Лікування нервової анорексії у молодої дівчини з Лотарингії до Каліфорнії
1 Однорічне перебування провідного автора на кафедрі дитячої психіатрії Стенфордського університету дозволило французьким та американським практикам порівняти свою клінічну практику лікування нервової анорексії у молодих дівчат. Відмінності виявляються менше у теоретичних посиланнях, ніж у практиках, тісно пов’язаних із культурним контекстом та фінансовою організацією системи охорони здоров’я двох країн.
2Стенфордський університет розташований у містечку Пало-Альто в Північній Каліфорнії, в районі, відомому як "Силіконова долина", за 60 кілометрів на південь від Сан-Франциско. Університет, заснований Леландом Стенфордом у 1891 році, є приватним, а також сусідньою лікарнею, клінічними та дослідницькими підрозділами.
3 Функціональні підрозділи служби дитячої психіатрії поділяються на симптоматичні групи, кожна з яких має індивідуальний колектив. Існує одиниця розладів харчування, депресії та біполярних розладів, тривожних розладів та обсесивно-компульсивних розладів, аутизму та поширених розладів розвитку, посттравматичних стресових синдромів (c 'чи лікуються діти, які постраждали від жорстокого поводження), поведінкових розладів, увага з гіперактивністю. З французької точки зору, ця операція видається досить розколеною. Поняття структури особистості стало чужим для класичної американської психіатрії, воно не використовується, як кажуть найдавніші, коли від "усього психоаналітичного" відмовились, оскільки він не продемонстрував достатньої ефективності в короткостроковій, середньо- та довгостроковій перспективі. Переважає інтерес до симптоматичних клінік із наслідками прагматичних та різноманітних методів лікування, спрямованих на швидке та стійке усунення симптому.
5 І в Стенфорді, і в Ненсі ми вважаємо, що велика небезпека, яку становить ризик смерті від кахексії у гострій фазі захворювання, вимагає в першу чергу врахування реальної природи організму і особливо ваги. Ми вважаємо, що цим соматичним спостереженням повинна займатися мультидисциплінарна група, що включає дитячого психіатра, педіатра, дієтолога, медсестру (Feillet, Body Lawson, Kabuth, Vidailhet, 2001). Нам представляється важливим створити мережу допомоги, де різні партнери знайомі з практикою інших, щоб уникнути розбіжностей та неминучих помилок, які в результаті виникають.
6 З кількома нюансами вони однакові в обох країнах і відповідають думкам літератури (Lock, Le Grange, Agras, Dare, 2001; Le Heuzey, 2002). Вони в основному реагують на фізичні наслідки анорексичного водіння: важливість втрати ваги, недоїдання та його наслідків, поява гідроелектричних розладів. ІМТ (індекс маси тіла) є еталоном, і якщо він менше 13, госпіталізація повинна бути негайною. У Франції показання до госпіталізації також базуються на сімейному контексті, на інтенсивності захисних процесів (розщеплення та заперечення) та на невдачі спроби амбулаторного лікування, яке, за винятком надзвичайних ситуацій, завжди пропонується в першу чергу ( Grandvoinnet, 1998).
9 В обох країнах пацієнтів зважують щодня, а батьків - щодня.
10 американців більше не практикують цього. Оскільки термін перебування пацієнтів дуже короткий, розлука батьків протягом такого короткого періоду мало б користі. Крім того, права пацієнтів у лікарні суворо регламентовані, і лікарі можуть стикатися з позовами, якщо вони накладуть різні правила проживання та права відвідування сімей молодих анорексиків.
12Наші американські колеги іноді трохи іронізують щодо французів щодо цієї розлуки. Один з них одного разу сказав нам: "О так, у Франції ви практикуєте" парентектомію ", як це пропагував Лазег, гм ... наприкінці 19 століття. "
14 Не існує рандомізованих досліджень, що порівнювали б амбулаторне лікування та стаціонарне лікування (з терапевтичним розділенням або без нього) анорексичних дівчат-підлітків (Le Heuzey, 2002; Corcos, 2003). Ці дослідження важко організувати з етичних міркувань, оскільки важко включити пацієнтів у протокол, вибір госпіталізації якого буде здійснений "навмання", коли вони приїдуть із особливо низькою вагою або після невдалого спостереження в консультація. Тим більше, що метод набору на службу до ЦО часто є регіональним, що призводить до зустрічі з особливо важкими пацієнтами, чия попередня допомога в амбулаторній або периферійній педіатрії була невдалою, що негайно вимагає госпіталізації.
16 У Нансі амбулаторний моніторинг є “біфокальним”, як з поживної, так і з психологічної точки зору. Його мета - допомогти дівчатам-підліткам-анорексикам відновити вагу, а потім зберегти її та інвестувати в психотерапевтичну роботу. Якщо пацієнти продовжують худнути (ІМТ І фаза]
20Незважаючи на те, що цей метод натхненний системною сімейною терапією, цей метод відрізняється кількома способами. Якщо присутність на всіх сесіях усіх членів сім'ї є надзвичайно важливою, це не тому, що вони вважають анорексію симптомом сімейної системи, а тому, що вся сім'я покликана "врятувати того, хто є вмирає від голоду "(Lock, Le Grange, Agras, Dare, 2001).
22 Лише тоді, коли пацієнт підтримує вагу не менше 15% від теоретичної ваги, починається фаза 2. Терапевт допомагає батькам і підлітку в переговорах про повернення контролю над управлінням харчуванням самим підлітком, наприклад: служити собі за столом перед батьками.
Нарешті, фаза 3 є найкоротшою, терапевт дозволяє родині говорити про щось інше, ніж про їжу. Потім обговорюються стосунки між братами та сестрами, проблеми, пов’язані з підлітковим віком, потреба підлітка отримати автономію та динаміка батьків без дітей. Остаточно встановити, що стосунки батьків/підлітків більше не потребують симптому для спілкування.
24 У 1998 р. Результати серії з 44 пацієнтів, яких спостерігали в дитячій лікарні Нансі (Grandvoinnet, 1998), показали: 57% сприятливих результатів (менше 2 критеріїв за шкалою Моргана та Рассела, 27% середніх змін (2 критерії) та 16 % незадовільних змін (3 критерії). Ці результати дуже близькі до дослідження Ph.Jammet та літератури: C. Grandvoinnet (1988) порівняв 48 досліджень, що сталися до 1989 р., з 9 недавніми дослідженнями з 1990 по 1998 рр. Вона зазначає що "ці дослідження підтверджують цю тенденцію до поліпшення догляду, і ми, схоже, відходимо від класичних відсотків: третина виліковується, третя покращується, а третя залишається хронічною".
25 Дж. Лок та ін. у літературі виявили "хороший результат" у 80% випадків пацієнтів, які проходили сімейну терапію. Перші, ще не опубліковані результати рандомізованого дослідження, яке зараз проводиться в клініці Стенфорда, мабуть, підтверджують ці чудові результати сімейної терапії для наймолодших пацієнтів.
27 Традиційні французькі методи можна критикувати як дорогі через тривалий термін перебування в лікарні, за нижчі загальні результати. Але не будемо забувати, що у Франції госпіталізують важких пацієнтів, амбулаторна допомога яких не мала успіху. Тому дуже важливо лікувати їх у хороших умовах, оскільки ризик хронізації хвороби високий.
28 В останній літературі про лікування нервової анорексії у молодих дівчат інтерес французьких дитячих психіатрів звертається до методів сімейної терапії. І якщо вони насправді не ставлять під сумнів госпіталізацію, то обговорюється, скоріше, договір про надання допомоги, зокрема корисність терапевтичного розділення із забороною відвідувань часто протягом декількох тижнів або навіть місяців.
29У статті під назвою «Чи слід нам все-таки ізолювати молодих дівчат-анорексичок? "M.-F. Le Heuzey (2002) ставить під сумнів достоїнства ізоляції або її більш м'якої форми, терапевтичного відокремлення від батьків. Вона показує, що в своїй практиці в паризькому регіоні, де пацієнти стають дедалі молодшими і їх по черзі лікують кілька команд, ми можемо успішно лікувати молодих пацієнтів у лікарні без розлуки з батьками. Вона задається питанням про "інтерес до збереження розлуки, яка є" старою "терапевтичною стратегією, застосовною не до всіх культур, тоді як альтернативи традиційній госпіталізації на повний робочий день були предметом досліджень та протоколів. Догляд" (Le Heuzey, 2002).
30 В інтерв'ю з журналістом К.Мейяром М.Коркос (2003) відповідає на аргументи М.Ф.Ле Хюзі. Він, схоже, погоджується з нею щодо обмеження госпіталізацій та терапевтичного відокремлення дівчат до пубертатного періоду: «Відділення від сім'ї не є очевидним, оскільки регресивні способи, пов'язані з емоційною незрілістю дитини та законними побоюваннями батьків, означають, що договір про надання допомоги іноді не працює. Крім того, депресивні страждання, пов’язані з розлукою, які масово переживались у цьому віці, роблять цей захід контрпродуктивним »(Corcos, 2003). Але у нього зовсім інша думка щодо інших підлітків-анорексиків та молодих дорослих: "Анорексія лежить в основі батьківських/дитячих стосунків, позначених агресією, образою, тривогою, які вже розділяють підлітка. Та його сім'ю, настільки, що батьки більше не впізнають свою дитину. Перетворення розлуки на терапевтичний спосіб дозволяє підлітку та його сім’ї дихати, отримувати підтримку на більш спокійних засадах; накладена дистанція дозволяє кожному задуматися про характер зв’язків, що їх об’єднують. Вага тривоги та агресії зменшується. І, зрештою, розлука сприяє возз'єднанню »(Corcos, 2003).
Ми знаходимось у Нансі, чутливі до точки зору М. Коркоса. Коли ми підходимо до ознак госпіталізації молодої дівчини з анорексією, сімейне сузір'я часто переживає серйозну кризу і більше не може впоратися з ситуацією. Або через те, що конфлікт навколо їжі став занадто бурхливим, або тому, що психологічний регрес, спричинений хворобою, призводить до емоційного попиту, який є нестабільним, але тим не менш смертельним, що батьки більше не можуть впоратися. Самі вони часто дуже потребують госпіталізації, незважаючи на терапевтичне відокремлення. Під час щомісячних зустрічей «батьків з анорексією» всі батьки наголошують як на труднощах розлуки, так і на їхніх перевагах, оскільки це дозволяє родині переживати щось інше, крім «війни» та щоденних мук. Делегується відповідальність за здоров’я їх дочки, на деякий час, до лікарень лікарні.
32 У багатьох наукових та економічних галузях те, що відбувається в США, відбувається в Європі через кілька років. І ще одним прикладом може стати еволюція способу догляду за молодими дівчатами, які страждають анорексією. Основний та хронічний фінансовий дисбаланс нашої державної системи соціального забезпечення вказує на те, що умови госпіталізації пацієнтів будуть, як і в США, все більш обмеженими та контрольованими.
33Це різке обмеження часу госпіталізації пацієнтів з анорексією змусило американських дитячих психіатрів знайти цікаві терапевтичні рішення, як у Стенфорді, із застосуванням сімейної терапії в лікарні Модслі. Але якою б цікавою не була ця альтернатива, вона включає все менше лікарень і все більше вимагає активної участі оточуючих. Наприклад, чи доведеться нам просити французьких батьків припинити роботу на кілька тижнів, щоб взяти участь у всіх стравах їхнього підлітка? Заможним сім’ям у Силіконовій долині Каліфорнії, де ринок праці дуже гнучкий, вже не дуже просто.
34Наш соціокультурний спосіб життя залишається зовсім іншим, ніж у Сполучених Штатах, і ця різниця має велике значення в такій галузі, як психіатрія. Ось чому ці моделі психотерапевтичної допомоги, навіть якщо вони там здаються особливо ефективними, на наш погляд, не повинні завжди застосовуватися як такі у Франції.
35 Сімейна терапія анорексії, що практикується в Стенфорді, нагадує про важливість роботи з сім’ями, особливо для молодших підлітків. Це також дозволяє вказати показання до госпіталізації та поставити під сумнів значення та значення терапевтичного розділення.