Лапароскопічний нефроліз для тугоплавкої хілурії Урологія Здоров’я

Хілурія - це стан, що характеризується розривом лімфатичної системи в порожнинах пієлоцитової чашечки, що надає їм молочний вигляд і виникає внаслідок порушення лімфатичного кровообігу. Часта патологія в паразитарних ендемічних районах, вона залишається рідкісною у Франції, і в цьому випадку найчастіше є наслідком вроджених, травматичних або новоутворень.

Лікування цього стану спирається спочатку на консервативне лікування. Однак у випадку невдачі першого або значних наслідків для загального стану слід розглянути більш агресивне хірургічне лікування.

Здається, рено-лімфатичний розрив сприймається більшістю авторів як спосіб лікування цього симптому.

Ми повідомляємо про випадок хилурії, стійкої до медичного лікування, у 23-річного пацієнта, який отримував лапароскопічний трансперитонеальний нефроліз.

Спостереження

Пан А.М., двадцять три роки, родом із Судану, госпіталізований у нефрологію з приводу періодичної гемато-хілурії (сечі кольору молочно-полуничного кольору), що розвивається протягом року.

Ця симптоматика супроводжувалась болями в попереку, дискомфортом і втратою ваги. Під час обстеження пацієнт виявився втомленим та зі зниженим статусом харчування. Біологічна оцінка виявила анемію (гемоглобін 8 г/дл), гіпоальбумінемію та високу екскрецію ліпідів та білків із сечею. Серологія філяріатозу була негативною, а цистоскопія - нічим не примітною.

Томоденситометричне дослідження виявило розширення лімфатичних проток від грудної протоки до малого тазу.

Внутрішньовенна урографія виявила наявність множинних анастомозів між лімфатичними препаратами у верхньому полюсі правої нирки та сечовивідних шляхів, а також зворотний зворотний ефект контрастного продукту до звивистої та розширеної лімфатичної системи (рис. 1). Ліва нирка не мала жодних рентгенологічних відхилень. Введено консервативне лікування, засноване на суворому постільному режимі та спеціальній дієті, багатій на тригліцериди, але без будь-яких поліпшень.

Рисунок 1: IVU: рефлюкс контрастної речовини, що демонструє множинні анастомози між лімфатичними процесами верхнього полюса правої нирки та сечовивідних шляхів.
нефроліз

Враховуючи вплив на загальний стан, було вирішено провести правильний нефроліз за допомогою лапароскопічної хірургії.

Хірургічна техніка

Під загальним наркозом, у положенні люмботомії, зонд сечового міхура на місці, відкрита лапароскопія пупка з розміщенням троакара діаметром 12 мм. Створення пневмоперитонеуму, а потім поміщення двох візуальних карток під візуальний контроль: 05 мм субксифоїдного троакара та іншого в клубовій ямці. Права тім'яно-коліка, а потім відлучення дванадцятипалої кишки Розсічення нирки в контакті з капсулою потім підходить до ніжки і сечоводу, який розміщується на озері і прикріплюється до стіни. Розсічення вени, що звільняється по всій довжині. Лімфостаз затискачами та і розрізом лімфатичної системи. Повне звільнення верхнього полюса нирки, наднирника, а потім різних сторін нирки. Повна дисекція ниркової ніжки, що дозволяє повністю її звільнити. Перевірка гемостазу та розміщення редонового стоку через правий клубовий отвір. Екссуфляція пневмо-очеревини та закриття різних отворів вікрилом та окремими шкірними точками. Наслідки були простими при абляції стоку редону та зонду сечового міхура на D1 та D2 відповідно.

Оглянуто через 4 місяці після операції, у пацієнта не спостерігалося рецидивів, і спостерігається чітке поліпшення загального стану із збільшенням ваги.

Обговорення

Хілурія є наслідком проходження лімфи через сечу, надаючи їм молочно-білого вигляду (або молока - полуниці, якщо з нею пов’язана гематурія) через високий вміст хіломікронів. Це виникає внаслідок гіпертонусу в лімфатичній системі, найчастіше вторинного внаслідок перешкоди. Обструктивна теорія, розроблена Аккерманом у 1863 р., Здається, є одностайною серед авторів [6, 7, 15].

Хілурію зазвичай класифікують на дві різновиди: паразитарну і непаразитарну.

У паразитичних ендемічних районах (Японія, Індія, Південна Азія, Австралія) філяріоз, спричинений Wucheria Bancrofti, залишається основним джерелом випадків цього ураження, а хілурія спостерігається у 2% інфікованих пацієнтів як пізній прояв [6, 15]. Однак інші паразити, такі як ехінокок, аскарида люмбрікоїдес та шистосомія мансоні, також причетні. У Франції та решті Європи хілурія зустрічається вкрай рідко і виникає або через вроджену ваду розвитку, або через закупорку грудної протоки неопластичним або хронічним запальним процесом внаслідок великого фіброзу заочеревини. Також повідомлялося про інші етіології, такі як діабет, вагітність, туберкульоз, травми (забій живота, екстракорпоральна літотрипсія) та хірургічне втручання [7, 8, 15].

Зазвичай такий стан виникає між 2-м і 5-м десятиліттям життя, але спостерігався будь-який вік.

Рівень уро-лімфатичної "комунікації" є змінним, але Кога [9] у 106 пацієнтів, які перенесли односторонню лімфографію стопи, бачить його в 87% випадків на рівні L5.

Дослідження на наявність хілурії включає хімічний та паразитарний аналіз сечі на мікрофілярії, оцінку функції нирок та поживного стану, цистоскопію та спочатку УПО. Цистоскопія, проведена в кращому випадку після їжі після прийому жиру, дозволяє вказати сторону, на яку впливає об'єктивування результату молочної сечі через прохід. УНП може візуалізувати помутніння паракаліцевої лімфатичної системи за допомогою зворотного ходу контрастного продукту. Лімфографія стопи, хоча і не дозволяє вказати точне місце спілкування і відмовляється від більшості авторів, у деяких випадках дозволяє зробити хірургічний вибір сторони, яку слід лікувати першою.

Диференціальний діагноз буде проведений з піурією, фосфатурією або ліпурією. В останньому випадку наявність великих жирових кульок та відсутність фібрину виправляють діагноз. Поглинання 100 г судану III і 10 г вершкового масла надає сечі характерний яскраво-оранжевий колір.

Природний анамнез хілурії непередбачуваний, з можливістю спонтанної ремісії у 50% випадків [10]. Найчастіше хілурія помірна. І навпаки, це може прийняти більш важку форму, пов’язану з порушеннями сечовипускання (подразнення сечового міхура, нефритична коліка, гостра затримка сечі) та зниження загального стану через втрату білків та ліпідів [14].

Терапевтичне ведення пацієнта з хілурією залежить від тяжкості захворювання і поділяється на консервативне медикаментозне лікування та хірургічне лікування.

Таким чином, у разі провалу консервативних заходів та серйозних наслідків показано більш агресивне хірургічне лікування. Останній поділяється на дві можливості: лімфатико-венозні анастомози за допомогою мікрохірургічного втручання та лімфатико-нирковий розрив за допомогою позбавлення або лігатури лімфатичної системи. Повідомлялося про інші хірургічні варіанти (нефректомія, аутотрансплантація), але групи відмовились від них, оскільки вони не пропорційні відносній захворюваності на цей стан [1].

Лімфатико-венозні анастомози з метою зменшення тиску шляхом створення шунту мають перевагу в тому, що є малоінвазивними, поверхневими, але потребують навчених команд із відносно низьким рівнем успіху. Xu [16] у 80 пацієнтів (68 чоловіків та 12 жінок), які отримували мікрохірургічний анастомоз (сперматозо-сафенозний анастомоз у чоловіків, пахово-підшкірна вена у жінок), повідомляє про рівень успіху між 60-67, 7% та рецидив ставка 12%.

Більшість авторів вважають, що нирково-лімфатичний хірургічний розрив є стандартним хірургічним методом лікування, що забезпечує задовільний рівень успіху та довготривалі результати [12, 17]. Цей хірургічний розрив може бути здійснений відкритою хірургічною операцією або лапароскопічним шляхом [11]. Пунекар [12] щодо 78 пацієнтів, у тому числі 52 (66%) з них, які односторонньо спілкувались, лікувались відкритою хірургічною операцією і спостерігали протягом періоду від одного року до 15 років, повідомили про загальний показник успішності 98%. У цьому дослідженні автор також підкреслює відсутність необхідності лікування обох сторін навіть у випадку двосторонньої участі.

У 1995 р. Чуй [3] вперше повідомив про випадок хілурії, успішно вилікований лапароскопічним трансперитонеальним нефролізом за допомогою 5 трокарда у 81-річного пацієнта, який залишався безсимптомним після 2-річного спостереження. З тих пір інші команди [2, 4, 5, 18] повідомляли про результати, подібні до відкритої хірургії, із загальновідомими перевагами лапароскопії (малоінвазивне збільшення лімфи).

Гемал [5, 6] на 9 пацієнтах (6 чоловіків та 3 жінки), які представили 11 рено-лімфатичних комунікацій та прооперований ретро-перитонеально, повідомляє про повне зникнення симптомів у більшості випадків після лікування на одній стороні. Двом пацієнтам, які перехворіли через 1 і 9 місяців, відповідно, потрібне було контралатеральне лікування з обома випадками остаточного лікування. Серед ускладнень, що виникли, автор повідомляє про витікання лімфи на рівні ділянки трокарда, яке спонтанно розсмоктується через 5 днів та випадкове перев’язування артеріальної гілки задньої сегментарної артерії без наслідків.

Чжан [18] у 7 пацієнтів (3 чоловіки та 4 жінки) в недавньому дослідженні порівняв відкритий підхід та лапароскопічний ретро-перитонеальний підхід. Автор повідомляє про чудові результати для ретро-перитонеального шляху з точки зору операційного часу (42 хвилини проти 90), крововтрати (20 проти 50 мл), відновлення транзиту (24-48 годин проти 24-72 годин) та тривалості госпіталізації (3-6 днів проти 7-9 днів).

Висновок

Рено-лімфатичний розрив при лікуванні тугоплавкої хілурії приймається як стандартне лікування більшістю команд. Внесок лапароскопічної хірургії, запропонованої за тими самими показаннями, що і відкрита хірургія, особливо підходить для відносної захворюваності на цей стан, що дозволяє проводити його в хороших умовах (хороша візуалізація лімфатичних судин, судин). Посилання, лапароскопія забезпечує користь для пацієнта з точки зору інтраопераційної кровотечі, післяопераційного болю, тривалості госпіталізації та тривалості післяопераційного реконвалесценції.

Список літератури

1. BRUNKWALL J., SIMONSEN O., BERGQVIST D., JONSSON K., BERGENTZ S.E. Дж. Урол., 1990; 143: 793-796.

2. CAMPIERI C., RAIMONDI C., DALMASTRI V., SESTIGIANI E., NERI L., GIUDICISSI A., ZOMPATORI M., STEFONI S., BONOMINI V. . Нефрон., 1996; 72: 705-707.

3. CHUI A.W., CHEN M.T., CHANG L.S.: Лапароскопічний нефроліз при хілурії: звіт про успіх довгострокових результатів. Ж. Ендурол. 1995; 9: 319.

4. GOMELLA L.G., SHENOT P., ABDEL-MEGUID T.A .: Екстраперитонеальний лапароскопічний нефроліз для лікування хілурії. БЖУ, 1998; 81: 320-321.

5. HEMAL A.K., KUMAR M., WADHWA S.N .: Ретроперитонеоскопічний нефроліз та уретоліз для лікування важкої філяріальної хілурії. Дж. Ендо. Урол., 1999; 13: 507-511.

6. HEMAL A.K., GUPTA N.P. Ретроперитонеоскопічне лімфатичне лікування важкої хілурії. Дж. Урол., 2002; 167: 2473-2476.

7. KBAIER I., BINOUS M.Y., ATTYAOUI F., MIAADI N., H'MIDI M., HORCHANI A.: Chyluria. Медичний Туніс, 2002; 80: 653-657.

8. КЕКРЕ Н.С., АРУН Н., ДАТА А.: Ретроперитонеальна кістозна лімфогіома, що спричиняє важку хілурію. БЖУ, 1998; 81: 327-328.

9. KOGA S., NAGATA Y., ARAKAKI Y., MATSUOKA C.: Одностороння педальна лімфографія у пацієнтів з філяріальною хілурією. BJU Int., 2000; 85: 22-23.

10. OHYAMA C., SAITA H., MIYASATO N .: Спонтанна ремісія хілурії. Дж. Урол., 1979; 121: 316-317.