТУРАЛЬНОГО КЛІНІЧНОГО ОГЛЯДУ

I) ПРИНЦИПИ ПОСТУРАЛЬНОГО КЛІНІЧНОГО ОГЛЯДУ

Клінічний постуральний огляд - це, по суті, огляд терапевта, який шукає шляхи полегшення стану свого пацієнта. Однак клініцист повинен приділити час встановленню стану постуральної системи свого пацієнта, перш ніж почати торкатися її, оскільки йому потрібно буде порівняти до і після лікування, щоб переконатися, що він працює і чи робить все правильно. річ. Сумнів є невід'ємною частиною клінічного постурального обстеження. Оскільки одне обстеження ніколи не дає впевненості - тут так багато пасток ... все так добре ... так рухається ... - обстеження доведеться повторювати протягом курсу і мати можливість аналізувати вплив лікування на файл.

Як протиставлення його тонкощам, підводним костям, витонченості, постуральне клінічне обстеження відбувається за простим, майже незбалансованим, строгим протоколом, який прагне відповісти лише на конкретні питання:

- Чи є у пацієнта функціональні постуральні ознаки? (Пор. II.1 Допит)

- Асиметрія його ортостатичної постави ненормальна? (Пор. II.2.a: визначення початкового тонічного стану)

- Чи заважає нижня щелепа цим тонічним постуральним відхиленням? (Пор. II, 2, b, d)

- Якщо ні, то за допомогою якого системного входу можна виправити ці ненормальні тонічні постуральні асиметрії? (Пор. II, 2, b)

Але за цією основною базовою схемою можливі варіації повторення тестів та обстежень залежно від обставин: такого пацієнта клієнтури лікаря, якого легко викликати, обстежуватимуть більш стисло, але частіше, тоді як консультант приїде здалеку. пройти батарею всіх випробувань рідко, коли її можна викликати. Таким чином, практика обстеження, як вона буде описана, є лише сховищем інформації, з якої кожен клініцист отримує те, що йому підходить.

I) ПРАКТИКА ПОСТУРАЛЬНОГО КЛІНІЧНОГО ОГЛЯДУ

1) Допит

Постуральна система, яка локалізує людину в її оточенні, є автоматичною системою, людина не знає про це, не говорить про неї, а постуральний пацієнт не має чіткої термінології в нашій культурі, щоб виразити його дискомфорт: нестабільність, запаморочення, запаморочення, запаморочення - це слова, які приходять йому на вуста ... і які не полегшують спілкування. Від периферичного вестибулярного запаморочення до метафізичного запаморочення, плинність концепції, добре відома, надає почесне місце всім інтерпретаціям.

Такий допит дає можливість відповісти на запитання: чи є у пацієнта труднощі з місцем розташування у своєму фізичному оточенні? І в цьому сенсі відповіді пацієнта варті тестів та обстежень.

Однак, якщо відповіді на цей допит часто є зрозумілими у формі rateрато, це не завжди так. Деякі пацієнти, такі як люди зі слабкістю та амбліопією, незважаючи на всі зусилля та хитрість допитувача, не можуть висловити постуральний аспект своїх проблем, вони жили з ними так довго, що втратили пам'ять або навіть ніколи не знали нормальної ситуації. Інші пацієнти, яких іноді посилають психіатри, так широко говорять про своє «запаморочення», що опитування недостатньо, щоб пролити світло на їх проблеми; ми також повинні бути обережними, щоб не судити їх занадто швидко: коли захоплення, чуття та фантазія приходять на допомогу культурній бідності мови, слова можуть стати комічними, що межують з маренням, не обов'язково виражаючи марення.

2) Клінічне обстеження

а) визначення початкового тонічного стану

1) Задня вертикальна планка

Барре спостерігав за своїми пацієнтами по відношенню до вертикальної, сагітальної, серединної, міжмалеолярної площини. Кожен термін має значення.

Помістіть свого пацієнта, оголеного, між двома відвісними лініями (нерухомо! ...), спрямованими до кінців довгої середньої осі його опорного багатокутника. Регулювання положення ніг створює кілька невеликих практичних проблем ... простіших у вирішенні, якщо у вас є просте пристосування, наприклад, клин ззаду, щоб заблокувати п’яти, клин при клині 30 ° між двома ногами, каблуки два сантиметри окрім збільшення стабільності, за Ван-Тихеленом (рис. 2). Обстежуваний повинен залишатися нерухомим, розслабленим, руки по боках тіла, дивлячись на рівень очей. Спостерігач вирівнює око на двох висячих лініях, щоб відмітити середнє положення в середині постуральних коливань сідничної складки, остистого L3, остистого C7 і вершини по відношенню до вертикального міжмалеолярного площині.

Якщо ці орієнтири не знаходяться в площині Барре, предмет не є нормальним. Якщо всі проконсультовані фахівці сказали вам, що цей пацієнт не мав нічого аномального у своїй галузі (неврологія, отоневрологія, ортопедія, ревматологія тощо), ви зазначаєте, що цей пацієнт не встає нормально: у нього є проблема.

Коли постуральні коливання обстежуваного занадто великі, положення вертикального інтермалеолара щодо сідничної складки можна відзначити за крайніми положеннями, яких воно досягає. Існування таких коливань заслуговує на те, щоб зазначити саме для себе.

2) вертикаль Барре у профілі

Тут ще раз візьмімося за основу опори, саме на цьому суб’єкт стабілізується в ортостатизмі. Найкращою біомеханічною точкою відліку є точка, де вертикальна гравітація зазвичай проектується (Чардон-Річард Е., 1979); Клінічно в ситуації, описаній в а) суб'єкта, задня межа стелоїдного відростка п'ятої плеснової кістки, яка добре видно, є хорошим наближенням середнього положення проекції центру ваги. Відвісна лінія, вирівняна з цим заднім краєм, зазвичай повинна виступати в середину стегна та акроміона, тоді як зовнішній слуховий прохід трохи вперед, приблизно на сантиметр. Повторіть спостереження праворуч і ліворуч, результати не завжди однакові, справа і зліва, тому що є обертання тіла навколо його вертикальної осі.

3) Осьові обертання в Барре

Дотична до задніх країв п’ят (у положенні, описаному в а) є гарною базовою лінією для оцінки осьових обертань. При глибокому погляді положення цієї лінії або будь-якої іншої паралельної їй лінії порівнюється з положенням в горизонтальній площині тазового та плечового поясів. Сума елементарних обертань між усіма поперековими та спинними тілами хребців виглядає як різниця між осьовими обертаннями таза та плечей. Кількість кутів повороту, що спостерігаються, може бути визначена за допомогою спеціальних транспортирів, встановлених на пристроях, що дозволяють відпочивати на кісткових орієнтирах: E.I.A.S. (передньоверхньо-клубовий відділ хребта), акроміально-ключичні суглоби.

Корисно зважувати дані вертикального поперечного обстеження за цими показниками щодо осьових обертань: ефекти паралакса внаслідок цих обертань можуть збільшити або зменшити оцінку відхилень від вертикальної середини сагітальної площини.

4) Постурал Ромберга

Принцип постурального Ромберга полягає у спостереженні за тим, що відбувається з суб'єктом, що стоїть, коли він закриває очі, але за певних умов.

Обстежуваного оглядають стоячи, п’яти разом, ноги на 30 ° один від одного, руки, витягнуті горизонтально перед собою, руки міцно розташовані біля радіальних країв. Необхідно визначити:

1) Положення покажчиків випробуваного, наприклад шляхом розміщення власних покажчиків перед ними,

2) Площа, промітана основою шиї обстежуваного під час його постуральних коливань, на ряді нерухомих маркерів, розташованих позаду обстежуваного, наприклад, настінна панель сітки.

Під час спостереження лінія зору спостерігача повинна залишатися незмінною.

Потім впорядковується оклюзія очей, і рух покажчиків, що вказує на осьове обертання та зміщення основи шиї, що позначає відхилення осі тіла в площині, спостерігається протягом наступних 15 - 20 секунд. фронтальний.

Будьте обережні, щоб велике відхилення у фронтальній площині могло замаскувати обертання: вказівні пальці залишаються на місці, тоді як вісь тіла сильно відхилена в одну сторону; ця очевидна нерухомість індексів насправді обумовлена ​​обертанням, протилежним до відхилення.

Таке обстеження є делікатним, його потрібно повторити кілька разів, завжди прагнучи отримати хороше розслаблення досліджуваного різними маневрами: згинання нижніх кінцівок, підняття-опускання плечового пояса.

Потім результати цих спостережень порівнюють із нахилом осі голови. Клінічно найбільш точним орієнтиром для цього нахилу є біпупілярна вісь; ця ідеальна лінія, що з'єднує дві зіниці, ніколи не буває ідеально горизонтальною, але нахилена від 1 ° до 4 °, іноді більше, вниз і вправо у 70% випробовуваних, вниз і вліво у 30% випробовуваних (Гаджі П.М., Аселейн Б. та ін., 1977). Нахил цієї біпіпілярної осі визначити важче, ніж здається на перший погляд, часто буває корисно матеріалізувати горизонталь між обстежуваним і спостерігачем, наприклад, вставляючи сітку, наприклад.

Враховуючи важливість цього спостереження за віссю голови, його слід повторити після досягнення якнайкращого розслаблення нухальних м’язів.

Постуральна реакція Ромберга є нормальною, якщо:

- суб'єкт повертається праворуч і відхиляється ліворуч, тоді як біпупілярна вісь нахилена вправо (70% випадків), або

- суб'єкт повертається ліворуч і відхиляється праворуч, тоді як його біпупілярна вісь нахилена вліво (30% випадків) (Gagey P.M., Asselain B. & al., 1977).

5) Тест Фукуди-Унтербергера Stomp

Будь-який звичайний суб’єкт, який топчеться на місці із закритими очима, повертається на максимум від 20 ° до 30 ° за п’ятдесят кроків; цей кут віджиму є єдиним надійним параметром цього тесту, він відтворюваний (Unterberger S., 1938; Fukuda T., 1959; Norré ME, Peeraer L. & al., 1979; Gagey PM, 1979; Gagey PM, 1983; Вебер Б., Гаджі П. М. та ін., 1984). Це звучить легко, але насправді є багато технічних деталей, на які слід звернути увагу:

- Відсутність звуку або джерела світла в кімнаті, які можуть вказувати напрямок ... і це є серйозним обмеженням,

- Достатня, але не надмірна висота стегон з кожним кроком, приблизно 45 °,

- Кроковий крок ні занадто повільний, ні занадто швидкий: від 1,2 до 1,4 Герца, це правильний темп, тобто від 72 до 84 натискань на хвилину (Tsutsumiuchi K., Okubo J. & al., 1983; Ishida H., Ishida A . та ін. 1990),

- Первинне положення очей при оклюзії століття (Gagey P. M., Baron J.B., 1983)

- Голова в нейтральному положенні, ні повернена, ні нахилена, нерухома (Ushio N., Hinoki M. & al., 1976; Ito S., Hisatomi K. & al., 1987),

- Босоніж, без взуття та шкарпеток, панчіх та колготок,

- Щелепи в позі нижньої щелепи (зуби не торкаються один одного),

- Традиційно випробовуваний витягує руки перед собою, горизонтально, паралельно (Фукуда Т., 1959; Фукусіма Х., Ямамото Е. та ін., 1979; Вебер Б., Гагей П.М. та ін., 1984).

Для вимірювання кута віджиму в кінці випробування зручно використовувати доріжку Фукуди: на землі, намальованому, концентричні кола променя, що просуваються від 50 до 50 сантиметрів, шість діаметрів, що утворюють кути 30 °, сліди в центрі. (Фукуда Т., 1959).

Цей маневр дуже чутливий, його можна модифікувати за допомогою стримуючих засобів, настільки стриманих, як обертання на стільці Барани зі швидкістю два повороти за десять секунд (Фукуда Т., 1959) або невеликий надлишковий тиск в одному із зовнішніх слухових проходів (Сузукі М., Кітахара М., 1988); її турбують запальні реакції в середньому вусі ... Ви повинні знати.

Цьому простому тесту на витоптування в нейтральному положенні голови логічно віддати перевагу повторення тесту під впливом нухального рефлексу: коли нормальний чоловік повертає голову вправо, тонус його м’язів-розгиначів нижня кінцівка права збільшується, і навпаки - для лівої; коли нормальний чоловік виконує тест Фукуди з поверненою головою вправо, він махає більше вліво, ніж коли проводив тест з головою в нейтральному положенні, і навпаки для лівої. Отже, використовуючи цей метод, м’язовий тонус перевіряється на власному ґрунті, оскільки він змінюється завдяки тонічному постуральному рефлексу (Ushio N., Hinoki M. & al., 1976).

Різниця між кутами повороту (або обертання), що спостерігається в кінці тесту з нейтральною головкою та поверненою головою, визначає коефіцієнт посилення правого нухального рефлексу. або ліворуч.

Порівняння цих двох прибутків показує перевагу того чи іншого виграшу.

Але будьте обережні, щоб вас не сплутали з “правим” та “лівим”, між вигодами та перевагою. Виконуйте порядок і спосіб, щоб не робити "салат".

- Результати чітко запишіть у таблицю,

- Прийміть домовленості: наприклад, на кути повороту (або обертання) вправо буде впливати знак плюс, на кути повороту вліво - знак мінус:

+ 10 °: означає: наприкінці тесту випробовуваний обернувся на 10 ° праворуч,

- 30 °: він повернувся на 30 ° ліворуч.

- Розрахувати абсолютне значення коефіцієнта підсилення нухального рефлексу з урахуванням ознак:

+ 10 ° в нейтральній голові, - 30 ° в голові, повернутої вправо: це робить різницю 40 °, а не 20 °! ...

- Прийняти нову конвенцію щодо посилення нухального рефлексу: Якщо посилення нухального рефлексу знаходиться у фізіологічному напрямку, це буде позначено плюсом, а в протилежному випадку знаком мінус.

У "голові прямо" суб'єкт повернувся на 40 ° ліворуч у порівнянні з ситуацією "нейтральної голови". Це фізіологічний сенс, тому буде відзначено приріст у правій голові: + 40 °.

У “голові прямо” суб’єкт повернувся на 40 ° праворуч щодо ситуації “нейтральної голови”. Це протилежне фізіологічному сенсу, тому буде відзначено приріст у правій голові: - 40 °.

У "лівій голові" суб'єкт повернувся на 80 ° вправо в порівнянні з ситуацією "нейтральної голови". Це фізіологічний сенс, тому буде відзначено посилення в лівій голові: + 80 °.

Приклад повної таблиці:

TG, + 50 °: з лівою головою об'єкт обертався на 50 ° вправо,

TN, - 10 °: при нейтральній голівці об'єкт обертався на 10 ° вліво,

TD, + 20 °: з прямою головою об'єкт обернувся на 20 ° вправо,

GG, + 60 °: абсолютне значення коефіцієнта посилення лівого нухального рефлексу становить 60 °, на що впливає знак плюса, оскільки цей коефіцієнт посилення був у «хорошому» сенсі, фізіологічному сенсі,

GD, - 30 °: абсолютне значення коефіцієнта посилення правого нухального рефлексу становить 30 °, на що впливає знак мінус, оскільки цей коефіцієнт посилення не був у «хорошому» фізіологічному сенсі.

Ліве переважання 90 °: "правильна" відповідь була найсильнішою з лівого боку, а різниця між лівим і правим коефіцієнтом посилення становить 90 °.

На перший погляд це може здатися занадто складним ... Якщо ви зможете це зробити правильно, не дотримуючись усіх цих запобіжних заходів: Браво! ... Але досвід показує, що в цілому вони не є зайвими.

---