Лікування поліпозних уражень шлунка ендоскопістами; FMC-HGE

Цілі

Знати ендоскопічну семіологію різних уражень
Знання, які ураження лікувати, а які - контролювати

Вступ

Поліпи шлунка за своєю природою неоднорідні, але більшість (> 90%) виявляються випадково і відповідають ендоскопісту. Їх частота під час ендоскопії за оцінками західних країн оцінюється у 2-6% [1,3]. Більшість поліпів (>

85%) має доброякісний характер. Ризик злоякісного утворення або злоякісного розвитку поліпів шлунка тісно пов’язаний з їх природою і в ньому переважають аденоми. Запропоновано декілька класифікацій [4], і для їх спрощення деякі автори запропонували розрізнити доброякісні та новоутворені поліпи. Однак це не ідеально, оскільки серед поліпів, класифікованих як доброякісні, деякі можуть мати злоякісний перебіг (наприклад, гіперпластичні поліпи). У цій презентації ми будемо розрізняти поліпи епітеліального та неепітеліального походження, що є більш підходящою класифікацією (Таблиця 1) [5].

Таблиця 1. Класифікація поліпів шлунка

Частота поліпів, про які повідомляється в літературі, здається, помітно варіювала протягом останніх 15 років (табл. 2), зокрема, збільшення частки фундальних залозистих кістозних поліпів. Це збільшення можна пояснити низкою факторів:

гіперпластичні та аденоматозні поліпи частіше зустрічаються в популяціях з високим рівнем захворюваності на хелікобактерну пілорі, але на цей рівень захворюваності помітно впливають програми ерадикації цієї інфекції в деяких країнах;
велике споживання інгібіторів протонної помпи (ІПП), мабуть, відіграє роль у збільшенні кількості гландулоцистозних поліпів [3];
старі дослідження повідомляють про результати, розподілені протягом декількох років, що ускладнює знання справжньої захворюваності;
вдосконалення ендоскопічних методів як якості зображення, так і методів резекції відіграють певну роль у цьому поясненні відмінностей, що спостерігаються з часом.

Таблиця 2. Характеристика типів поліпів за найбільшими серіями

Тип навчання	Кількість поліпи	Тривалість, років	Поліпи, % усього	Поліпи залозисто-кістозна,%	Гіперпластичний, %	Аденоми, %
Розо та ін., 1990 [30]	Реєстр патології	191	4	1.3	10	25	3
Rattan et al., 1993 [31]	Реєстр патології	188	8	ND має	ND	45	3
Архімандрит та ін., 1996 [1]	12974 послідовних EOGD	258	4	1.2	ND	76	7
Stolte et al., 2004 [20]	Реєстр патології	5515	20	ND має	47	28	9
Морайс та ін., 2007 [2]	26000 послідовних EOGD	153	5	0,6	16	71	12
Кармак та ін., 2010 [3]	121 564 послідовних EOGD	6675	1	6	77	17	0,7
EOGD: ендоскопія езогастродуоденальної зони; a: ретроспективний аналіз поліпів з реєстру анатомопатологій, тому аналіз відносної поширеності неможливий

На додаток до ендоскопічного та гістологічного аспектів, характерних для кожного типу поліпів шлунка, діагностичний та терапевтичний підхід та лікування залежать від інших міркувань:

їх асоціація із змінами решти слизової оболонки шлунка, зокрема наявністю атрофії, метаплазії або дисплазії з особливо високою частотою (для аденоматозних або гіперпластичних поліпів);
кількість поліпів: ідентифікація множинних поліпів може ускладнити діагностику та лікування; можливість поліпів різного гістологічного типу;
наявність або відсутність зараження хелікобактер пілорі;
асоціація зі спорадичними колоректальними поліпами та/або колоректальною карциномою або як частина схильного генетичного захворювання (синдром поліпозу).

Різні типи поліпів шлунка (табл. 3)

Неопластичні або непухлинні епітеліальні поліпи

Гландулоцистозні поліпи очного дна (PGK) (малюнки 1 і 2)

Поширеність PGK (або поліпів Істера) явно зростає і становить від 68 до 77% поліпів шлунка у двох недавніх американських дослідженнях, які стосувались 103 385 та 121 564 відповідних ендоскопій, проведених протягом календарного року [3.6]. PGK виявляються у двох клініко-патологічних контекстах: найчастіше спорадичний або частина сімейного аденоматозного поліпозу (FAP).

Спорадичні PGK

Рисунок 1. Спорадичні фундальні залозисто-кістозні поліпи, що виявляють ураження, як правило (а) - сидячі (півкулясті), з гладкою і правильною поверхнею з кольором, подібним до навколишньої слизової (а і с); вони поодинокі (b) або множинні (a), а іноді рожеві або малинові, як показано на зображенні високої чіткості за допомогою FICE (d)

Таблиця 3. Ендоскопічні характеристики та лікування поліпів шлунка

Добре виражена, слизова оболонка навколо
нормальний, іноді пупковий або виразковий центр

Рисунок 3. Гіперпластичні поліпи, як правило, невеликих розмірів, як це єдине плоске інфрасантиметрове ураження очного дна (а). Їх рідше наводять на педалі (b, c). Гістологічний вигляд після ендоскопічної резекції діатермічною петлею (ураження b) показує розширений епітелій, з видовженими криптами (стрілками), а іноді і цистизованими (*), пов’язаними з набряклою, набряклою та запальною базальною мембраною (**)

Видалення цих поліпів не заперечує ризику розвитку новоутворень на атрофічній слизовій оболонці шлунка, а також важливо дослідити та провести біопсію решти шлунка для виявлення можливих диспластичних або новоутворень. Цьому завданню сприяють ендоскопи високого дозволу нового покоління, оснащені електронною хромендоскопією [14]; фарбування індіго карміном також може бути корисним. Моніторинг залежить від можливого ризику асоційованого гастриту з або без метаплазії/дисплазії [15] (рекомендації SFED). Рекомендується знаходити та викорінювати H. pylori.

Аденоми (малюнок 4)

Аденоми шлунка - справжні новоутворення, що проходять через класичну дисплазію - послідовність раку. Частота їх оцінюється між 6 і 10%, однак, за останніми даними, вони становлять лише 2 см та/або мають ворсинковий вигляд [4]. Ризик злоякісної трансформації, природно, також залежить від диспластичного ступеня, коливаючись від 25 до 68% за 12-30 місяців при дисплазії високого ступеня, порівняно з іноді дуже повільним прогресуванням уражень при дисплазії низького ступеня, за оцінками, від 0 до 9% у 15 місяців [16]. Однак необхідно підкреслити, що простої біопсії недостатньо для виключення вогнищ високоякісної дисплазії. Крім ризику дегенерації аденоми, існує зв'язок між аденомами шлунка та карциномою шлунка, як синхронною, так і метахронною.

Рисунок 4. Аденома шлунка антрального відділу при дисплазії низького ступеня (а); Поодиноке, сидяче/планарне ураження в передпілоричній області, яке спостерігається за допомогою стандартної ендоскопії та за допомогою FICE (a та b). Це ураження резекується цільним шматочком (c, d) за допомогою еластичного перев’язування без ускладнень. Гістологія підтверджує повну резекцію ураження, що містить дисплазію низького ступеня, яка залишається абсолютно внутрішньослизовою (е)

При аденомах, незалежно від ступеня дисплазії, рекомендується проводити повну резекцію вогнища підготовленими операторами (мукосектомія, ОСР або навіть іноді хірургічна резекція). Ретельне обстеження всієї слизової оболонки шлунка бажано проводити за допомогою ендоскопів нового покоління (можливо, в поєднанні з електронною або хімічною хромендоскопією), щоб виявити, зокрема, плоску карциному. Також рекомендується викорінення хелікобактер пілорі. Нагляд, необхідний після резекції аденоми, слід проводити через 6-12 місяців залежно від ступеня дисплазії та безпеки первинного висічення. Він спрямований на пошук можливого рецидиву (місця початкової резекції), поліпів, які спочатку не спостерігались, а також аномалій слизової оболонки шлунка при метаплазії/дисплазії. У разі нормального обстеження наступний моніторинг слід проводити через 2 або навіть 3 роки [12] (ASGE Guidelines 2006).

Аденокарциноми та поліпоїдні лімфоми

Рисунок 5. Приклади ендокринних пухлин шлунка типу 1. У 56-річного чоловіка з хронічною неімунною атрофією шлунка (1а) відзначається кілька твердих, сидячих пошкоджень різних розмірів тіла/очного дна (1а), найбільші з яких перевищують 1 см в діаметрі. На ендоскопічному ультразвуковому дослідженні (1b) одна з пухлин чітко визначена, є гіпоехогенною, однорідною та локалізується в слизовій та підслизовій оболонках відповідно до м’язової тканини. На зображеннях 2а ми бачимо сидячий вузлик діаметром 9 мм у 42-річної жінки, яка досліджувала дефіцит вітаміну В12. Слизова шлунка демонструє вигляд повної атрофії. Це ураження та ще 4 особи - все приблизно 1 см - були резековані методом лігування (2а). Гістологічно підтверджено ендокринну природу (2b), яка показує круглі клітини, регулярні та дотримуючись межі глибини резекції. Пухлина сильно мічена на хромогранін А (2c)

Ризик метастазування тісно пов'язаний з розміром та типом пухлини [18,19] (табл. 4). Для типів 1 і 2 рекомендується проводити моніторинг щорічно або раз на два роки щодо невеликих стабільних пухлин. Ендоскопічну резекцію слід розглянути для тих, хто наближається до 1 см; це повинен робити кваліфікований ендоскопіст з метою повної резекції ураження. Рекомендується ендоскопічне ультразвукове дослідження для дослідження розширення в глибині (Т1 Т2) та лімфатичних вузлів. Для типів 3 рекомендується онкологічна хірургічна резекція (часткова або повна резекція шлунка) [18,19]. Пошук метапластичних/диспластичних аномалій також слід проводити у разі асоційованого хронічного гастриту.

Рисунок 6. Спорадична ендокринна пухлина шлунка 3 типу, розташована в дистальній частині тіла. Ураження сидяче, відносно добре обмежене дном імплантації та має діаметр 2,5 см. Ендоскопічне ультразвукове дослідження (b) показує, що пухлина перетнула підслизову оболонку, щоб вторгнутися в мускулатуру (стрілка) - пухлина Т2. Гістологічно це добре диференційована пухлина з регулярними клітинами (c), міченими позитивними щодо хромограніну A (d). Індекс поширення (Ki-67) оцінюється у 3% (e). Хірургічна резекція (часткова резекція шлунка) підтвердила пухлину pT2N1 (позитивний лімфатичний вузол)

Гамартоматозні шлункові поліпи

Ці рідкісні ураження, які включають неповнолітні поліпи, поліпи синдрому Пеутца-Єгерса та хворобу Коудена, узагальнені в таблиці 5 [4].

Таблиця 5. Гамартоматозні поліпи шлунку

Ксантоми, ксантелазма

Поліпи шлунка, пов’язані з колоректальними поліпами

Загальна інформація щодо ідентифікації поліпів шлунку

Гістологічний аналіз поліпа: точна природа ураження невідома при індексної ендоскопії; чи слід усі ушкодження негайно видаляти або як другу лінію? Це залежить від кількості, розміру та зовнішнього вигляду поліпа. Кожен поліп слід досліджувати гістологічно, щоб виключити ризик раку. На практиці біопсій достатньо для уточнення природи ураження, оскільки гістологічний аналіз біоптатів узгоджується з аналізом всього поліпа у понад 97% випадків. Однак біопсій недостатньо для забезпечення повної доброякісності гіперпластичних поліпів розміром більше 5-10 мм або аденоми. Повна резекція ураження рекомендується для будь-якого новоутвореного поліпа та для інших уражень розміром більше 2 см. Характер типу резекції (стандартна поліпектомія, мукосектомія або дисекція підслизової оболонки "ESD") залежить від типу ураження.

Гістологічний вигляд слизової оболонки шлунка: Через зв’язок хронічного атрофічного гастриту з гіперпластичними та аденоматозними поліпами, антральна та грибкова слизова оболонка шлунка повинна бути біопсована, навіть за відсутності видимих відхилень, для того щоб проаналізувати тип та ступінь гастриту, тоді злоякісний потенціал за звичайними методами (цільова проба видимих уражень та 2 антральних біоптату, 2 фундальних біопсії та 1 біопсія під кутом меншої кривизни). На додаток до пошуку атрофії, метаплазії або навіть дисплазії, ці зразки дозволяють шукати Helicobacter pylori, який необхідно викорінити, щоб зменшити розвиток можливих пухлинних уражень ризику. Атрофія шлунка також присутня при ендокринних пухлинах шлунка 1 типу (карциноїди шлунка).

Множинні поліпи: У випадку множинних поліпів виникають два питання: 1) можливість синхронних поліпів (співіснування поліпів різної природи, що слід враховувати, особливо коли вони знаходяться на різних шлункових територіях (антрум та очне дно), що має нещодавно оцінювались приблизно у 2%; 2) існування можливого генетичного захворювання (поліпоз типу PAF тощо)

Нагляд: Нагляд слід розглядати у трьох різних ситуаціях: 1) наявність доброякісних поліпів (спорадичні поліпи залозистого кістозного дна, які не потребують спостереження, тоді як ті, що виявлені під час ФАП, повинні контролюватися); 2) нерезектовані поліпи з низьким або низьким потенціалом злоякісних утворень; 3) повністю резектовані поліпи із слизовою оболонкою, яка схильна до ризику раку шлунка.

Список літератури

4 сильні сторони

Будь-який поліп шлунка повинен бути біопсований, а також слизова оболонка антрального та фундального відділів.
Фундальні залозисті кістозні поліпи (крім ПАФ) не потребують лікування або моніторингу.
Будь-яке аденоматозне ураження, а також будь-який гіперпластичний поліп розміром більше 2 см повинні бути повністю резековані. Ці поліпи супроводжуються передраковими порушеннями слизової оболонки шлунка (хронічний гастрит ± метаплазія/дисплазія) і, отже, високий ризик розвитку синхронного або метахронного раку.
Ендоскопічне висічення поліпів шлунка (бажано шляхом мукосектомії або підслизової дисекції) повинно проводитися кваліфікованим оператором для забезпечення повної резекції та лікування ненульових ускладнень. Моніторинг залежить від природи поліпа (резектований чи ні) та стану навколишньої слизової шлунка.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія