Лікування інфекційної діареї в медико-соціальних закладах - Revue Médicale
резюме
Вступ
Інфекційна діарея часто зустрічається серед мешканців медичних та соціальних закладів (ЕМС) і є причиною збільшення захворюваності та смертності, а іноді і епідемій. 1,2 Люди похилого віку, які проживають у громадах, мають уразливість до шлунково-кишкових інфекцій, що можна пояснити факторами, характерними для літньої людини, та факторами, пов'язаними з установою. 3 Насправді підвищений ризик травних інфекцій пов’язаний із занепадом імунної системи 4 (імуносесценція) та зі змінами слизових оболонок, зокрема травної системи, 5 а також із уповільненням перистальтики кишечника та зменшенням в артеріальному тиску кислотність шлунка. Крім того, погане самопочуття порожнини рота і часте вживання антибіотиків призводять до змін у флорі кишечника. 6 Клінічна слабкість, що зменшує здатність адаптуватися до стресових станів, втрати автономності, недоїдання, множинної патології та поліпатології, також були визначені як фактори ризику. Крім того, життя громади, групові заходи, безліч зацікавлених сторін та відвідування ззовні сприяють впливу патогенних мікроорганізмів і навіть поширенню епідемій. 7
Метою даної статті є синтез знань про інфекційну діарею з точки зору етіології, діагностичного, терапевтичного та профілактичного підходу при СЕМ. Він натхненний практичним посібником з профілактики та лікування інфекцій в EMS 8, розробленим групою франкомовних лікарів, перегляд якого буде доступний найближчим часом.
Визначення гострої діареї
Гостра діарея визначається раптовим початком щонайменше двох епізодів діареї (проходження щонайменше трьох рідких до водянистих стільців на день або з ненормальною частотою для окремої людини), що може супроводжуватися іншими ознаками клінічних симптомів, такими як лихоманка, головний біль, артралгія, міалгія, болі в животі та судоми, 9 але також функціональний спад або гострий сплутаний стан. Крім того, деякі мікроорганізми, крім того, що викликають гостру діарею, також є причиною блювоти, яка може навіть домінувати у клінічному прояві (норовірус). Епідемія викликається, якщо принаймні двоє людей одночасно мають однакові клінічні симптоми в одному відділенні. Крім того, ця інфекційна діарея може мати низку критеріїв тяжкості, перелічених у таблиця 1.
Критерії тяжкості інфекційної діареї
Етіологічний підхід інфекційної діареї
Збудниками, до яких найчастіше беруть участь, є віруси сімейства Caliciviridaes (норовірус та саповірус), а також ротавіруси, аденовіруси та астровіруси. Інфекційна діарея може бути токсичного або бактеріального походження (Salmonella sp, Campylobacter sp, Shigella sp, Clostridioides (раніше Clostridium 10) difficile і дуже рідко паразитує (Giardia, Cryptosporidium).
Мікробіологічний діагноз призначається в таких ситуаціях: 11
Якщо ≥ 2 мешканці із симптомами в одному відділенні, проводять ПЛР на норовірус. Якщо тест на норовірус негативний, тест на ротавірус.
У разі високої температури, ректальної кровотечі, сильної дегідратації, постійної діареї> 2 дні робіть посів на кал.
У разі лікування антибіотиками в попередньому місяці перевірте на наявність інфекції C. difficile (токсини в калі).
Вірусна інфекційна діарея
Епідемії інфекційної діареї вірусного походження дуже часто зустрічаються в будинках престарілих. Дослідження, проведене у Франції у 18 будинках престарілих, показало, що 97% одиниць були постраждали від епідемії інфекційної вірусної діареї між 2008 і 2014 рр. 12 Норовірус - це вірус, найчастіше причетний до спалахів в будинках престарілих. 2 Однак у літературі також згадується кілька епідемій ротавірусу. 13
Норовірус дуже заразний. Кілька вірусних частинок (від 10 до 100) достатньо, щоб викликати інфекцію. Частота його нападів перевищує 60% у будинках для престарілих (мешканців та персоналу) 14, і він довго виживає на поверхнях, незважаючи на використання дезінфікуючих засобів. Ротавірус також надзвичайно заразний завдяки своєму масовому виведенню вірусів (10 8-10 10 частинок вірусу/г стільця). Відомо, що це головний збудник інфекційної діареї у дітей, однак у громадах людей похилого віку повідомляється про кілька епідемій. 13 Інкубація триває в середньому від 1 до 3 днів в обох випадках. В основному клініка складається з водянистої діареї та блювоти. Лихоманка присутня не завжди (таблиця 2). 16 Клінічна картина зникає протягом 24–72 год для норовірусу та приблизно від 5 до 7 днів для ротавірусу. Дані в літературі свідчать про ефективність та хорошу переносимість вакцинації проти ротавірусу. 17 Однак його ефективність не була продемонстрована у літніх людей. Щодо норовірусу, останні дані свідчать про ефективність вакцини проти генотипу норовірусу GII.4 у дітей та дорослих. 18
Клінічна презентація, діагностичний та терапевтичний підхід та профілактика передачі інфекції
Заходи підтримки
Загальні заходи боротьби з інфекційною діареєю
Бактеріальна інфекційна діарея (крім C. difficile)
Бактеріальна діарея рідше зустрічається при ЕМС, ніж вірусна діарея. Насправді спосіб передачі переважно через заражену їжу. Однак кухні EMS відповідають суворим стандартам щодо зберігання та приготування їжі. Однак деякі епідемії описані в літературі, зокрема щодо Salmonella sp. 19
У симптоматичних жителів спостерігається лихоманка, яка може бути навіть високою і є критерієм тяжкості (таблиця 1). Блюття спостерігається рідше, ніж при вірусної діареї (таблиця 2). Навпаки, діарея є слизово-кров’янистою. Якщо діарея зберігається більше 48 годин або при наявності системної токсичності, рекомендується посів калу.
Заходи підтримки
У разі інфекційної діареї, спричиненої Campylobacter sp, рекомендується лікування антибіотиками 500 мг азитроміцину один раз на день протягом трьох днів. Для інших бактерій лікування проводиться ципрофлоксацином 500 мг 2 рази на день протягом п’яти днів. 11 Окрім цього, під час лікування необхідно застосовувати додаткові контактні заходи (одягаючи сукню). У разі відсутності нетримання калу для мешканця, мешканцю буде дозволено покинути свою кімнату.
C. difficile інфекційна діарея
Заходи підтримки
Лікування першої лінії - це пероральний прийом метронідазолу 500 мг 3 рази на добу або пероральний ванкоміцин 125 мг 4 рази на добу протягом 10-14 днів із, якщо це можливо, припиненням антибіотикотерапії. 20 Якщо необхідна підтримка супутньої антибіотикотерапії, лікування слід продовжувати через тиждень після закінчення початку лікування. При перших рецидивах (25% випадків) лікування першої лінії слід відновити. З другого рецидиву (65% випадків після першого рецидиву) вимагається думка про інфекційне захворювання. З іншого боку, використання фідаксоміцину в даний час не рекомендується в наших будинках престарілих через місцеву епідеміологію (низький рівень захворюваності) та високу вартість.
Водно-спиртові розчини, що використовуються для дезінфекції рук, мають помірну ефективність на спори. Тому рекомендується, на додаток до Додаткових заходів захисту (халат), носити рукавички під час будь-якого контакту з пацієнтом. Крім того, водно-спиртовий розчин, неефективний проти C. difficile, необхідно замінити миттям рук водою та простим милом (таблиця 2). Необхідно посилити охорону навколишнього середовища, а звичайні миючі/дезінфікуючі засоби замінити на гіпохлорит натрію (відбілювач), перецтову кислоту або перекис водню.
Підтримуюче лікування інфекційної діареї
Лікування інфекційної діареї є в першу чергу симптоматичним. 11 Різні заходи описані в таблиця 4. Вони в основному засновані на регідратації, в ідеалі пероральній або навіть підшкірній. Крім того, дієта повинна бути адаптована до симптомів. Розділені страви можуть бути призначені для покриття енергетичних потреб та уникнення недоїдання. Щодо медикаментозного лікування, застосування метоклопраміду або домперидону слід бути обережним у літніх людей, оскільки ці молекули можуть спричинити паркінсонічний синдром. Крім того, лоперамід протипоказаний у випадках підозри на бактеріальну діарею через ризик кишкового застою, що сприяє переростанню мікробів, що може бути причиною абсцесів, перфорації кишечника або навіть перитоніту.
Симптоматичне лікування інфекційної діареї