Лікування м; діабетичний препарат; ти солодкий; Ендокринні розлади і м; таболіки; видання

, Доктор медичних наук,

  • Асистент кафедри медицини
  • Нью-Йоркський медичний коледж
  • Лікуючий лікар
  • Вестчестерський медичний центр, кафедра медицини, відділ ендокринології

препарат

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (0)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (4)
  • Відео (0)

Загальне лікування діабету для всіх хворих на цукровий діабет включає зміни способу життя, включаючи дієту та фізичні вправи. Регулярний контроль рівня цукру в крові необхідний, щоб уникнути ускладнень діабету. (Див. Також Цукровий діабет.)

Хворі на цукровий діабет 1 або 2 типу лікуються інсуліном, дієтою та фізичними вправами.

Пацієнти з діабетом 2 типу, як правило, спочатку лікуються дієтою та фізичними вправами. Якщо цих заходів недостатньо для контролю рівня цукру в крові, можуть бути призначені пероральні антигіперглікемічні препарати, антагоністи рецепторів до глюкагону, як пептид-1 (GLP-1), інсулін або комбінація цих препаратів.

У деяких хворих на діабет для запобігання ускладнень часто вводять інгібітори системи ренін-ангіотензин-альдостерон (інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину II), статини та аспірин.

Інсулін

Інсулін важливий для всіх хворих на цукровий діабет 1 типу, оскільки кетоацидоз встановлюється без нього; інсулін також необхідний для лікування багатьох діабетиків 2 типу.

Інсулін при цукровому діабеті 1 типу в ідеалі повинен замінити функцію бета-клітин, використовуючи 2 типи інсуліну для покриття основних потреб та потреб під час їжі (фізіологічне заміщення); такий підхід вимагає дієти, фізичної активності, а також графіків та доз інсуліну, дуже контрольованих.

Коли інсулін необхідний при цукровому діабеті 2 типу, глікемічний контроль часто можна досягти за допомогою використання базального інсуліну в поєднанні з неінсуліновими антигіперглікемічними препаратами, хоча інсулін для прийому їжі у цих пацієнтів може знадобитися.

За винятком звичайного інсуліну, який вводиться внутрішньовенно госпіталізованим пацієнтам, інсулін завжди вводять підшкірно. Нещодавно також з’явився препарат інгаляційного інсуліну.

Препарати інсуліну

В даний час більшість інсулінів виробляються людиною за допомогою генної інженерії, яка практично пригнічує всі алергічні реакції, які були поширені в минулому, коли інсулін мав тваринне походження. Доступний ряд аналогів. Ці аналоги були отримані шляхом модифікації молекули людського інсуліну, щоб дозволити модифікувати швидкість всмоктування та тривалість та час дії.

Види інсуліну, як правило, класифікують за швидкістю та тривалістю дії (див. Таблицю Час, пік та тривалість дії препаратів інсуліну людини). Однак ці параметри варіюються між пацієнтами та в межах одного пацієнта залежно від багатьох факторів (наприклад, місця ін'єкції та техніки, кількості підшкірного жиру, кровотоку в місці ін'єкції).

Початок, пік та тривалість дії препаратів людського інсуліну *

Приготування інсуліну

Початок дії

Ліспро, аспарт, глулізин †

Проміжної дії

Близько 2 годин

Тривало діючий

Інсулін гларгін U-300

70% NPH/30% звичайного

Подвійний (NPH та звичайний)

50% NPL/50% ліспро

Двомісний (NPH & lispro)

75% NPH/25% ліспро

Двомісний (NPH & lispro)

70% NPA/30% аспарта

Подвійний (поштовий індекс та аспарт)

70% деглюдек/30% аспарт

* Часи є приблизними, передбачають підшкірне введення і можуть змінюватися залежно від техніки ін’єкції та факторів, що впливають на всмоктування.

Ліспро та Аспарт також випускаються у сумішах з проміжними інсулінами.

Інсулін NPH також доступний у попередньо змішаній формі (NPH/звичайний).

NPA = нейтральний протамін; NPH = нейтральний протамін Хагедорна; NPL = ліспро нейтральний протамін.

швидкодіючі інсуліни, включаючи ліспро та аспарт, швидко всмоктуються, оскільки інверсія амінокислотної пари заважає молекулі інсуліну асоціюватися в димерах та полімерах. Їх гіпоглікемічна дія рання, часто протягом 15 хв, а тривалість дії коротка (4 години). Ці інсуліни корисні під час їжі для контролю стрибків у крові після їжі. Регулярний інгаляційний інсулін - це новий швидкодіючий інсулін, який приймають під час їжі.

Дія звичайний інсулін дещо повільніше (від 30 до 60 хв), ніж ліспро та аспарт, але тривалість дії довша (від 6 до 8 годин). Це єдина форма інсуліну, яку можна застосовувати внутрішньовенно.

нейтральний протамін Хагедорн (NPH або інсулін ізофан) проявляє проміжну кінетику; початок дії становить приблизно 2 години після ін’єкції, максимальний ефект - від 4 до 12 годин після ін’єкції, а тривалість дії - від 18 до 26 годин. Звичайний концентрований інсулін, U-500 має подібний пік і тривалість дії (пік від 4 до 8 годин, тривалість від 13 до 24 годин) і може вводитися 2-3 рази на день.

інсуліни тривалої дії, інсулін гларгін, інсулін детемір та інсулін U-300 гларгін, на відміну від NPH, не мають помітного піку дії та мають стабільний вихідний ефект протягом 24 годин. Інсулін деглюдек (інший інсулін тривалої дії) має ще більшу тривалість дії більше 40 годин. Його дозують щодня, і хоча для досягнення стійкого стану потрібно 3 дні, час дозування менш жорстко визначається.

асоціації інсуліну NPH та звичайного інсуліну та інсуліну ліспро та NPL (нейтральний протамін ліспро або модифікована форма ліспро, дія якого схожа на NPH) доступні та продаються під назвою Премікс (див. таблицю, пік та тривалість дії препаратів людського інсуліну) . Іншими попередньо змішаними складами є NPA (нейтральний протамін-аспарт або форма аспарту, модифікована, щоб діяти як NPH) з інсуліном-аспартом, і рецептура попередньо змішаних деглюдеку та аспарту.

Різні типи інсуліну можна вводити в один шприц для ін’єкцій, але користувач не повинен попередньо змішувати їх у флаконах. Іноді змішування інсуліну може впливати на рівень інсуліну, спричиняючи мінливість ефекту та роблячи глікемічний контроль менш передбачуваним, особливо якщо змішувати> 1 годину перед застосуванням. Інсулін гларгін ніколи не можна змішувати з будь-яким іншим інсуліном .

Доступні різноманітні попередньо заповнені інсулінові пристрої, які є альтернативою звичайному способу ін’єкції за допомогою шприца. Інсулінові ручки більше підходять для використання поза домом і є кращими для пацієнтів із обмеженим зором або спритністю. Підпружинені пристрої для самоін’єкції (для використання зі шприцом) можуть бути корисними для пацієнтів, які бояться ін’єкції, а для пацієнтів із вадами зору доступні лупи для шприців.

Інсулінові насоси

Ліспро, аспарт або звичайний інсулін також можна вводити безперервно за допомогою інсулінової помпи (1). Підшкірні інфузійні інфузійні насоси уникають багаторазових щоденних ін’єкцій, забезпечують максимальну гнучкість при призначенні їжі та значно зменшують варіабельність рівня глюкози. Недоліками є вартість, механічні несправності, що призводять до перебоїв в подачі інсуліну та дискомфорт при носінні зовнішнього пристрою. Для безпечного та ефективного використання інсулінової помпи необхідні частий і ретельний самоконтроль рівня глюкози в крові та пильна увага до роботи насоса. .

Зараз доступна перша гібридна система доставки інсуліну із замкнутим циклом. Система із замкнутим циклом або «штучна підшлункова залоза» - це система, в якій використовується алгоритм автоматичного розрахунку та доставки доз інсуліну з інсулінової помпи на основі інформації, отриманої постійно отриманими вимірами глюкози в крові. Авторизована система все ще вимагає введення користувачем для встановлення болюсних доз.

Довідково для інсулінових насосів

Петерс А.Л., Ахман AJ, Баттеліно Т та ін.: Технологія діабету - безперервна підшкірна інфузійна інсулінотерапія та постійний моніторинг глюкози у дорослих: Керівництво з клінічної практики ендокринного суспільства. J Clin Ендокринол Метаб. 101 (11): 3922-3937, 2016.

Ускладнення лікування інсуліном

найпоширеніше ускладнення є

рідкісні ускладнення включають наступне

Місцеві алергічні реакції

Генералізована алергічна реакція

Місцева атрофія або гіпертрофія жирової тканини

Циркулюючі антиінсулінові антитіла

гіпоглікемія є найпоширенішим ускладненням лікування інсуліном; його частота зростає, коли пацієнти намагаються досягти жорсткого контролю рівня цукру в крові та наближаються до нормоглікемії. Симптомами гіпоглікемії легкої та середньої тяжкості є головний біль, пітливість, серцебиття, слабкість, затуманення зору, неспокій та сплутаність свідомості. Симптоми важкої гіпоглікемії проявляються судомами та втратою свідомості. У пацієнтів літнього віку гіпоглікемія може викликати симптоми, подібні до симптомів інсульту (афазія або геміпарез), і, ймовірно, може спричинити інсульт, інфаркт міокарда або раптову смерть. Діабетики 1 типу з давньою історією діабету можуть більше не відчувати попереджувальних симптомів гіпоглікемії через пошкодження вегетативної нервової системи (гіпоглікемія не відчувається).

Пацієнти повинні навчитися розпізнавати симптоми гіпоглікемії, які зазвичай швидко реагують на прийом цукру, цукерок, фруктового соку та таблеток глюкози. Зазвичай слід вживати 15 г глюкози або сахарози. Пацієнти повинні перевіряти рівень капілярної глюкози в крові через 15 хв після прийому глюкози або сахарози та приймати додатково 15 г глюкози, якщо рівень глюкози в крові не перевищує 80 мг/дл (4,4 ммоль/л). У пацієнтів, які перебувають у несвідомому стані або не можуть ковтати, гіпоглікемію можна негайно вилікувати шляхом ін’єкції глюкагону 1 мг підшкірно або внутрішньовенно або ін’єкцією 50% розчину глюкози 50 мл внутрішньовенно (25 г) з подальшою інфузією внутрішньовенно інфузійно 5% або 10% розчин глюкози для підтримки рівня цукру в крові.

Гіперглікемія може слідувати за гіпоглікемією або через надмірне поглинання цукру, або через секрецію гіперглікемічних гормонів контррегуляції (глюкагон, адреналін, кортизол, гормон росту). Занадто багато інсуліну перед сном може знизити рівень цукру в крові за ніч і стимулювати реакцію контррегуляції, що призводить до ранкової гіперглікемії. Незрозуміла ранкова гіперглікемія частіше може бути наслідком передчасного підвищення рівня гормону росту (феномен світанку). У цьому випадку вечірню дозу інсуліну потрібно збільшити, вводити пізніше або змінювати тип інсуліну на користь препарату тривалої дії.

A гіпокаліємія рідко спостерігається внутрішньоклітинний зсув калію внаслідок індукованої інсуліном стимуляції насоса Na-K. Гіпокаліємія частіше виникає в гострих ситуаціях, коли запаси організму вичерпуються і застосовується внутрішньовенний інсулін.

місцеві алергічні реакції Місця ін’єкції інсуліну рідкісні, особливо з огляду на використання людських інсулінів, але вони все ще можуть виникати у пацієнтів з алергією на латекс через каучук, що міститься в пробках флаконів. Ці реакції можуть спричинити негайний біль та печіння з наступною еритемою, свербінням та ущільненням, останні з яких можуть зберігатися протягом декількох днів. Більшість реакцій зникають самі по собі протягом декількох тижнів продовження ін’єкцій і не потребують спеціального лікування, хоча антигістамінні препарати можуть покращити симптоми.

генералізована алергічна реакція людський інсулін надзвичайно рідко, але може виникнути при відновленні інсуліну після припинення лікування. Симптоми розвиваються від 30 хв до 2 годин після ін’єкції і проявляються у вигляді кропив’янки, набряку Квінке, свербежу, бронхоспазму та анафілактичного шоку. Лікування антигістамінними препаратами часто буває достатнім, однак можуть знадобитися адреналін та внутрішньовенні глюкокортикоїди. Якщо після генералізованої алергічної реакції необхідне лікування інсуліном, у разі необхідності лікування інсуліном слід провести шкірне тестування панеллю очищених інсулінових препаратів та десенсибілізацію.

атрофія жирової тканини або гіпертрофія в місцях ін’єкцій є відносно рідкою і пов’язана з аутоімунною реакцією на компонент препарату інсуліну. Ці два прояви можуть зникнути, подбавши про обертання ін’єкцій у кількох областях.

Циркулюючі антиінсулінові антитіла є рідкісною, дуже рідкісною причиною резистентності до інсуліну. Цей тип інсулінорезистентності іноді можна вилікувати, змінивши інсулінові препарати (наприклад, з тваринного інсуліну на людський інсулін) і, якщо потрібно, введенням кортикостероїдів.

Протоколи інсуліну при цукровому діабеті 1 типу

Схеми інсуліну варіюються від 2 ін'єкцій на добу (наприклад, із застосуванням сумішей інсуліну або проміжних форм) до більш фізіологічних схем базально-болюсного типу, що застосовують багаторазові щоденні ін'єкції (наприклад, поєднання однієї [базальної] ін'єкції тривалої дії та болюсної] ін'єкції швидкодіючого інсуліну) або до інсулінової помпи. Інтенсивне лікування, яке визначається моніторингом глюкози ≥ 4 рази на день та ≥ 3 ін’єкції інсуліну на день або безперервна інфузія інсуліну, є більш ефективним, ніж звичайна терапія (1–2 ін’єкції інсуліну на день з або без нагляду), щоб уникнути ускладнень, таких як діабетична ретинопатія, нефропатія та нейропатія. Однак інтенсивна терапія може призвести до більш частих епізодів гіпоглікемії та збільшення ваги, і вона є більш ефективною у пацієнтів, які хочуть брати активну роль у їх лікуванні.

Для ілюстрації розрахунку дози в обідній час припустимо наступне:

Глюкоза перед пальцем: 240 мг/дл (13,3 ммоль/л)

Загальна добова доза інсуліну: 30 одиниць базального інсуліну + 10 одиниць болюсного інсуліну на прийом їжі = загалом 60 одиниць на день

Корекційний коефіцієнт (коефіцієнт чутливості до інсуліну): 1800/60 = 30 мг/дл/одиниця (1,7 мЕкв/л/одиниця або 1,7 ммоль/л)

Орієнтовний вміст вуглеводів під час наступного прийому їжі: 50 г.

Співвідношення вуглеводів: інсуліну: 500/60 = 8: 1

Цільовий рівень цукру в крові: 120 мг/дл (6,7 ммоль/л)

Доза їжі інсуліну = 50 г вуглеводів, поділена на 8 г/одиницю інсуліну = 6 одиниць

Коригуюча доза = (240 мг/дл - 120 мг/дл)/поправочний коефіцієнт 30 = 4 одиниці ([13,3 ммоль/л - 6,7 ммоль/л]/1,7 = 4)

Загальна доза перед цим прийомом їжі = доза їжі + корекційна доза = 6 + 4 = 10 одиниць швидкодіючого інсуліну

Такі фізіологічні закономірності дозволяють отримати більшу свободу способу життя, оскільки пацієнти можуть пропускати або відкладати прийом їжі та підтримувати нормоглікемію. Ці рекомендації особливо справедливі на початку лікування; Після цього вибір лікування, як правило, залежить від фізіологічної реакції, самого пацієнта та уподобань лікаря. Співвідношення вуглеводів/інсуліну та фактори чутливості слід коригувати та змінювати відповідно до реакції пацієнта на дози інсуліну. Це коригування вимагає тісної співпраці з фахівцем з діабету.

Інсуліновий протокол при цукровому діабеті 2 типу

Протоколи лікування діабету 2 типу мають кілька аспектів. У багатьох пацієнтів рівень глюкози в крові контролюється належним чином за допомогою модифікації способу життя та неінсулінових антигіперглікемічних препаратів, але інсулін слід додавати, коли рівень глюкози в крові залишається недостатньо контрольованим за допомогою ≥ 3 препаратів. Хоча рідко, діабет 1 типу може розпочатися у зрілому віці. Під час вагітності інсулін слід замінювати неінсуліновими антидіабетиками. Обґрунтування комбінованої терапії краще встановити для використання інсуліну з бігуанідами та сенсибілізаторами інсуліну. Протоколи варіюються від щоденної ін’єкції інсуліну тривалої або проміжної дії (зазвичай перед сном) до багаторазових ін’єкцій із застосуванням протоколів, подібних до тих, що застосовуються у хворих на цукровий діабет типу 1. Загалом, цей протокол є кращим та ефективним. Через інсулінорезистентність деяким діабетикам 2 типу потрібні дуже високі дози (> 2 одиниці/кг/добу). Типовим ускладненням є збільшення ваги, яке в основному пов’язано зі зменшенням втрат глюкози в сечі та покращенням метаболічної ефективності.

Пероральні протидіабетичні засоби

Пероральні антигіперглікемічні препарати (див. Таблиці Характеристики пероральних гіпоглікемічних засобів та певні комбінації пероральних антидіабетичних препаратів за класом) є однією з основ лікування цукрового діабету 2 типу із рецептором агоністів глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1). Інсулін часто додають, коли ≥ 3 препарати не досягають належного глікемічного контролю. Пероральні антидіабетики можуть

Збільшення секреції інсуліну підшлункової залози (секретагоги)

Сенсибілізуйте периферичні тканини до інсуліну (сенсибілізатори)

Зменшують засвоєння глюкози травами

Збільшує глікозурію

Препарати з різними механізмами дії мають синергетичну дію.