Лікування простих інфекцій сечовивідних шляхів впливає підвищення стійкості до антибіотиків у Росії
резюме
Ускладнений ІМП є частою причиною відвідування лікаря первинної ланки та основною причиною призначення емпіричних антибіотиків. Розвиток стійкості до антибіотиків у громаді пояснює деякі невдачі лікування широко використовуваними молекулами, такими як хінолони або ко-тримоксазол. Ця стаття описує епідеміологію антибіотикорезистентності мікробів, причетних до неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів, та її наслідки для нещодавно переглянутих рекомендацій щодо емпіричного лікування.
Вступ
Ми виділяємо так звані прості інфекції сечовивідних шляхів, які стосуються молодих жінок поза контекстом вагітності, без супутньої патології чи анатомічних або функціональних відхилень сечовивідних шляхів, та ускладнених інфекцій сечовивідних шляхів. Проста інфекція сечовивідних шляхів, про яку йдеться в цій статті, включає, таким чином, гострий цистит та пієлонефрит, клінічні прояви яких добре відомі. Ця різниця обумовлює як діагностичний процес, так і лікування. 1.2
Проста інфекція сечовивідних шляхів - дуже часта причина для консультацій у галузі первинної медичної допомоги. Щорічно захворюваність на цистит 11% була описана у жінок, які протягом життя мали принаймні один епізод для більш ніж половини з них. В США вважають, що гострий цистит щорічно стимулює 3,6 мільйона амбулаторних консультацій. 3 Навіть якщо його перебіг спонтанно або під час лікування плацебо є сприятливим майже в половині випадків, 1,4 захворюваність та непрямі витрати, пов'язані з інфекцією, виправдовують лікування антибіотиками. Отже, ризик рецидиву до 50% протягом одного року 3,5 є дуже поширеною причиною призначення антибіотиків у громаді.
Особливості простої інфекції сечовивідних шляхів
Мікроорганізми, що викликають неускладнені ІМП, є передбачуваними (табл. 1). Кишкова паличка відповідає за понад 70% епізодів. Серед грампозитивних організмів найчастіше виділяється Staphylococcus saprophyticus. 1,6,7 Якщо розподіл цих уропатогенів є постійним, їх профіль стійкості до антибіотиків сильно варіюється залежно від регіонів або країн, що розглядаються, головним чином щодо грамнегативних бактерій. Отже, знання місцевої епідеміології є важливим для формування рекомендацій щодо емпіричного лікування.
Поширення збудників простої інфекції сечовивідних шляхів
Стійкість до антибіотиків
Бази даних мікробіологічних лабораторій дають важливу інформацію про стійкість. Однак ці дані, як правило, поєднують штам громади та лікарні і, отже, мають тенденцію завищувати показники опору в громаді. 10 У Швейцарії національний проект нагляду за антимікробною стійкістю, який базується в Інституті інфекційних хвороб Бернського університету, розпочався у 2008 р. Дані 22 приватних та лікарняних лабораторій, амбулаторних та стаціонарних пацієнтів, включені та доступні для інтерактивного доступу на сайті www. .anresis.ch. Таблиця 2 ілюструє тип доступної інформації.
Відсоток стійкості до кишкової палички у франкомовній Швейцарії
Виробництво ферментів, які інактивують бета-лактамні антибіотики (ESBL: бета-лактамази розширеного спектра) Е. coli або іншими грамнегативними організмами, вже давно вважається обмеженим у лікарнях. Ці ферменти розщеплюють пеніциліни та цефалоспорини, які часто використовуються при інфекціях сечовивідних шляхів. Починаючи з кінця 90-х, ентеробактерії, що продукують ESBL, також стали патогенами, відповідальними за інфекції сечовивідних шляхів. 15 Цей тривожний епідеміологічний розвиток недостатньо вивчений. Можливо харчове походження, оскільки цей тип мікробів був знайдений на різних видах м’яса, що продається в роздріб у супермаркетах. 16 Бактерії, що несуть ESBL, як правило, стійкі до інших класів антибіотиків (у швейцарському дослідженні близько 80% для хінолонів та котримоксазолу) 17, що ускладнює лікування. Рівень стійкості до нітрофурантоїну (17,18 У франкомовній Швейцарії відсоток вироблення ESBL E. coli становив 3,4% у 2010 р. (ANRESIS).
Побічні збитки, пов'язані з призначенням антибіотиків
Запропоновані процедури
У 2010 році були оновлені рекомендації щодо лікування неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів, що включають цей епідеміологічний розвиток. 6 Основні варіанти лікування узагальнені в таблиці 3, а перші запропоновані варіанти детально описані нижче. Ротація антибіотиків виправдана у разі повторного циститу. Клінічний збій під час емпіричного лікування циститу вимагає посіву сечі.
Основні молекули, що використовуються при неускладнених інфекціях сечовивідних шляхів
Простий цистит
Фосфоміцин (Монуріл)
Цей антибіотик, виділений в 1969 р., Є бактерицидним, пригнічуючи синтез попередника клітинної стінки. У Швейцарії доступна лише пероральна форма (фосфоміцин-трометамол). Прийом натщесерце покращує його біодоступність. Після введення разової дози 3 г ниркова екскреція призведе до терапевтичного рівня сечі, який триватиме майже 48 годин. Незначні побічні ефекти (нудота, головний біль) виникають менш ніж у 10% випадків, а алергічні реакції трапляються дуже рідко. 23 Фосфоміцин залишається дуже активним щодо мікробів, відповідальних за простий цистит, включаючи організми, що продукують ESBL. Однак стійкість стійкості до нього доведеться перевіряти перспективно у разі більш широкого використання. Вірулентність стійких мутантів, як видається, зменшується за рахунок меншої здатності до поділу та адгезії до уротелію. 24
Нітрофурантоїн (фурадантин, увамін)
Відродження цього старого антибіотика також виправдано відсутністю підвищеної стійкості до нього. Нітрофурантоїн має бактерицидну дію широкого спектру, ефективну, зокрема, проти мікробів, що беруть участь у неускладненому циститі, шляхом інгібування бактеріальних ферментів, що беруть участь у синтезі ДНК та РНК. 26 Його пероральне введення призводить до виведення із сечею шляхом клубочкової фільтрації та канальцевої секреції. Відсутність системного накопичення обмежує його показання циститом. За наявності ниркової недостатності з кліренсом креатиніну менше 50 мл/хв зменшена екскреція сечі може призвести до недостатньої локальної концентрації. 27 При короткому введенні протягом п’яти днів очікувані побічні ефекти стосуються головним чином нудоти та головного болю менш ніж у 10% пацієнтів.
Ко-тримоксазол
Ко-тримоксазол (Bactrim) залишається широко застосовуваним при простому циститі, незважаючи на високу стійкість у Швейцарії (табл. 2). Недавні рекомендації, засновані на низькому рівні наукових доказів, встановлюють поширеність резистентних штамів на рівні 20%, після чого цей антибіотик більше не рекомендується для емпіричного лікування. 6 Однак, завдяки хорошій переносимості триденного лікування, низькій вартості та частим терапевтичним успіхам, у тому числі у випадках резистентності, з огляду на високі концентрації сечі, ко-тримоксазол залишається терапевтичним варіантом. Навіть якщо його використання асоціюється з розвитком стійкості при подальших обробках, 28 це, схоже, не призводить до більш широкого вибору стійких організмів, як у випадку з хінолонами або пероральними цефалоспоринами.
Простий пієлонефрит
Емпірична антибіотикотерапія буде адаптована до результатів посівів сечі/посівів крові. У разі перорального лікування необхідна молекула з адекватним проникненням ниркової паренхіми, така як хінолони або ко-тримоксазол. 8 З огляду на зростаючу стійкість до них, емпіричне внутрішньовенне введення цефалоспорину (наприклад: цефтріаксону) під час очікування антибіограми повинно бути розглянуто, зокрема, у разі попередньої антибіотикотерапії та буде систематичним у разі `` госпіталізації ''. Сучасна частота вироблення ESBL Enterobacteriaceae не виправдовує призначення карбапенему емпірично за відсутності критеріїв тяжкості (головним чином госпіталізація із септичним станом). Тривалість лікування становить десять-чотирнадцять днів у разі призначення бета-лактамів (наприклад: амоксициліну/клавуланату) або ко-тримоксазолу. Часи коротші за сім днів для хінолонів були підтверджені у разі швидкого сприятливого клінічного результату. 6
Висновок
Еволюція стійкості до антибіотиків мікробів, що беруть участь у неускладнених інфекціях сечовивідних шляхів, призвела до змін у рекомендаціях щодо емпіричного лікування. Тому більше не є виправданим призначати хінолони у випадку простого циститу, з огляду на зростаючу стійкість до них та в цілому їх несприятливий вплив на стійкість до антибіотиків. Тому поява мікробів, що продукують ESBL, у громаді має бути ретельно відстежено.
Практичні наслідки
> Нітрофурантоїн та фосфоміцин показані для емпіричного лікування неускладненого циститу. Ко-тримоксазол також залишається адекватним лікуванням
> Застосування хінолонів слід зарезервувати для пієлонефриту. Емпіричне лікування внутрішньовенного цефтріаксону може розглядатися в очікуванні антибіограми через збільшення стійкості
> Поява у спільноті ентеробактерій, що продукують ESBL (бета-лактамази розширеного спектру), повинна ретельно контролюватися
Бібліографія
Анотація
Ускладнені інфекції сечовивідних шляхів часто зустрічаються в первинній медичній допомозі і часто призводять до призначення емпіричних антибіотиків. Розвиток резистентності до антибіотиків у громаді пояснює невдачі в лікуванні, що спостерігаються за допомогою таких загальнопризначених препаратів, як хінолони та котримоксазол. Ця стаття описує епідеміологію стійкості до антибіотиків серед патогенних мікроорганізмів, що викликають неускладнені інфекції сечовивідних шляхів, та наслідки з точки зору рекомендацій щодо емпіричної антибіотикотерапії.