Ліки та науки про ожиріння та серцево-судинні захворювання

Поль Пуар'є * та Жан-П'єр Депре

Університетський інститут кардіології та пульмонології, Дослідницький центр лікарні Лаваль, 2725, Чемін Сент-Фоа, Сент-Фоа, Квебек, G1V 4G5, Канада

Серед населення, що живе в промислово розвинутих країнах, все більша кількість людей страждає від надмірної ваги через свій спосіб життя. Таким чином, ожиріння на шляху до того, щоб стати найпоширенішою проблемою здоров’я 21 століття, що також значно збільшить поширеність серцево-судинних захворювань у країнах, що розвиваються. Ожиріння є фактором, який може бути причетним до багатьох захворювань: серцево-судинних захворювань, діабету, високого кров'яного тиску, інсульту, легеневої емболії, деяких видів раку, артрозу, захворювань жовчного міхура, порушень дихання, включаючи сон з апное. Той факт, що абдомінальне ожиріння пов'язане з численними ліпідними, тромботичними та запальними змінами, свідчить про те, що кардіолог зіткнеться з іншою етіологією, крім куріння та гіперхолестеринемії.

Показано, що позитивний енергетичний баланс, частково пов’язаний із надмірним споживанням їжі, є одним із факторів, що сприяють збільшенню поширеності ожиріння. Насправді все більше і більше людей з населення в промислово розвинутих країнах демонструють надмірну вагу в результаті серйозних змін у своєму способі життя. Отже, ожиріння має стати найпоширенішою проблемою здоров’я 21 століття [1–3], оскільки воно буде суттєво сприяти розповсюдженню, незважаючи на все високе, серцево-судинних захворювань у країнах, що розвиваються. Незважаючи на це спостереження, яке вже відносно старе, лише недавно ожиріння розглядали з такою ж увагою, як інші фактори ризику, пов'язані із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ).

Дійсно, робоча група Підходи громадського здоров’я до профілактики ожиріння (PHAPO) з міжнародне завдання ожиріння сили (IOTF) заявив таке зауваження: "Сьогодні в кожній країні світу, залежно від рівня епідеміологічного розвитку, хронічні незаразні захворювання, такі як ССЗ, рак, діабет та остеопороз, починають або з'являтися, або швидко наростати, коли вони ще недостатньо добре встановлені на високому рівні »[3]. Отже, ожиріння суттєво сприяє загальній проблемі появи хронічних захворювань метаболічного походження, оскільки воно є фактором ризику, здатним спровокувати багато захворювань, таких як ССЗ, діабет, артеріальна гіпертензія (гіпертонія), інсульт, легенева емболія, деякі види раку, остеоартроз, захворювання жовчного міхура та порушення дихання, включаючи апное сну [1]. Передбачається, що смертність від незаразних хвороб різко зросте з 28,1 млн. До 49,7 млн. Людей на рік, збільшившись на 77% [3]. Загалом хвороба ішемічної артерії стане патологією номер 1 у 2020 році (Таблиця I)

Основні проблеми зі здоров’ям, що спостерігались у всьому світі в 1990 р. Та передбачались у 2020 р (адаптовано з [3]).

Метаболічний синдром (ожиріння)

Порушення обміну речовин, пов’язані з абдомінальним ожирінням. ЛПВЩ: ліпопротеїди високої щільності; ЛПНЩ: ліпопротеїди низької щільності; PAI-1: інгібітор активатора плазміногену-1; TNF-α: фактор некрозу пухлини α; ІЛ-6: інтерлейкін-6; ICAM-1: молекула міжклітинної адгезії-1; VCAM-1: молекула адгезії судин-1; t-PA: тканинний активатор плазміногену.

З патофізіологічної точки зору важливо мати на увазі, що жирова тканина - це не просто пасивний орган для зберігання та мобілізації ТГ. Дійсно, його слід радше розглядати як ендокринний орган, здатний синтезувати та секретувати багато молекул [1]. Таким чином, циркулюючі концентрації PAI-1, ангіотензину II, С-реактивного білка (CRP), фібриногену та фактора клітинного некрозу-α (TNF-α) були пов’язані з ІМТ або іншими показниками ожиріння [4]. Було підраховано, що in vivo приблизно 30% загальної циркулюючої концентрації інтерлейкіну-6 (IL-6) може бути отримано з жирової тканини [1, 4]. Цей висновок є важливим, оскільки IL-6 модулює вироблення CRP у печінці, і цей маркер може відображати хронічний запальний стан, схильний до гострого коронарного синдрому [16, 18].

Тому клініцист повинен бути обережним при наявності метаболічного синдрому у пацієнта з абдомінальним ожирінням. Метаболічний синдром може спостерігатися приблизно у 10-20% пацієнтів з нормальною толерантністю до глюкози, у 50% пацієнтів з непереносимістю глюкози та у 80% пацієнтів з діабетом 2 типу [19]. З епідеміологічної точки зору нещодавно було підраховано, що 20-25% дорослого населення США має ознаки метаболічного синдрому [20]. У даної людини наявність метаболічного синдрому може мати ті самі наслідки, що і гіперхолестеринемія, з точки зору ризику розвитку ішемічної хвороби серця [21]. Клінічно ожиріння живота, пов'язане з метаболічним синдромом, може бути легко оцінено. Так, у чоловіків кавказького походження окружність талії ≥ 90 см у поєднанні з рівнем TG> 2,0 ммоль/л може виявити до 80% суб’єктів, що носять елементи синдрому резистентності, інсулін і, отже, високий ризик розвитку ішемічної хвороби серця [10, 22].

Атеросклероз

На початкових стадіях атеросклерозу відзначається розвиток ендотеліальної дисфункції та запальних уражень у стінці судини. Атеросклероз починається у дітей з відкладеннями холестерину в макрофагах і в клітинах гладких м’язів, розташованих в інтимі великих гладком’язових артерій, про що свідчить утворення ліпідних смуг [23, 24].

У міру старіння фіброзний наліт росте і прогресує, спричинюючи атеросклеротичні ураження, що стають більш складними та крихкими. Розрив цих уражень призводить до крововиливу з наступним утворенням тромбу, який, блокуючи уражену коронарну артерію, викликає гострий коронарний синдром [18].

У дорослих ожиріння часто асоціюється з наявністю раннього атеросклерозу. Насправді, посмертне дослідження артерій молодих людей (15-34 роки), які випадково померли, показало, що масштаби ліпідних смуг та більш складні ураження (фіброзний наліт, наліт з кальцифікацією або виразками) в коронарній артерії праворуч та в черевна аорта була пов'язана з ожирінням та товщиною жирових волоті [25, 27].

Поширеність ожиріння, що визначається товщиною жирових волоті та ІМТ ≥ 30 кг/м2, у дослідженні «Патобіологічні детермінанти атеросклерозу у молоді» (PDAY) становила 14,3% [28]. Ожиріння у молодих чоловіків асоціювалось із збільшенням ліпідної смуги та складнішими ураженнями правої коронарної артерії. Крім того, частіше спостерігався мікроскопічний атеросклероз у передній низхідній коронарній артерії осіб із ожирінням. У чорношкірих пацієнтів були більш значні ураження, ніж у кавказців, а у чоловіків також спостерігалося більш поширене ураження, ніж у жінок [28].

Поширеність тотального атеросклерозу (ліпідні смуги та підвищені ураження) в правій коронарній артерії зросла з приблизно 60% у наймолодшій віковій групі (15-19 років) до понад 80% у чоловіків та досягла близько 70% серед жінок у 30- 34 вікові групи [28]. Крім того, коли ІМТ та жирова волоть одночасно розглядалися у людей, ІМТ ≥ 30 кг/м2 був пов’язаний із розвиненими ураженнями правої коронарної артерії, лише коли жирова волоть була великою (≥ 17 мм), що підсилювало уявлення про те, що абдомінальне ожиріння є більший фактор ризику передчасного атеросклерозу [28], ніж загальне ожиріння.

Поширеність уражень була найвищою у початковому сегменті (2-3 см) правої коронарної артерії у чоловіків, а вплив ожиріння на підвищені ураження був очевидний ще до віку 25 років [29]. Крім того, зв'язок між ожирінням та коронарними ураженнями залишався значним навіть після пристосування до інших факторів ризику, таких як ЛПВЩ та холестерин, що не є ЛПВЩ, гіпертонія, куріння та глікогемоглобін, оскільки ці фактори ризику пояснювали лише 15% впливу на атеросклероз [29 ].

Крім того, були помічені більш скромні асоціації між ожирінням та коронарним атеросклерозом у молодих жінок; повідомляється про слабку кореляцію між ІМТ та наявністю ліпідних смуг у жінок з абдомінальним ожирінням [29]. На відміну від цього, почастішання уражень коронарних артерій у жінок відбувалося в середньому на 10 років пізніше, ніж у чоловіків, незалежно від факторів ризику [29].

Можливо, це також стосується жінок у постменопаузі, у яких клінічно значущий атеросклероз на 10 років пізніше, ніж у чоловіків. Що стосується проксимальної передньої низхідної артерії, ожиріння та гіпертонія були пов'язані з наявністю запущених та складних уражень, включаючи некротичний компонент, який може мати клінічні наслідки [28, 30].

Ці результати підтверджують гіпотезу, що ожиріння у підлітків та молодих людей прискорює прогресування атеросклерозу за кілька десятиліть до початку клінічних проявів. Тому спостереження за ожирінням у дітей є виправданим для профілактики ССЗ, а також для профілактики інших патологій, пов’язаних із ожирінням.

Хоча причинно-наслідкові зв'язки між ожирінням та атеросклерозом можуть залежати від супутніх захворювань, пов'язаних із ожирінням, гіпертонією, непереносимістю глюкози та дисліпідемією, дослідження когорт Фреймінгема [31] та Манітоби [32] повідомляли, що ожиріння незалежно передбачало ССЗ, особливо у жінок [31].

Ця асоціація виявилася більш вираженою у осіб віком до 50 років, що підкріплює думку про те, що ожиріння викликає ранній атеросклероз. На основі цих результатів Американська кардіологічна асоціація вирішила, що ожиріння є основним фактором ризику, що піддається модифікації, а не незалежним фактором ризику розвитку ССЗ [2].

Терапія реваскуляризації та ішемічна хвороба серця

Тому метаболічним синдромом слід агресивно керувати після коронарної реваскуляризації. Дійсно, непереносимість глюкози може мати важливе прогностичне значення у відповідь на коронарну ангіопластику [33] або на аортокоронарне шунтування, оскільки компоненти метаболічного синдрому пов’язані з ангіографічним прогресуванням атеросклерозу в артеріях походження [34].

В Університетському центрі серця Дюка спостерігається підвищена поширеність ожиріння (з 20% у 1986 р. До 33% у 1997 р.) У пацієнтів, які направляються до лабораторії катетеризації серця [35]. Хоча ожиріння настає в більш молодому віці, конкуруючи з численними супутніми захворюваннями і, перш за все, супроводжуючи значну хворобу, яка часто вражає лише одну судину [35, 36], вона була пов'язана з низкою небажаних клінічних подій через 30 днів після процедури катетеризації серця [35]. Крім того, це призвело до високих загальних медичних витрат у лікарнях [35].

Отже, підвищена поширеність факторів ризику захворюваності та смертності у пацієнтів із ожирінням протидіє перевазі виживання, характерній для молодшого віку та ішемічної хвороби серця з інших причин. Тому довготривалий клінічний моніторинг ІХС у пацієнтів із ожирінням буде важливішим [35].

Крім того, причинно-наслідковий зв'язок надмірної ваги із серцево-судинною смертністю не може бути відзначений у короткострокових проспективних дослідженнях [15, 17, 29]. З іншого боку, це стає значним у дослідженнях тривалішої тривалості [31, 32].

Нарешті, серцево-судинна смертність, оцінена у 3606 осіб при медіані спостереження 6,9 років, значно вища у суб'єктів, що виявляють характеристики метаболічного синдрому (12,0 проти 2,2%) [19]. Насправді нещодавно повідомлялося, що абдомінальне ожиріння асоціюється з підвищеним ризиком розвитку гострого коронарного синдрому у чоловіків [17].

Висновки

Ожиріння - це хронічний метаболічний розлад, пов’язаний із ССЗ, що призводить до збільшення захворюваності та смертності. Зрозуміло, що в міру накопичення надлишкової енергії в жировій тканині виникають різноманітні адаптації/зміни в серцевих структурах і функціях навіть за відсутності супутніх захворювань. Дуже чітка тенденція до звичок до життя, що включають менше фізичної активності, є унікальною для багатьох груп населення. Однак така ситуація пов'язана з наявністю ожиріння, що призводить до збільшення частоти та поширеності метаболічного синдрому.

Цей шкідливий розвиток може сильно протидіяти зменшенню серцево-судинної захворюваності та смертності, набутих за останні два десятиліття [37]. Ця "епідемія" ожиріння, метаболічного синдрому та діабету 2 типу представляє головну проблему для нашої системи охорони здоров'я, коли лікарі набагато краще підготовлені для лікування, ніж для запобігання серцево-судинним захворюванням шляхом зміни звичок життя [38].

Нарешті, важливо підкреслити, що ожиріння може впливати на розвиток атеросклерозу через ще не підозрювані метаболічні зміни або через деякі відомі фактори ризику, такі як дисліпідемія, гіпертонія, непереносимість глюкози, запальний профіль або протромботичний стан. Багато з цих відхилень є частиною метаболічного синдрому.

Хоча ми не маємо прямих перспективних доказів того, що втрата ваги може збільшити виживання, наявні публікації говорять нам, наприклад, що добровільна втрата ваги у людей, що страждають ожирінням, "в зоні ризику" зменшилася майже на 60%.% Захворюваності на діабет [39, 40]. Оскільки діабет вважається еквівалентом ССЗ, справедливо припустити, що втрата ваги може покращити виживання.

Шляхом сприятливого модифікування ліпідного профілю шляхом зниження артеріального тиску, рівня цукру в крові, концентрацій цитокінів (TNF-α, IL-6), маркерів запалення та молекул адгезії, таких як P-селектин, молекула-1 d 'Міжклітинна адгезія (ICAM- 1) та молекули адгезії судин-1 (VCAM-1), втрата ваги могла б запобігти прогресуванню атеросклерозу та стабілізувати атеросклеротичний наліт, зменшуючи тим самим ризик гострого коронарного синдрому [4]. Ця гіпотеза все ще повинна бути підтверджена рандомізованим клінічним випробуванням, яке могло б підтвердити сприятливі наслідки втрати ваги, що зберігається роками, у вигляді зменшення захворюваності та смертності, пов'язаних із серцево-судинними захворюваннями.

Список літератури

Список картин

Поточні показники використання показують сукупний підрахунок переглядів статей (повнотекстові перегляди статей, включаючи перегляди HTML, завантаження PDF та ePub, відповідно до наявних даних) та подання тез на платформі Vision4Press.

Дані відповідають використанню на платформі після 2015 року. Поточні показники використання доступні через 48–96 годин після публікації в Інтернеті та оновлюються щодня по днях тижня.

Початкове завантаження метрик може зайняти деякий час.