ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЇ HELICOBACTER PYLORI - лікарська телеграма
Відкриття патогенетичного значення Helicobacter pylori для виразкової хвороби 15 років тому супроводжувалося швидко розширюваною науковою діяльністю. Некерована кількість терапевтичних досліджень, більшість з яких публікуються лише як тези, а дані яких є практично недоступними, створює більше плутанини, ніж систематичне розширення рівня знань. Науковий "хаос"1 має наслідки для практики. Ірландське дослідження показало, що в 66 циклах лікування застосовували 21 різну схему лікування.2
Helicobacter pylori виявляється у 30% - 80% дорослих з регіональними відмінностями.3.4 Після, імовірно, фекальної або перорально-оральної передачі, спіралеподібна бактерія гніздиться в слизовій оболонці переважно в антральному відділі шлунка. Гостра інфекція зазвичай призводить до хронічного активного гастриту (гастрит типу В), який часто є безсимптомним (a-t 5 [1993], 46).4-й У одного з двох із десяти заражених людей у якийсь момент життя з’явиться виразка.
Зараз є вказівки на те, що елімінація мікробів може також мати негативні наслідки (збільшення дистальних відділів стравоходу та проксимальних відділів шлунка в районах зі зменшенням інфекцій H. pylori).5 І на цьому тлі показання до лікування повинні бути суворі.
РОЛЬ H. PYLORI І ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ТЕРАПІЇ: Зараз інфекція H. pylori вважається найважливішим патогенетичним фактором виразкова хвороба та лікування антибіотиками ("ерадикація") як стандартна терапія. Понад 90% пацієнтів з Виразка дванадцятипалої кишки і близько 75% с Виразка шлунка заражені мікробом. За ефективної санації поширеність виразкової хвороби може зменшитися в майбутньому.6.7 Після успішної ерадикації частота рецидивів виразки падає до 100% щорічно до нижче 20%. Повторна кровотеча зменшується з 16% до 37% майже до 0%.8-й
Вплив викорінення на виразкові хвороби під час прийому нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) є суперечливим. Здається, H. pylori не збільшує захворюваність.9 Згідно з дослідженням з Гонконгу, профілактичне знищення захищає.10 У британському дослідженні з майже 300 учасниками протективний ефект не спостерігався. Загоєння виразки шлунка, пов’язаної з НПЗЗ, навіть затримується.11
Низький рівень злоякісного ФАРБА (мукоза aссоційований лімфоїдний тпроблема)-Лімфома шлунка є обов'язковим показанням для ерадикації в усіх рекомендаціях терапії. Епідеміологічні та морфологічні дослідження на тваринах вказують на патогенетичну роль H. pylori.12-й Спостереження терапії описують повні ремісії внаслідок ерадикації приблизно у 74% пацієнтів на ранній стадії (a-t 10 [1994], 99).13 Однак профілактичне викорінення недоцільно через рідкість лімфоми.
У 1994 р. ВООЗ класифікувала спіральний зародок як канцерогенний.12-й Згідно з аналізом когортних та контрольних досліджень із загальною кількістю 2500 пацієнтів, інфекція H. pylori збільшує ризик розвитку Рак шлунка майже вдвічі більше. До 30 років ризик зростає у дев'ять разів.14-е Приблизно у кожного з 10 000 людей, хворих на H. pylori, розвивається рак шлунка. Однак показання до загальнопрофілактичного викорінення з цього неможливо отримати. Рак шлунка розвивається на багатофакторній основі. Потенційні втручальні дослідження, які доводять захисний ефект від викорінення, відсутні. Лікування слід обговорювати індивідуально для інфікованих H. pylori з позитивною сімейною історією.15-й Після резекції раннього раку шлунка рекомендується викорінення.13 У нерандомізованому японському дослідженні, в якому взяли участь 130 пацієнтів, реабілітація захищає від рецидивів.3
Регресія гіперпластичні поліпи шлунка після викорінення в невеликому японському дослідженні (a-t 12 [1998], 115) його потрібно перевірити в подальших дослідженнях.
Дискомфорт у верхній частині живота без патологічних знахідок (функціональна диспепсія) виникають як з інфекцією H. pylori, так і без неї. Від 30% до 60% пацієнти не більше заражені, ніж середня популяція. Роль спірального насіння суперечлива. У трьох контрольованих дослідженнях з приблизно 300 учасниками санітарна обробка H. pylori може застосовуватися лише для досягнення позбавлення від симптомів у 21% - 27% пацієнтів, у двох із досліджень не частіше, ніж симптоматична терапія або плацебо.16-18 Рекомендація "перевірити і лікувати" Маастрихтської консенсусної конференції13 не має наукової бази і справедливо натрапив на критику.19-го При сучасному рівні знань ми не бачимо виправдання викорінення хелікобактер пілорі при функціональній диспепсії.
Навіть при безсимптомному неускладненому гастрит Ерадикація не показана H. pylori. При важких ерозивних або гіпертрофічних формах, а також при метаплазії або атрофії кишечника рекомендується терапія.13
Симптоми рефлюксу не вимагають відновлення H. pylori. Кажуть, що частота рефлюкс-езофагіту зростає після ерадикації мікроба (a-t 7 [1997], 79).20-го Обговорюється захисний ефект через інфекцію. Чи пояснює це також збільшення кількості стравохідних та шлункових карцином у районах, де зменшується хелікобактерна інфекція, залишається дослідити.21-го Підозра на те, що інфекція збільшує ризик хронічного атрофічного гастриту при тривалому застосуванні інгібіторів протонної помпи (a-t 5 [1996], 44), ще не підтверджена.6-й
ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ДІАГНОСТИКИ: Нецільовий скринінг не бажаний. Шукати H. pylori рекомендується лише в тому випадку, якщо є підозра на вторинне захворювання, що вимагає лікування. Якщо мікроб слід виявити вперше, є варіанти Швидкий тест на уреазу або гістологія в рамках гастроскопії з біопсіями антрального відділу та тіла. Швидкого тесту уреази достатньо для неускладнених виразок дванадцятипалої кишки. Недорогий метод має середню чутливість від 88% до 95% зі специфічністю понад 95%. У разі виразки шлунка, крім необхідних біопсій для виключення злоякісних новоутворень, також рекомендуються гістологічні дані.6.15 Попередня обробка інгібіторами кислоти знижує кількість мікробів і сприяє помилково негативним результатам. A виявлення зародків культури пропонує можливість визначення опору. Не вистачає лабораторій для обстеження, яке повинно розпочатися протягом 24 годин після збору. Визначення опору в даний час занадто складне для рутинної діагностики. Неінвазивна процедура - Тест на дихання с 13 C мічена сечовина (Чутливість від 90% до 96%) та серологія - зазвичай не мають місця в контексті первинної діагностики.
Після високоефективного режиму викорінення контроль успіху не потрібен. Рекомендується лише пацієнтам із ускладненою виразкою, раннім раком шлунка або лімфомою MALT, а також при повторних скаргах.6-й Щоб уникнути помилково негативних результатів, до огляду має пройти щонайменше чотири тижні. Серологія для цього не підходить, оскільки титри антитіл можуть збільшуватися через місяці після успішної ерадикації.
РЕКОМЕНДОВАНІ СХЕМИ ТЕРАПІЇ: Кожна невдала спроба викорінення несе в собі ризик вторинного опору. Пацієнти повинні бути добре поінформовані про необхідність дотримання норм, незважаючи на велику кількість таблеток. Монотерапія застаріли через низький рівень успіху та ризик розвитку резистентності. Також Подвійна терапія Інгібітори кислоти та антибіотики лише ненадійно відновлюють інфекцію на максимум від 60% до 75%, можуть сприяти резистентності та більше не рекомендуються, незважаючи на кращу переносимість. Міжнародні рекомендації постійно вимагають простої схеми лікування, що добре переноситься та надійно досягає рівнів викорінення понад 80% залежно від наміру лікування.
Переважає модифікована потрійна терапія на основі інгібітора протонної помпи та двох антибіотиків: кларитроміцину (KLACID та ін.) плюс амоксициліну (AMOXYPEN та ін.) або нітроімідазолу, такого як метронідазол (CLONT та ін.). За цих схем лікування показник успіху в клінічних випробуваннях становить від 85% до 94%.22.23 Однотижневе лікування не пов’язане зі значною втратою ефективності порівняно з тривалим застосуванням,22-го але сприяє дотриманню терапії.24
У 1996 році дві з цих комбінацій були схвалені для викорінення Федеральним інститутом наркотиків та медичних виробів:
-
Протягом семи днів т. Зв Французька потрійна терапія з 20 мг омепразолу (OMEP та ін.), 500 мг кларитроміцину та 1000 мг амоксициліну кожен раз на день або
"Італійська" схема дешевша (150-230 DM; див. Таблицю). Через потенційну канцерогенність метронідазолу, але особливо через зростаючу стійкість до нітроімідазолів, "французький" режим (DM 205-255) є кращим. Більш високий рівень відмов у разі нечутливості до нітроімідазолу також говорить проти (не схваленої) комбінації омепразолу з амоксициліном та метронідазолом.25-й
Метронідазол-Опіри сьогодні даються в Європі приблизно з 20% до 30%. Як підтверджує опубліковане зараз дослідження MACH * 2, 76% мікробів, стійких до метронідазолу, можна знищити, комбінуючи метронідазол з інгібіторами протонної помпи та кларитроміцином.23 Однак невдача лікування пов'язана з підвищеним ризиком вторинної резистентності, оскільки насправді використовується подвійна схема. Нечутливість до кларитроміцину становить від 2% до 3%, регіонально до 7% штамів. У випадку стійкості до кларитроміцину ерадикація рідко буває успішною. Нечутливість до амоксициліну описана лише у поодиноких випадках.25.26 Зазвичай його лікують емпірично. Тестування на стійкість показано після невдалих спроб викорінення.
МАХ = Метронідазол, амоксицилін, кларитроміцин, H. pylori
АЛЬТЕРНАТИВНИЙ РЕЖИМ: Інгібітори протонної помпи, які зараз також схвалені для викорінення Лансопразол (AGOPTON, LANZOR) та Пантопразол (PANTOZOL, RIFUN) приносять показники успіху, подібні до омепразолу в комбінованих схемах. Ми не знаходимо жодних доказів клінічних переваг. Більш високий ступінь тестування та економія коштів завдяки продуктам-наступникам ** говорять на користь омепразолу.
Інформація про препарат для загального омепразолу не вказує на ерадикацію хелікобактеру як показання (десятирічний захисний період для нового показання оригінальної ANTRA; пор. 5 [1999], 49), але дані дослідження в основному базуються на звичайному препараті омепразолу, а не на новому Варіант MUPS.
Нітроімідазол також добре вивчений у модифікованих потрійних схемах Тинідазол (SIMPLOTAN, SORQUETAN). Рекомендація в керівних принципах Німецького товариства з питань травлення та метаболізму: "Замість 400 мг метронідазолу двічі можна двічі призначити 500 мг тинідазолу", 15 у цьому сенсі слід читати. Тинідазол доступний у цій країні лише у формі таблетки по 1000 мг і не схвалений для цього показання. Він не пропонує жодної альтернативи у випадку нечутливості до метронідазолу. Принаймні in vitro існує повна перехресна резистентність.28
Від заміни дорогого кларитроміцину на Рокситроміцин (RULID) або Еритроміцин (ЕРИТРОЦІН тощо) не рекомендується. Ми не знаходимо жодних досліджень, що підтверджують надійну ефективність цих макролідів у короткострокових потрійних схемах. Схеми лікування азитроміцином (ЗІТРОМАКС), навіть із більшою загальною дозою азитроміцину, є експериментальними та незабезпеченими, тому на практиці також не рекомендуються.
Так званий Стандартна потрійна терапія з сіллю вісмуту, такою як комплекс вісмуту цитрат (TELEN) та метронідазол плюс тетрациклін (АХРОМИЦІН тощо) або амоксицилін, переноситься гірше, ніж потрійні схеми з інгібіторами кислоти, і, швидше за все, зазнає невдачі у випадку стійкості до метронідазолу.29.30 Тому комбінація більше не рекомендується. Додатковий інгібітор кислоти (Четверта терапія) підвищує ефективність навіть при штамах, стійких до метронідазолу.30 Руйнівні ефекти при діареї, нудоті, запамороченні та головному болю вражають до 80% користувачів.
Процедура згідно Невдача терапії систематично не розслідується. Європейська консенсусна конференція рекомендує змінити іншу схему, якщо буде зроблена інша спроба викорінення, або емпірично, або після тестування на стійкість. Четверна терапія також повинна бути ефективною, якщо потрійна схема не вдається, і рекомендується як резервна схема.13.15
ВИСНОВОК: Ліквідація Helicobacter pylori в даний час є стандартною терапією пептичної виразки (виразка шлунка та дванадцятипалої кишки) та слабосортної лімфоми MALT на ранній стадії. Реабілітація також рекомендується при гастриті з важкими патологічними змінами та після резекції раннього раку шлунка. Функціональна диспепсія та рефлюксна хвороба не є показаннями. Зазначається, що частота рефлюкс-езофагіту навіть зростає після лікування ерадикації. За деякими винятками, викорінення для профілактики раку шлунка не є виправданим, згідно з сучасними даними. Також не вистачає переконливих доказів того, що ерадикація Helicobacter pylori захищає від виразок, викликаних нестероїдними протизапальними препаратами.
Через низький рівень успішності та ризик вторинного опору більше не слід використовувати моно та подвійні схеми. Модифікована потрійна терапія приносить показники успіху від 85% до 94% у клінічних дослідженнях. Досить однотижневого лікування. Беручи до уваги ситуацію з резистентністю, ми розглядаємо французьку потрійну терапію омепразолом (OMEP та інші), кларитроміцином (BIAXIN та інші) та амоксициліном (AMOXYPEN та інші) як схему вибору. Схема, що містить "класичний" вісмут (TELEN тощо) (чотириразова терапія), може бути використана як резервна схема у разі невдалої терапії.
Ця публікація захищена авторським правом. Копіювання, збереження та обробка в електронних системах дозволяється лише з дозволу arznei-telegram ®.