Лікування синдрому полікістозу яєчників
Терапія синдрому PCO з першого погляду
Терапевтичні підходи, що практикуються в даний час при лікуванні пацієнтів із синдромом полікістозних яєчників, в основному базуються на наявних клінічних симптомах. Якщо гірсутіс або порушення менструального циклу є провідною клінічною характеристикою та основною проблемою пацієнта, до цього часу використовували таблетки проти немовляти. Щоб запобігти потовщенню слизової оболонки матки (гіперплазія ендометрія), слід проводити циклічне введення естрогенів або гормонів жовтого тіла.
В окремих випадках препарати кортизону з низькими дозами можуть застосовуватися для пригнічення вироблення чоловічих статевих гормонів у наднирниках. У разі ожиріння першою терапевтичною метою має бути зменшення ваги. Кілька наукових досліджень свідчать про покращення репродуктивних (бажання мати дітей) та метаболічних (цукровий діабет, високий кров'яний тиск) показників у пацієнтів із синдромом полікістозу яєчників навіть із середнім зниженням маси тіла від 2 до 5%. Якщо головною проблемою є нездійснене бажання мати дітей, овуляцію зазвичай провокують кломіфеном після схуднення. Крім того, згідно з міжнародними рекомендаціями, активний інгредієнт метформін (Глюкофаж) слід спочатку використовувати для поліпшення резистентності до інсуліну.
Детальна терапія синдрому полікістозу яєчників
1. Перевірені (усталені) терапевтичні методи
Терапевтичні підходи, що практикуються та клінічно перевірені на сьогоднішній день при лікуванні синдрому полікістозних яєчників, в основному базуються на клінічних симптомах на передньому плані.
Гірсутизм, вугрова алопеція
Якщо гірсутизм (збільшення волосся на тілі) є основною клінічною характеристикою, переважною є оральна контрацептивна терапія (таблетки проти немовляти) з переважно антиандрогенними компонентами (наприклад, Diane mite®). Це благотворно впливає на вугрі та випадання волосся. У разі терапії вугрів, препарати з рел. рекомендується високий вміст естрогену. Низькі дози глюкокортикоїдів (наприклад, дексаметазон 0,25 мг на добу) можуть застосовуватися в окремих випадках для пригнічення вироблення та вивільнення чоловічих статевих гормонів у надниркових залозах.
Ожиріння (надмірна вага)
Втрату ваги слід розглядати як першу терапевтичну мету у пацієнтів із синдромом полікістозу яєчників із зайвою вагою. Дослідження показують поліпшення репродуктивних (регулярний цикл, бажання мати дітей) та метаболічних (цукровий діабет, високий кров'яний тиск) показників синдрому полікістозу яєчників із середнім зниженням маси тіла від 2 до 5%. Струнким жінкам, які не мають інсулінорезистентності, слід підтримувати вміст вуглеводів 50-55%, у пацієнтів з резистентною до інсуліну надмірною вагою вміст вуглеводів слід встановлювати трохи нижче, максимум 40%.
Дослідження показують покращення показників резистентності до інсуліну при меншому споживанні вуглеводів. Крім того, слід віддавати перевагу вуглеводам з низьким глікемічним індексом. Слід забезпечити достатнє надходження клітковини. Втрати ваги можна досягти лише за рахунок економії калорій, але можна рекомендувати додаткові фізичні навантаження для стабілізації та підтримки досягнутої маси тіла.
Регулювання циклу
Контрацептиви (таблетки проти немовляти) також слід застосовувати пацієнтам, які в основному не мають симптомів, щоб запобігти злоякісному захворюванню в області матки (рак ендометрія) або потовщенню слизової оболонки матки. Інша можливість - циклічне споживання прогестинів (жовтих гормонів тіла). Це також запобігає безконтрольному росту слизової матки.
Нереалізоване бажання мати дітей
У разі ановуляторних циклів, тобто циклів без овуляції, овуляцію можна викликати за допомогою кломіфену. Кломіфен доступний більше 30 років і викликає овуляцію в 70-85% всіх випадків, після чого рівень вагітності становить лише 40%. Також існує підвищений ризик багатоплідної вагітності (приблизно 10%). Терапія кломіфеном повинна тривати всього шість циклів. Після цього повинен відбутися перехід на стимуляцію за допомогою препаратів ФСГ або ЛГ/ФСГ. Це повинно бути зарезервовано для спеціалізованого центру, оскільки існує значний ризик розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників (синдром гіперстимуляції яєчників [OHSS]). Якщо це лікування не дає результатів, необхідно застосовувати запліднення in vitro (ЕКЗ). Однак слід підкреслити, що первинною терапією також має бути лікування метформіном (глюкофажем). Це покращує реакцію організму на інсулін і тим самим збільшує швидкість овуляції.
Варіанти хірургічної терапії - лапароскопія (лапароскопія)
Хірургічний підхід до лікування жінок із синдромом полікістозних яєчників бере свій початок у 1930-х роках. У той час була виконана клинова резекція обох яєчників для збільшення швидкості овуляції та вагітності. Роль хірургічного втручання зменшилась у віці варіантів медикаментозної терапії. Однак у деяких випадках необхідно і розумно використовувати певну хірургічну техніку. В наш час рекомендується лапароскопія і проводиться так званий пірсинг яєчників. Перевага цього варіанту терапії полягає в тому, що додаткова медикаментозна терапія не потрібна і досягаються однакові високі показники вагітності. Ще однією перевагою є нижчий рівень вагітності близнюками та триплетами у порівнянні з терапією гонадотропіном. Недоліком лапароскопії є, звичайно, те, що це інвазивна операція під загальним наркозом з усіма можливими ускладненнями. На сьогоднішній день стандартна терапія синдрому полікістозних яєчників не є хірургічною, проте в деяких випадках операція може бути розумно застосована.
2. Нові (інноваційні) терапевтичні підходи
Гірсутизм-вугрі-облисіння
Активну речовину під назвою фінастерид можна використовувати для лікування густого волосся. Дозування від 2,5 до 5 мг протягом шести місяців може призвести до значного поліпшення гірсутизму. Існують також нові протизаплідні таблетки, які містять спіронолактон як гестагенний компонент. Вони діють подібно до старих протизаплідних таблеток на збільшення волосся на тілі.
Інсулінорезистентність-метаболічний синдром
Хоча інсулінорезистентність не є єдиною причиною розвитку синдрому полікістозних яєчників, наявна гіперінсулінемія спричинює збільшення вироблення чоловічих статевих гормонів в області яєчників та надниркових залоз. З цієї причини все частіше використовується сенсибілізатор інсуліну метформін (Глюкофаж). За допомогою цієї терапії можна досягти зниження рівня андрогенів, збільшення ГСГ і, отже, нормалізації менструального циклу або збільшення швидкості овуляції і, отже, вагітності.
Початкові дані також показують, що пацієнти, які не мають резистентності до інсуліну, тобто які не мають аномального тесту на OGTT, отримують користь від терапії метформіном. Метформін також покращує параметри метаболічного синдрому, особливо резистентність до інсуліну. Особливо заслуговує на увагу втрата ваги у багатьох пацієнтів із синдромом PCO в середньому 6-10 кг за півроку. Метформін також призводить до зниження рівня тригліцеридів, систолічного артеріального тиску та збільшення рівня холестерину ЛПВЩ. В даний час метформін досі вважається потенційно тератогенним (шкідливим для ненародженої дитини) і в даний час не призначається під час вагітності. Однак первинні дослідження застосування метформіну у вагітних не показують підвищеного рівня затримки розвитку або вад розвитку.
Однак це свідчить про зменшення випадків вагітності в крові і зниження рівня викидня з 62 до 26%. Продовження прийому метформіну під час вагітності в даний час суперечливо обговорюється і в даний час загалом не рекомендується. Однак через позитивні дані це можна враховувати у жінок із викиднями на ранніх термінах або високим рівнем цукру в крові під час вагітності.
Практична примітка:
Перед призначенням терапії метформіном слід перевірити роботу нирок, взявши пробу крові. Щоб мінімізувати нудоту та діарею, які є типовими побічними ефектами, метформін слід приймати лише у половині дози протягом першого тижня. При необхідності дозу можна повільно збільшувати. Терапія рекомендується довгостроково в дозі 1000 мг на добу (маса тіла 60 кг, але 100 кг). Його слід приймати після їжі. Метформін не можна приймати разом з алкоголем.
Місцеві (місцеві) методи терапії
Гірсутизм
Ефлорнітин використовується як місцева речовина при гірсутизмі, особливо в області обличчя. Це працює, пригнічуючи ріст волосся. Після середньої тривалості терапії у вісім тижнів 60% пацієнтів описують видиме поліпшення стану.
Механічні та термотерапевтичні процедури
Можна розрізнити епіляцію (тобто повне руйнування волосяного стрижня) та депіляцію (тобто руйнування видимої частини волосся). Механічну терапію можна проводити за допомогою воску, гоління або витягування (пінцет, пристосування для епіляції). Недоліком епіляції воском та витягуванням волосся порівняно з голінням є те, що це може стимулювати подальший ріст волосся. Існує також ряд термічних методів епіляції, включаючи лазерні технології. Незважаючи на багатообіцяючі результати, поки що не можна заявити про довгостроковий успіх.
Бензоїлпероксид має протимікробну (проти бактерій) і слабо комедолітичну (відшарування рогового шару), завдяки чому при вуграх протидіють порушенням ороговіння в шкірних залозах. Крім того, УФ-світло, лазер або кріотерапія можуть покращити успіх терапії.
Облисіння
Міноксидил, спочатку розроблений як ліки проти високого кров'яного тиску, стимулює ріст волосся при андрогенетичній алопеції (випадання волосся за чоловічим типом), застосовуючи двічі на день у вигляді розчину. Точний механізм ще не з’ясований.
Терапевтичний погляд з першого погляду
Лікування синдрому полікістозу яєчників (СПК)
Оральні контрацептиви (протизаплідні таблетки)
Пероральні контрацептиви (протизаплідні таблетки) найчастіше застосовуються при лікуванні жінок із синдромом полікістозу яєчників для стимулювання нормального циклу. Крім того, вони захищають слизову оболонку матки від патологічного зростання, при якому провокується щомісячна кровотеча. Деякі оральні контрацептиви також ефективні для лікування гірсутизму (надмірного волосся на тілі) та вугрів.
Жінки з синдромом полікістозних яєчників можуть овулювати без терапії; оральні контрацептиви захищають цих жінок від вагітності, якщо це необхідно. Хоча протизаплідні таблетки викликають щомісячну кровотечу, це не означає, що синдром полікістозу яєчників лікується причинно, тобто в корені. Навпаки, терапія таблетками проти дитини - це суто симптоматичне лікування. Нерегулярні місячні зазвичай починаються, як тільки таблетки припиняються. Перед початком прийому протизаплідних таблеток слід провести гінекологічний огляд з мазком Папаніколау. Якщо остання кровотеча була більше шести тижнів тому, має сенс викликати менструальний період гормоном, який називається медрокси-прогестерон-ацетат.
Побічними ефектами протизаплідних таблеток є відсутність менструацій або міжменструальна кровотеча. Міжменструальна кровотеча зазвичай проходить сама по собі через кілька менструацій. Багато жінок турбуються про набір ваги під час прийому таблеток. Однак це не стосується нових таблеток з низьким вмістом естрогену. Інші побічні ефекти включають нудоту, болючість та повноту грудей. Ці симптоми майже завжди покращуються через два-три місяці. У рідкісних випадках доводиться переходити на інший препарат. Протизаплідні таблетки дуже безпечні та ефективні, але в деяких випадках можуть підвищувати кров'яний тиск, холестерин та рівень цукру та інсуліну в крові. Зазвичай це нічого не робить для здорових жінок, але це може бути проблемою для деяких жінок із СПК, які також страждають ожирінням. Тому важливо, щоб жінки регулярно оглядались у гінеколога. У деяких жінок є сенс вимірювати артеріальний тиск і регулярно перевіряти рівень цукру та холестерину в крові. Протизаплідні таблетки незначно збільшують ризик тромбозів (утворення тромбів). Однак це рідкісне ускладнення у молодих жінок. Ризик вищий у жінок старше 35 років та курців.
Жовті гормони тіла
Іншим способом лікування порушень циклу є регулярний прийом прогестинів (жовтих гормонів тіла) протягом 10-14 днів на цикл. Це призводить до менструації майже у всіх жінок із синдромом полікістозу яєчників. Однак це лікування не допомагає проти косметичних проблем (надмірного росту волосся та вугрів) і, звичайно, не захищає від зачаття.
"Втрата ваги"
Дуже важливо підкреслити, що для багатьох жінок із СПКЯ втрата ваги призводить до нормалізації кровотечі. Наприклад, жінки із зайвою вагою із синдромом полікістозу яєчників, які втрачають лише 5-10% ваги, мають велику ймовірність регулярних кровотеч без медикаментозної терапії.
Сенсибілізатор інсуліну
Метформін - препарат, який стимулює всмоктування глюкози (цукру) в клітини та покращує ефективність інсуліну. Зазвичай метформін використовується при лікуванні цукрового діабету (діабету). Однак останніми роками також було встановлено значний ефект у лікуванні синдрому СПК. Лікування метформіном допомагає приблизно половині всіх пацієнток із синдромом полікістозу яєчників досягти нормальних менструальних періодів. Рівень вмісту чоловічих статевих гормонів у крові також знижується завдяки терапії метформіном.
Менш ефективний ефект досягається при гірсутизмі та вуграх. Крім того, метформін, звичайно, не є контрацептивом. Навпаки, це може спричинити нормальну овуляцію у багатьох жінок із синдромом полікістозу яєчників. З цієї причини цей препарат часто успішно застосовується у жінок, які бажають мати дітей та які страждають синдромом полікістозу яєчників. Метформін також може підтримувати будь-яку заплановану втрату ваги.
Лікування народжуваності
У жінок із синдромом полікістозу яєчників часто виникають проблеми із завагітнінням. На початку лікування відбувається уточнення як пацієнта, так і партнера. Це уточнення включає кілька аналізів крові, мазків на інфекцію, УЗД, мазків на рак та аналіз сперми партнера. Поширеною причиною безпліддя у жінок із синдромом PCO є відсутність регулярної овуляції. Це легко перевірити за допомогою смужкового тесту на сечу, подібного до тесту на вагітність (моніторинг овуляції). В принципі, в цьому випадку є три варіанти лікування, щоб викликати овуляцію і таким чином досягти вагітності. Слід підкреслити, що навіть помірне зниження ваги зробить ці методи лікування більш ефективними.
Кломіфен цитрат
Найбільш широко застосовуваним препаратом для лікування безпліддя є кломіфен цитрат, який овулює у 80% всіх пацієнтів із синдромом полікістозу яєчників, 50% всіх хворих пацієнтів завагітніли під час цієї терапії. У жінок, які приймають кломіфен цитрат, овуляцію можна підтвердити аналізом крові або сечі. Якщо початково призначена доза не призводить до овуляції, можна призначити більш високу дозу. Зазначений раніше препарат метформін зазвичай покращує ефективність терапії кломіфеном і може застосовуватися одночасно.
Гонадотропін
Якщо у пацієнтів із СПК не відбувається овуляція під час терапії кломіфеном, можна застосовувати гонадотропіни. Це лютенізуючий гормон (ЛГ) та фолікулостимулюючий гормон (ФСГ). Терапія цими так званими гонадотропінами призводить до овуляції майже у всіх жінок і до вагітності у 60% всіх пацієнтів.
Обидві терапії кломіфеном або гонадотропінами мають збільшену вагітність близнюками та триплетами як «побічний ефект». Важливо згадати про це перед початком терапії.