Лікування раку шлунка та багатопрофільне лікування - Swiss Medical Review
резюме
Незважаючи на зменшення захворюваності, рак шлунка залишається тягарем. Зазвичай виявлене на просунутій стадії, виживання було покращено завдяки досягненню періопераційного лікування та хірургічного лікування. Додаткова передопераційна оцінка необхідна для точної класифікації пухлини та започаткування відповідного лікування. Розташування пухлини особливо важливо, оскільки лікування пухлин шлункового з’єднання та шлунка різне. Малоінвазивні методи зменшують післяопераційну захворюваність і ставлять пацієнтів в найкращі можливі умови для можливого ад'ювантного лікування.
Вступ
Рак шлунка - широко поширений онкологічний стан із поганим прогнозом. Він посідає 4 місце серед ракових захворювань у світі і залишається третьою причиною смертності від раку. 1 У світі спостерігаються відмінності в рівні захворюваності, причому дуже високий рівень в Азії, Східній Європі та Південній Америці. Лише 27% вперше виявлених ракових захворювань шлунка локалізовані, а загальна 5-річна виживаність становить 30%. Японія - виняток, показник виживання вище 70% для I і II стадій. Ці результати пояснюються запровадженими скринінговими програмами. У Швейцарії між 2010 і 2014 роками захворюваність становила 880 нових випадків на рік із смертністю 530 випадків на рік. 2
Змінюється частота пухлинних патологій шлунка: хоча рак шлунка зменшується, рак шлунково-стравохідного з’єднання збільшується. Незважаючи на ці досить песимістичні результати, було виділено тенденцію до вдосконалення. Глобальна програма нагляду за виживанням раку показала незначне поліпшення виживання з 2000 року в ряді європейських країн. 3
Факторами ризику раку шлунка в будь-якому місці є вік, куріння, історія опромінення та позитивна сімейна історія. Пухлини серця частіше асоціюються з ожирінням та гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, тоді як пухлини решти шлунка асоціюються з інфекцією хелікобактер пілорі та соленою або копченою їжею.
Генетичний аналіз виявляє закономірності генотипів раку шлунка. Було продемонстровано чотири підтипи раку шлунка: пов’язаний з вірусом Епштейна-Барра (10% пухлин), нестабільність мікросателітів (20%), хромосомна нестабільність (50%) і остання група з геномною стабільністю (20%). На даний момент ці досягнення не мають терапевтичного значення. Рак шлунка класифікується за Лореном на два типи: дифузний та кишковий. Ці дві сутності відрізняються не тільки своїм гістологічним виглядом, але й співвідношенням статі, віку на момент постановки діагнозу та прогнозу. Існує кілька методів скринінгу з використанням маркерів атрофії шлунка (що показують попередника раку шлунка), таких як пепсиноген або сироватковий грилін, антитіла проти хелікобактер пілорі, гастрографіновий транзит або ендоскопія.
У Європі кілька товариств гастроентерологів припускають, що пацієнти з великою атрофією та/або метаплазією кишечника повинні проходити ендоскопічне спостереження кожні 3 роки. Спираючись на німецькі рекомендації 4 від 2012 року та їхні поточні оновлення, а також на європейські рекомендації (Керівні принципи клінічної практики ESMO) 5, у цій статті ми представляємо діагностику, стадію та лікування раку шлунка.
Діагностика та класифікація
Симптоми, пов’язані з раком шлунка, неспецифічні і з’являються пізно. Вони можуть включати втрату ваги, дисфагію, диспепсію, блювоту або сполітаційну анемію.
Найкращим діагностичним дослідженням є гастроскопія, що дозволяє провести біопсію та класифікувати гістологічний тип пухлини з наявністю або відсутністю рецептора HER2 (Фігура 1). Згідно з німецькими настановами S3, для будь-яких підозрілих уражень потрібно мінімум 4-6 вісім біопсій. Якщо гістологічні дані виявляються негативними, рекомендується нова ендоскопія через 2 тижні з повторними біопсіями по краю та в центрі ураження.
Виразка препілоричного ураження
Після отримання діагнозу пухлини шлунка проводиться додаткова оцінка для класифікації відповідно до системи TNM для планування оптимального терапевтичного управління.
Ендоскопія може визначити глибину пухлини та наявність лімфаденопатії точніше, ніж КТ черевної порожнини, зокрема, диференціацію пухлини слизової від підслизової. КТ-сканування дозволяє розрізнити місцеву та запущену стадії пухлини. ПЕТ-сканування не пропонується регулярно, але в деяких сумнівних випадках воно може виявити ураження лімфовузлів або метастази. Дослідницька лапароскопія рекомендується для всіх пухлин ≥ cT2, щоб виключити карциному очеревини, яку КТ часто пропускає. Під час цього втручання ми також проводимо промивання очеревини, цитологію якого ми аналізуємо. Це не змінить управління, але вкаже на прогноз.
Лікування
Ендоскопічна резекція
У випадку карциноми, приуроченої до слизової (cT1a), наявність метастазів у лімфатичні вузли є надзвичайно рідкісним, і ендоскопічна резекція в цьому контексті може бути достатньою. Для ендоскопічної резекції ураження повинні бути виконані наступні критерії: відсутність макроскопічної виразки, гістологічна диференціація G1/G2, інвазія, обмежена слизовою оболонкою та поверхневою підслизовою оболонкою (> 500 мкм = sm1), та резекція здорового краю.
Ускладненнями є кровотеча та перфорація, які посилюються при підслизовій дисекції. Після місцевого лікування ендоскопічне спостереження повинно проводитись кожні 3 місяці першого року, кожні 6 місяців 2-го року, а потім щорічно. Рецидиви, обмежені слизовою, можуть знову лікуватися ендоскопічно, інакше потрібно запропонувати хірургічну альтернативу.
Хірургія
Показання до спленектомії обговорювались давно. Певним авторам це було необхідно для повного розсічення лімфатичних вузлів у контексті проксимального раку шлунка. Ретроспективне дослідження показало наявність позитивної лімфаденопатії лише у 10% пацієнтів, переважно у випадках запущеного раку шлунка та більшої кривизни. 8 Ці результати в поєднанні із захворюваністю, пов'язаною зі спленектомією, означають, що спленектомія в принципі не показана при раку шлунка. 4.5
Лапаротомічний підхід вже давно є єдино можливим методом. Найбільш уживаною реконструкцією є реконструкція згідно Roux-en-Y, з езосом або шлунково-кишковим анастомозом, залежно від того, є загальна або проміжна загальна шлунково-кишкова анастомоз для стопи петлі.
Малоінвазивні методи поступово розвивались, і їх показники впливали на онкологічну хірургію. Щодо раку шлунка перша лапароскопічна резекція шлунка при раку шлунка була проведена в 1994 році. З тих пір кілька азіатських досліджень змогли продемонструвати поліпшення стану післяопераційного болю та перебування в лікарні, маючи подібні результати виживання для лапароскопічних.
Однак лапароскопія має обмеження: нестабільна камера, прямі інструменти з обмеженою свободою руху та двовимірні зображення. Робототехнічна хірургія пропонує вирішення цих проблем (малюнок 2). Перша роботизована резекція шлунка була проведена в 2002 році, і оскільки кілька досліджень показали її безпеку. Мета-аналіз 12 досліджень, які порівнювали лапароскопічний та роботизований шляхи, не показав жодної різниці у тривалості перебування в лікарні, кількості видалених лімфаденопатій та здорових краях. Втручання тривало довше в робототехнічній групі, але з меншою втратою крові. 9
Робототехніка для резекції шлунка при раку шлунка
(Надано прем'єр-міністром WJ Hyung, Університет Йонсей, Сеул).
Періопераційна хіміотерапія
Хоча єдиний лікувальний варіант, хірургічне втручання одне лише не забезпечує достатнього онкологічного контролю місцево поширених пухлин.
Дослідження MAGIC 10 встановило докази цього періопераційного підходу. 503 пацієнти з раком шлунка, стравоходу або стравоходу були включені, а потім рандомізовані для отримання періопераційної хіміотерапії з подальшим хірургічним втручанням або хірургічним втручанням. Ризик рецидивів суттєво знизився в групі при хіміотерапії. У групі хіміотерапії ризик смерті знизився на 13% через 5 років, не досягнувши порогу значущості. Критикою цього англійського дослідження була велика неоднорідність факторів включення та післяопераційна хіміотерапія, проведена лише у 41,6% пацієнтів, включених до групи хіміотерапії. Однак, починаючи з цього дослідження, лікування локально запущеного раку шлунка включає періопераційну хіміотерапію.
Поточні рекомендації чіткі для пухлин cT3 та cT4a, які можуть отримати користь від резекції вдруге. Після періопераційного лікування необхідно провести нову додаткову оцінку за допомогою ендоскопії та торако-абдомінальної КТ, щоб виключити прогресування при неоад'ювантному лікуванні та підтвердити ресектабельність пухлини. Після операції хіміотерапію слід проводити залежно від загального стану пацієнта та його толерантності до першого лікування. На сьогодні прогностична значимість справді незрозуміла. 4.5
Думки більш незрозумілі щодо пухлин стадії cT2, оскільки метастази в лімфатичні вузли є лише у 40% випадків. Періопераційна хіміотерапія повинна прийматися в кожному конкретному випадку, і в даний час немає реальних доказів для її систематичного застосування.
Схеми хіміотерапії перетворилися на новий стандарт. У проспективному дослідженні11 режим FLOT (фторурацил/лейковорин, оксаліплатин та доцетаксел, таксотер), порівняно із режимом MAGIC (епірубіцин, цисплатин та фторурацил), показав 11% переваги виживання через 3 роки, а медіана виживання продовжена на 15 місяців. У своєму наступному оновленні німецькі рекомендації рекомендуватимуть FLOT як новий стандарт хіміотерапії аденокарциноми шлунку та стравоходу.
Після первинної резекції без попереднього лікування у пацієнтів із заниженою передопераційною стадією пухлини, яка в кінцевому підсумку виявляється розвиненою, або у пацієнтів, які перенесли екстрену операцію, може обговорюватися ад'ювантна терапія.
Досягнення молекулярних методів лікування дозволило запровадити використання моноклональних антитіл, спрямованих проти рецептора, експресованого певними пухлинами шлунка (HER2: рецептор епідермального росту людини 2). Багатоцентрове рандомізоване дослідження, що включало 594 пацієнти з неоперабельною пухлиною шлунка, показало покращення середньої виживаності (13,8 проти 11,1 місяця) за медіану спостереження 18,6 місяців. 12
Таким чином, поєднання біологічного лікування та хіміотерапії може покращити виживання певних груп пацієнтів і в даний час пропонується в неоад'ювантних ситуаціях у дослідженнях.
Метастатична хвороба
Прогноз метастатичного раку шлунка поганий, виживання становить 4% через 5 років. Показання до паліативної хіміотерапії є загальновизнаними, і операція полегшує симптоми (наприклад, у випадку високої обструкції).
Однак хірургічне втручання може стати більш важливим у лікуванні метастатичного раку в майбутньому. Дослідження FLOT-313 порівнювало виживання трьох груп пацієнтів: операбельних пацієнтів, пацієнтів з обмеженим метастатичним захворюванням та пацієнтів з дифузним метастатичним захворюванням. Кожна група отримувала хіміотерапію, а пацієнти з обмеженими захворюваннями мали подальшу постановку. Якщо прогресування не було продемонстровано, їм робили операцію з резекцією первинної пухлини та метастазектомією. Результати показують кращу виживаність у прооперованих пацієнтів у групі з обмеженими метастазами порівняно з непрооперованими. 14
Ці результати спонукали створити рандомізоване дослідження, в якому порівнювали лише хіміотерапію та комбінацію хіміотерапії та хірургічного втручання для пацієнтів із погано метастатичною аденокарциномою шлунка. Таким чином, результати дослідження FLOT-5 RENAISSANCE 15 можуть розширити хірургічні показання щодо раку шлунка.
Висновок
Рак шлунка залишається тягарем високої смертності, пов’язаної з діагностикою на запущених стадіях. Однак можливі декілька методів лікування для всіх стадій пухлини (малюнок 3). Якщо рак можна виявити на ранній стадії, показана ендоскопічна резекція або операція без неоад’ювантної терапії. Робототехнічна хірургія - це швидко розширюється хірургічний підхід при пухлинах шлунка. Для локально поширеної пухлини слід запропонувати інтраопераційну хіміотерапію. Нарешті, метастатичну хворобу слід лікувати за допомогою паліативної хіміотерапії, але в майбутньому хірургічне втручання стане все більш важливим.
Короткий зміст лікування раку шлунка