L; шкірна недостатність - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
У своїй щоденній амбулаторній та лікарняній практиці ми помічаємо, що більшість наших літніх пацієнтів страждають на патології через велику крихкість шкіри та зменшення її ремонтних можливостей.
Оскільки ми говоримо про "недостатність", коли орган відмовляє, ми хотіли розширити поняття "недостатність" на шкірний орган.
Органна недостатність, як правило, є кульмінацією внутрішнього або хронологічного старіння людини і визначається її генетичним матеріалом. Шкіра підпорядковується тим самим законам. Крім того, на нього впливає навколишнє середовище, зокрема ультрафіолетове (УФ) випромінювання та тютюн, шкідливий вплив яких накладається на власне старіння на фото експонованих ділянках та підкреслює їх значення. Потім ми говоримо про фотосенсценцію та зовнішнє старіння шкіри. 1
Власне старіння шкіри
Власне старіння шкіри багато в чому визначається генами. Це, по суті, втрата здатності до проліферації кератиноцитів і фібробластів, а також дисбаланс між продукуванням компонентів дерми (колагену I, III, VII та фібриліну 1) та їх руйнуванням різними металопротеазами (MMP), схилення балансу на користь деградації позаклітинного матриксу. Старі клітини шкіри стають стійкими до апоптозу і погано справляються з окислювальним стресом. 2
Існує досконала анатомоклінічна кореляція. Тонка шкіра є відображенням атрофії шкіри, зморшки та в'ялість відповідають розрідженню та дезорганізації колагенових та еластичних волокон. Тендітність пояснюється втратою епідермальних хребтів та колагену VII, призначеного для кріплення епідермісу до дерми. Доведено, що час провокації смоктального міхура у літніх людей у п’ятнадцять разів швидший, ніж у молодого суб’єкта. Зменшення судин дерми відповідає за прозорий вигляд шкіри. 3 Ці механізми старіння також застосовуються до придатків (потових залоз та пілоїдної одиниці), що може призвести до порушень терморегуляції. Функція секреції вітаміну D також відчуває дефіцит у застарілих кератиноцитах.
Зовнішнє старіння шкіри: фотосенсценція та тютюн
Шкіра набуває характерного вигляду: глибокі зморшки, груба і груба консистенція, нерівномірна пігментація, жовтуватий колір, телеангіектазії.
Індуковані UVA, UVB та інфрачервоними променями через окислювальний стрес, MMP також відіграють тут центральну роль. 4,5 У гістології переважає еластоз, який займає папілярну дерму. Еластичний матеріал виникає внаслідок деградації колагену та еластичних волокон ММР, але de novo утворення дефектних колагену та еластичних волокон фібробластами є дуже вірогідним. 6 Васкулогенез, який спостерігається під час фотосенесценції, мабуть, відіграє важливу роль, оскільки, інгібуючи васкулогенез тромбоспондином 1, процес фотосенесценції затримується на моделі миші. 7 Зверніть увагу, що у курців зморшки значно більші вже в молодому віці. Секреція колагену у присутності тютюну дійсно зменшується на 40%. 8
Шкірні захворювання у людей похилого віку через шкірну недостатність
Гематома шкіри, яка розтинає надзвичайну ситуацію
Найважчим наслідком цієї втрати функції є механічна крихкість шкіри. Найчастіше уражаються нижні кінцівки. Таким чином, при найменшому шоці кровотеча може виникнути і стати масивною, залягати між дермою та гіподермою або між гіподермою та м’язовою фасцією та, розтинаючи ці дві площини, позбавляти залежні ділянки їх васкуляризації. Залежно від глибини кровотечі з’являється дуга (глибоке розташування) або гематома (поверхневе розташування). Втрати крові іноді значні, близько літра, що вимагає переливання крові. Через кілька днів ми бачимо широкий некроз шкіри.
На цьому етапі необхідно госпіталізувати пацієнта, оскільки некротична тканина повинна бути висічена (рис. 1 та 2). На великих ділянках може знадобитися дебридація до м’язової площини, що призводить до значного руйнування шкіри. Переважно прагнути отримати грануляційну тканину внизу цих ран за допомогою VAC (вакуумне закриття), перш ніж розглядати, як другий етап, покриття дефекту аутологічним тонким шкірним трансплантатом (рис. 3) . Висічення, грануляція та прищеплення розсікаючих шкірних гематом призводять до перебування в лікарні від чотирьох до шести тижнів. У 2002-2003 рр. Близько десяти пацієнтів були госпіталізовані до дерматології для цього лікування. Вартість кожної госпіталізації становить від 30 000 до 40 000 Fr.
Рятувальним жестом у цій ситуації є негайна евакуація гематоми, перш ніж її вдасться організувати, з подальшою компресійною пов’язкою.
Розсічення шкірних гематом переважно виникає у пацієнтів, які страждають на згортання крові, шкірна недостатність яких ще більше посилюється місцевим або системним лікуванням стероїдами. Стероїди також мають атрофічну дію на епідерміс і дерму (табл. 1). Антикоагуляцію слід припинити у всіх випадках і ретельно продумати її повторне введення. Оскільки ці гематоми розташовані майже виключно на нижніх кінцівках, ми рекомендуємо пацієнтам із групи ризику носити претибіальний захист.
Пурпура Бейтмена і зоряний шрам
Пурпура Бейтмена, присутня переважно в кінцівках, є перекладом невеликих повторних кровотеч у дермі, що виникають спонтанно або після мінімальних травм за відсутності будь-яких порушень згортання крові. Однак багато з цих пацієнтів отримують аспірин. Ці пурпурові шари поглинаються, залишаючи темно-коричневу пігментацію гемосидерину (рис. 4). Зауважте, що дефіцит вітаміну С може призвести до дерматозних гематом, що це часто зустрічається у наших літніх пацієнтів і що слід розглянути можливість заміни вітаміну С.
Зірчастий рубець - псевдокатріс. Насправді це не рубець, а спонтанна сльоза дерми, яка набуває форми зірки. Перед пацієнтом з такою вразливістю шкіри важливо уникати склеюючих пов'язок на шкірі і, якщо така пов'язка була необхідною, вибрати мерепу, а не мефікс, і продовжувати її абляцію з найбільшою обережністю. пов'язка, щоб уникнути ятрогенного розриву шкіри.
Затримка загоєння
Хронічні рани є основною проблемою для людей похилого віку, і точний механізм зупинки загоєння не зрозумілий. Зниження проліферуючої сили кератиноцитів і фібробластів, велика кількість протеолітичних ферментів (металопротеїназ) та секреція цитокінів, що уповільнює дедиференціацію кератиноцитів, накладає рівновагу на користь руйнування тканин. Жодна перевага одного консервативного одягу над іншим не очевидна. Ми віддаємо перевагу аутологічному тонкому шкірному трансплантату, який привносить нові кератиноцити та фібробласти. Цей поганий процес загоєння також пояснює, чому люди похилого віку не отримують келоїдів.
Астеатотична екзема та свербіж
Астеатотична екзема часто зустрічається у пацієнтів літнього віку, які перебувають на гіполіпідемічній терапії або на дієті з низьким вмістом холестерину. Астеатотична екзема також може бути наслідком несвоєчасного використання рідкого мила, яке атакує роговий шар. Це не справжня екзема, а тріщини, що виникають на роговому шарі, роблячи його менш водонепроникним. Якщо роговий шар мало змінюється під час старіння, потрапивши під атаку, йому важко відновлюватися через уповільнення виробництва ліпідних керамідів, що утворюють цемент між корнеоцитами. Тому шкіра втрачає свою бар’єрну функцію, і небезпека полягає у втраті трансепідермальної води та відкритті шкіри для мікробів. Людям похилого віку важливо використовувати воду для туалету та економно використовувати мило, бажано хлібне мило. Рекомендується корнеотерапія на основі пом’якшувальних засобів, а також, якщо це можливо, слід уникати гіполіпідемічних процедур.
Профілактика та лікування
Відповідальна поведінка повинна бути прийнята в умовах екологічної небезпеки. Слід уникати небажаного впливу природних ультрафіолетових променів або в солярії. Рекомендуються сонцезахисні креми та захисний одяг, час перебування на сонці має бути обмеженим. Фототипи I та II особливо схильні до ризику та зазнають впливу цих заходів.
Як тільки атрофія шкіри настане, з вразливими зонами слід поводитися обережно та захищати м’якими пов’язками.
З метою збільшення товщини епідермісу та дерми кілька досліджень продемонстрували ефективність лікування 0,1% кремом третиноїну (Retin-A ®). 9 Подразнення обмежує використання цього крему, тому ми рекомендуємо застосовувати крем, що містить ретинальдегід (Ysthéal), ефект якого подібний до ефекту третиноїну, але переносимість якого краща.
У цьому контексті вивчали системні та актуальні естрогени. Дослідження не є одностайними щодо їх ефективності 10,11, а їх довгострокові наслідки недостатньо вивчені.
Антиоксидантні методи лікування (бета-каротин, вітаміни С і Е) були випробувані через роль вільних радикалів кисню в старінні шкіри, але подвійне сліпе контрольоване дослідження не показало жодної користі для цього ефекту. Антиоксидантне лікування. 12
Висновок
Таким чином, ми можемо визначити шкірну недостатність як втрату механічної та гормональної функції шкіри, що, як наслідок, більше не гарантує гомеостаз внутрішнього середовища.
Шкірна недостатність є результатом нашого генетичного фону, впливу навколишнього середовища та застосовуваних методів лікування. Це може бути обмежене або відкладено усвідомленням шкідливих факторів та поведінкою уникання.
Однак, якщо ми стикаємось із пацієнтом із шкірною недостатністю, доцільні заходи фізичного захисту та введення місцевого ретиноїду.
Втрата гормональної функції вимагає заміни вітаміну D у більшості наших пацієнтів похилого віку. W