Лактат та кетоацидоз під час терапії метформіном та дапагліфлозином

Автори

Резюме

Повідомлення про випадки 65-річної пацієнтки із цукровим діабетом 2 типу, яка страждала лактатом та кетоацидозом та померла під час лікування метформіном та дапагліфлозином.

терапії

Анотація

Повідомлення про випадок пацієнтки 65 років із цукровим діабетом 2 типу, яка перенесла смертельний лактоацидоз під час терапії метформіном та дапагліфозином.

Метформін схвалений для лікування цукрового діабету 2 типу, особливо у пацієнтів із надмірною вагою, у яких лише дієта та фізичні вправи не змогли досягти належного контролю рівня цукру в крові. Він може застосовуватися у дорослих як монотерапія або в комбінації з іншими протидіабетичними ліками (включаючи інсулін). Метформін може застосовуватися як монотерапія або в комбінації з інсуліном у дітей віком від 10 років та підлітків (1). Метформін вважається препаратом вибору для лікування цукрового діабету 2 типу (2). Він знижує рівень цукру в крові, покращуючи периферичне використання глюкози та знижуючи печінковий глюконеогенез та глікогеноліз. Це також затримує всмоктування глюкози в кишечнику (1).

Дапагліфлозин є селективним та оборотним інгібітором котранспортера натрію-глюкози SGLT-2 у нирках. Він розкриває ефект зниження рівня цукру в крові, блокуючи реабсорбцію глюкози в нирках. Цей механізм призводить до посиленого виведення глюкози з сечею. На додаток до глюкозурії, це також може призвести до поліурії, що призводить до гемоконцентрації зі збільшенням гематокриту в середньому на 2,3% (3; 4). Дапагліфлозин як монопрепарат доступний у Німеччині з 2012 року, а у фіксованій комбінації з метформіном - з 2014 року. Він схвалений для лікування дорослих із цукровим діабетом 2 типу, коли дієта та фізичні вправи не дозволяють належним чином контролювати рівень цукру в крові. Він може застосовуватися в монотерапії, якщо метформін непереносимий, а також у поєднанні з іншими препаратами, що знижують рівень цукру в крові (включаючи інсулін), якщо ці препарати недостатньо контролюють рівень цукру в крові (3; 4).

Випадок 65-річної пацієнтки із цукровим діабетом 2 типу, яка перенесла лактат та кетоацидоз під час комбінованого лікування метформіном та дапагліфлозином, був повідомлений AkdÄ. Пацієнта лікували інсуліном (інсулін гларгін 26 МО с. В. На добу, інсулін ліспро відповідно до рівня цукру в крові), а також метформіном 2000 мг/добу протягом п’яти місяців та дапагліфлозином 10 мг/добу протягом добрих двох місяців. Після прийому дапагліфлозину їй доводилося часто мочитися. Іншими раніше існуючими станами були артеріальна гіпертензія та гіперліпідемія. Креатинін у сироватці крові за вісім місяців до прийому становив 0,88 мг/дл, що відповідає коефіцієнту ШКФ 65 мл/хв/1,73 м2 (формула MDRD). Інформація про протеїнурію/альбумінурію відсутня. Вона приймала кандесартан, бісопролол та амлодипін як спільні ліки.

Хворий був доставлений до травмпункту в снодійному стані після перенесеного напередодні дискомфорту в животі та нудоти. Під час надходження пацієнт був висушений, і дихання Куссмауля було видно. Вироблення сечі протягом перших дванадцяти годин після прийому коливалося від 100 до 300 мл/год. У лабораторії був виражений ацидоз (pH 6,78) з концентрацією лактату в крові 6,4 ммоль/л (протягом курсу максимум 9,4; контрольний діапазон: 0,5–2,2). Цукор у крові становив 406 мг/дл, креатиніну в сироватці - 1,67 мг/дл. Глюкозу та кетонові тіла можна було виявити в сечі. При надходженні також спостерігався лейкоцитоз (21,1 тис./Мкл). Можна припустити, що сонний стан свідомості вже призвів до зменшення споживання рідини перед госпіталізацією, і що глюкозурія та поліурія мали гостру ниркову недостатність передниркових залоз. Не було доказів кардіогенного шоку, ішемії кишечника, сепсису, гіпоксемії або печінкової недостатності як причини ацидозу. Був поставлений діагноз лактоацидозу, спричиненого метформіном, і пацієнт потрапив у відділення інтенсивної терапії. Рівні метформіну не визначали.

Терапевтично об'єм замінювали, вводили катехоламіни та бікарбонат, а потім трометамол. Далі пішов діаліз, а згодом і безперервна гемофільтрація. У разі виснаження дихальних шляхів пацієнта зрештою довелося інтубувати. Незважаючи на зусилля інтенсивної терапії, стан пацієнта не вдалося стабілізувати. Вона померла приблизно через 44 години після прийому.

висновок для практики

Незважаючи на те, що відомий ризик лактоацидозу з метформіном, досі немає чітких доказів того, що дапагліфлозин також може спричиняти лактатний ацидоз. Однак є повідомлення про кетоацидози, пов’язані з інгібіторами SGLT-2. Поліурія, опосередкована інгібіторами SGLT-2, з подальшою нирковою недостатністю надниркових залоз може сприяти виникненню асоційованого з метформіном лактоацидозу. Будь-яка форма метформіну більше не повинна прийматися у разі серйозних захворювань та/або якщо вживання їжі та рідини суворо обмежено. У цих випадках слід також враховувати можливість надниркової ниркової недостатності через осмотичний діурез інгібітором SGLT-2. Спільний прийом метформіну та інгібіторів SGLT-2 може збільшити ризик розвитку змішаного метаболічного лактоацидозу та кетоацидозу. Про підозрілі випадки побічних ефектів слід повідомляти лікарській комісії німецької медичної професії (http://www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/UAW-Meldung/index.html).

Конфлікт інтересів

Конфлікт інтересів визначається У. Коберле відмовлено. А. Дол отримав особисті гонорари за лекції від Фресеніуса Кабі, Б. Брауна та Роше.

література

1. Merck Serono: Інформація про продукт "Глюкофаж 500 мг/850 мг/1000 мг таблеток, вкритих плівковою оболонкою". Станом на січень 2017р.

2. Національний настанова з догляду "Терапія діабету 2 типу", довга версія: https://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/diabetes-mellitus/dm-therapie-1aufl-vers4-lang.pdf. 1 видання, версія 4; ÄZQ, серпень 2013 р. Остання зміна: листопад 2014 р.

3. Astra Zeneca GmbH: Технічна інформація "Форксига® 5 мг таблетки, вкриті оболонкою; Форксига® 10 мг таблетки, вкриті оболонкою". Статус: квітень 2017 року.

4. AstraZeneca GmbH: Інформація для професіоналів "Xigduo® 5 мг/850 мг таблетки, вкриті оболонкою; Xigduo® 5 мг/1000 мг таблетки, вкриті оболонкою". Статус: квітень 2017 року.

5. Vecchio S, Giampreti A, Petrolini VM et al.: Накопичення метформіну: молочнокислий ацидоз та високі рівні плазматичного метформіну в ретроспективній серії з 66 пацієнтів, які перебувають на хронічній терапії. Clin Toxicol (Phila) 2014; 52: 129-135.

6. Daul K, Kribben A, Daul A: [P012] Значення метформіну як причинного фактора при асоційованому з метформіном лактоацидозі. Наслідки для діагностики, терапії та профілактики. Інтерніст (Берлін) 2016; 57 (додаток 1): S12-13.

7. Коен Р.Д., Вудс Х.Ф .: Клінічні та біохімічні аспекти молочнокислого ацидозу. Оксфорд, Лондон, Единбург, Мельбурн: Blackwell Scientific Publications, 1976.

8. Protti A, Fortunato F, Monti M et al.: Передозування метформіну, але не сам по собі лактоацидоз, інгібує споживання кисню у свиней. Crit Care 2012; 16: R75.

9. Renda F, Mura P, Finco G et al.: Метформін-асоційований лактоацидоз, що вимагає госпіталізації. Національне 10-річне опитування та систематичний огляд літератури. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17 Додаток 1: 45-49.

10. Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE: Ризик летального та нефатального лактоацидозу при застосуванні метформіну при цукровому діабеті 2 типу. Cochrane Database Syst Rev 2010; Випуск 4: CD002967.

11. Kajbaf F, Lalau JD: Критерії асоційованого з метформіном лактоацидозу: якість звітування у великій базі даних про фармаконагляд. Діабет Мед 2013; 30: 345-348.

12. ван Берло-ван де Лаар, IR, Vermeij CG, Doorenbos CJ: Лактоацидоз, асоційований з метформіном: частота та клінічна кореляція з вимірами концентрації метформіну в сироватці крові. J Clin Pharm Ther 2011; 36: 376-382.

13. Петерс А.Л., Бушюр Е.О., Buse JB та ін.: Евглікемічний діабетичний кетоацидоз: потенційне ускладнення лікування пригніченням котранспортера 2 натрію-глюкози. Догляд за діабетом 2015; 38: 1687-1693.

14. AstraZeneca GmbH, Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Lilly Deutschland GmbH, Janssen-Cilag GmbH. Forxiga® (дапагліфлозин), Xigduo® (дапагліфлозин/метформін), Jardiance® (емпагліфлозин), Synjardy® (емпагліфлозин/метформін)). Інформаційний лист від 9 липня 2015 року.

15. Канделаріо Н, Викретович Дж.: ДКА, якої не було: випадок еуглікемічного діабетичного кетоацидозу через емпагліфлозин. Oxf Med Case Reports 2016; 2016: 144-146.

16. Gelaye A, Haidar A, Kassab C et al.: Важкий кетоацидоз, пов'язаний з канагліфлозином (Invokana): проблема безпеки. Case Rep Crit Care 2016; 2016: 1656182.

17. Bader N, Mirza L: Евглікемічний діабетичний кетоацидоз у 27-річної пацієнтки з діабетом 1 типу, яка отримувала інгібітор котранспортер-2 натрію-глюкози (SGLT2) канагліфлозин. Pak J Med Sci 2016; 32: 786-788.

18. Берк К.Р., Шумахер, Каліфорнія, Харпе SE: Інгібітори SGLT2: систематичний огляд діабетичного кетоацидозу та пов'язаних з ним факторів ризику в первинній літературі. Фармакотерапія 2017; 37: 187-194.

19. Pujara S, Ioachimescu A: Тривалий кетоз у пацієнта з еуглікемічним діабетичним кетоацидозом, вторинним до дапагліфлозину. J Investig Med High Impact Case Rep 2017; 5: 2324709617710040.

20. Федеральний інститут лікарських засобів та медичних виробів (BfArM): База даних про небажані ефекти наркотиків: www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/RisikenMelden/UawDB/_node.html.

21. Фрейхель М, Менгель К: Антидіабетики. У: Schwabe U, Paffrath D (ред.). Звіт про розпорядження наркотиками 2016. Берлін, Гейдельберг: Springer-Verlag, 2016; 301-318.