Лікування та профілактика венозної тромбоемболії що нового Swiss Medical Review

резюме

Венозна тромбоемболія є поширеним захворюванням, і є багато питань щодо її профілактики та лікування. Щоб допомогти практикуючому відповісти на них, ми зібрали в цій статті короткий зміст основних рекомендацій восьмої конференції Американського коледжу грудних лікарів.

Кілька нових особливостей є частиною цих рекомендацій 2008 року, включаючи використання фондапаринуксу, активну роль, яку пацієнт відіграє у прийнятті рішень щодо лікування та управління антикоагуляцією, а також першочергове застосування низькомолекулярних гепаринів у пацієнта. жінка. Метою цієї статті є не чітка процедура, а надання лікареві первинної медичної допомоги інструменту, на який можна покластися, щоб прийняти найкраще рішення щодо лікування.

Вступ

Американський коледж грудних лікарів (ACCP) публікує результати консенсусної конференції щодо антитромботичної терапії кожні чотири роки. Восьме видання цих рекомендацій, опубліковане у червні 2008 р., Містить 741 рекомендацію (562 у 2004 р.), У тому числі 182 класифікуються як 1A за рівнем доказовості (на основі високоякісних досліджень із суттєвим позитивним співвідношенням користь/ризик, див. Таблицю 1). 1 Порівняно із сьомим виданням було докладено зусиль, щоб залучити більше експертів з інших країн, а не лише Північної Америки. Рекомендації ACCP стосуються кількох напрямків антитромботичної терапії. У цій статті ми підсумовуємо основні рекомендації щодо профілактики та лікування венозної тромбоемболії (ВТЕ) з акцентом на основні нові події (рівень доказовості вказаний у дужках). Особливі ситуації вагітності, пологів та післяпологового періоду розглядаються окремо. Рекомендації ACCP, навіть якщо вони виконуються, не є одностайними і не завжди застосовуються до листа фахівцями. Ось як група швейцарських експертів регулярно публікує коментар до цих вказівок (опублікують у 2009 році).

Ступінь доказовості

венозної

Лікування та профілактика венозної тромбоемболії

Лікування венозної тромбоемболії

Лікування тромбозу глибоких вен (ТГВ) нижньої кінцівки (ІМ), верхньої кінцівки (МС) та легеневої емболії (ТЕЛА)

Пацієнти повинні бути ефективно антикоагулянтними, якщо існує висока клінічна підозра до підтвердження діагнозу (1С).

• Як тільки діагноз об'єктивізується, рекомендується продовжувати лікування або низькомолекулярним гепарином (НМГ) sc (1A), або нефракціонованим гепарином (UFH) iv або sc (1A), або фондапаринусом sc (1A).

Новиною є введення фондапаринуксу (синтетичного аналога пентасахариду, який інгібує фактор Ха через антитромбін) для початкової обробки ТГВ/ПЕ так само, як НМГ або ФНГ.

• У новому позиційному документі рекомендується використовувати НМГ замість IVNF під час масивного ТГВ або ПЕ (1А).

• У кожного пацієнта з ПЕ (1С) слід проводити швидку стратифікацію ризику. У разі масивного ПЕ або якщо планується тромболіз, перевагу слід надавати IVNF (2C).

• У разі тяжкої ниркової недостатності рекомендується застосовувати FNH (2C).

• Якщо використовується НМГ, регулярний моніторинг анти-Ха не рекомендується (1А).

• При гострому ТГВ/ТЕ пероральну антикоагуляцію (АК) проти вітаміну К (ВКА) слід розпочати того ж дня, а також парентеральну АК (1А) протягом щонайменше п’яти днів і до отримання двох МНВ. (1С).

• У разі ДВТ ІМ рекомендується рання мобілізація, а не постільний режим (1А).

• Нова позиційна робота рекомендує розглядати безсимптомний ТГВ або ТЕЛА, виявлений випадково, як симптоматичну подію (1С).

• Пацієнтам із ТГВ МС на венозному катетері рекомендується не знімати катетер, якщо він функціональний та необхідний (2С).

• У пацієнтів з ТГВ та більшості пацієнтів з ТЕЛА не рекомендується використовувати фільтр нижньої порожнистої вени (IVC) на додаток до змінного струму (1А).

• У пацієнтів із проксимальним ТГВ ІМ або ПЕ та геморагічним протипоказанням до СА рекомендується розміщення фільтра в ШВЛ (1С). Як тільки геморагічний ризик зменшується, рекомендується відновити ефективний змінного струму (1С) і, якщо це можливо, видалити фільтр (інакше підвищений ризик ТГВ у ІМ протягом двох років), навіть якщо співвідношення ризик/користь фільтра в тимчасовому проти постійного IVC в цьому контексті залишається невизначеним.

• Для профілактики посттромботичного синдрому (ПТС) РС рекомендується не використовувати еластичні компресійні або рутинні венозно-активні препарати (2С).

• Для профілактики ПТС при ІМ рекомендується застосовувати еластичну компресію (30-40 мм рт. Ст. На щиколотці) протягом двох років і більше, якщо симптоми є (1А).

Незважаючи на те, що лікування ТГВ/ТЕЛА в основному залежить від АТ, існують інші терапевтичні методи; вони можуть спричиняти певний ризик і повинні бути зарезервовані для конкретних випадків, оскільки дані, наявні в сучасній літературі, не дозволяють отримувати рівень рекомендацій, еквівалентний рівню лікування антикоагулянтами. Однак слід зазначити виняток, оскільки в нових рекомендаціях системний тромболіз за допомогою r-tPA, а не рекомендований у попередній версії, рекомендується пацієнтам з ТЕЛА, пов’язаними з порушеною гемодинамікою за відсутності основних геморагічних протипоказань. (1B); однак роль системного тромболізису залишається менш чітко встановленою у пацієнтів з ТЕЛА та підтримуваним системним артеріальним тиском.

Зауважте, що використання цих методів жодним чином не відмовляється від терапевтичного змінного струму відповідної тривалості (1С).

Інші нові посади свідчать про те, що:

• Використання фармакогенетики для визначення індивідуальної початкової дози АВК не рекомендується (2С) за відсутності великих рандомізованих досліджень доброї якості.

• У вибраних пацієнтів самоконтроль ПТ/МНО за допомогою невеликого портативного приладу з самокерованням АЦ виявився таким же надійним, як і перевірки в кабінеті лікаря. Цей підхід слід віддавати перевагу потенційно здатним пацієнтам, які пройшли практичний курс (2B).

Лікування тромбозу поверхневих вен (SVT)

• Для пацієнтів із спонтанним СВТ рекомендується лікування принаймні чотири тижні середньодозованою або профілактичною НМГ або середньодозованою НФГ (2В).

• Нові посади у лікуванні СВТ рекомендують медичне лікування, а не хірургічне лікування (1B), а також передбачають можливість використання VKA після п’яти днів НМГ або UFH (цільовий INR: 2-3) (2C) та уникати прийому НПЗП у роті на додаток до Змінного струму (2В). Пояснюється, що, мабуть, доцільно лікувати невеликі ТВС далеко від сідниць виключно місцевими або системними нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ) без АЦ. Для вторинної інфузії SVT рекомендується не застосовувати системне лікування AC (1C), і рекомендується лікувати або диклофенаком, або іншими пероральними НПЗЗ, або місцевим гепарином або гелем диклофенаку (всі 2B).

Тривалість антикоагуляції

В останніх рекомендаціях ризик рецидиву венозної тромбоемболічної події, пов’язаної з оборотним фактором, вважається набагато нижчим, ніж коли ідіопатична подія; те саме, коли ТГВ обмежується лише венами ніг.

Тому рекомендується АЦ принаймні три місяці у пацієнтів з:

• ТГВ/ПЕ вторинний до оборотного тромбоемболічного фактора ризику (FRTE) (1A).

• Один епізод дистального ТГВ, навіть якщо ідіопатичний (2В).

Після трьох місяців лікування рекомендується оцінка ризику/вигоди тривалої терапії АЦ (1С); пацієнтам із першим епізодом проксимального ТГВ або ідіопатичної ТЕЛА рекомендується тривале лікування за відсутності геморагічного фактора ризику та якщо можливий хороший моніторинг АЦ (1А). Рекомендується регулярне оцінювання показань для тривалого лікування (1С).

• Для хворих на рак рекомендується початкове лікування НМГ від трьох до шести місяців (1A), після чого лікування VKA або LMWH протягом невизначеного періоду або до одужання/ремісії раку (1C).

Інтенсивність антикоагуляції

• Для пацієнтів з ТГВ/ПЕ рекомендується цільовий INR 2,5 (діапазон 2-3) (1А).

• Для пацієнтів з ТГВ/ТЕЛА, які абсолютно хочуть менш часті перевірки, після перших трьох місяців лікування переважно, а не припиняти лікування (1А).

Профілактика венозної тромбоемболії

Короткий зміст рекомендацій, а також основні нові функції:

• Кожна лікарня повинна розробити власні рекомендації щодо профілактики (1A).

• Фондапаринукс, раніше визнаний лише для ортопедичної хірургії, може використовуватися поряд з НМГ та НФГ (1А) в інших профілактичних ситуаціях, таких як внутрішня медицина (1А), загальна хірургія (1А) та судинні, урологічні, лапароскопічні, баріатричні та грудні операції (усі 1С). У разі перелому стегна, використання фондапарінуксу призначається рівень доказовості 1А порівняно з НМГ, FNH та VKA (1B).

• Аспірин для всіх категорій пацієнтів не призначений для профілактики ВТЕ (1А).

• Баріатрична хірургія, торакальна хірургія, а також коронарно-хірургічна реваскуляризація є предметом окремих і детальних розділів, і більше значення надається механічним засобам профілактики ВТЕ (компресійні панчохи, періодичне пневматичне стиснення, нагнітання підошовної венозної) у разі високого ризику кровотечі, наголошуючи на важливості забезпечення належного використання та контролю за цими засобами медсестерським персоналом (1А).

• Залежно від рівня тромбоемболічного ризику (ТЕ), пацієнти отримуватимуть профілактику на основі HBPM, HNF s.c. або фондапаринуксу, ретрансляваного VKA (у терапевтичних дозах: INR 2-3) (1A). Рання амбулація пропонується для пацієнтів із низьким ризиком розвитку ТЕ (1A, 1B або 2B залежно від ситуації).

• Рекомендується, щоб у ортопедичних ситуаціях, таких як тотальне заміщення кульшового суглоба (THA), заміщення колінного суглоба (PTG) та перелом стегна, тривалість профілактики, яка повинна бути не менше десяти днів (1A), тобто продовжена до 35 днів (1A до 2В). Після великої загальної хірургічної операції рекомендується продовжувати профілактику до повернення додому (1А) і навіть до 28 післяопераційних днів у онкологічних або пацієнтів з високим ризиком (за НМГ) (2А).

• Оцінка функції нирок, щоб уникнути накопичення фондапаринуксу або НМГ, є важливою для всіх пацієнтів із ризиком ниркової недостатності (пацієнти літнього віку, діабетики) або з високим ризиком кровотечі (1А) і l Ретельне застосування дозувань зазначається кожним виробником, настійно рекомендується (1С).

• У разі тривалої подорожі (> вісім годин) на літаку та за відсутності FRTE, рекомендуються такі прості заходи, як носіння зручного одягу та регулярні прогулянки в поєднанні з хорошою гідратацією (1С). У разі додаткового FRTE можна розглянути можливість використання компресійних трикотажів (від 15 до 30 мм рт.ст.) або одноразової профілактичної дози НМГ перед вильотом (2С).

Вагітність, пологи та післяпологовий період

З часу останньої рекомендації ACCP у 2004 р. Публікації щодо ефективності/безпеки антикоагулянтної профілактики/лікування під час вагітності в різних клінічних ситуаціях не сприяли підвищенню якості рекомендацій. Це пов’язано головним чином із постійними труднощами при проведенні досліджень ефективності у вагітних.

Однією з важливих нових особливостей, яку слід виділити у виданні ACCP 2008 р., Є рекомендація враховувати вибір та переваги жінок з точки зору ризиків та переваг антикоагулянтної терапії. Роль лікаря полягає в тому, щоб інформувати пацієнтів про різні варіанти лікування, їх ефективність, наслідки моніторингу та можливі побічні ефекти для матері та плоду. Отримавши інформацію, пацієнт може таким чином взяти участь у терапевтичному або профілактичному виборі.

Інші нові розробки стосуються рекомендації застосовувати НМГ, а не НТГ вагітним жінкам (2С); використання фондапарінуксу слід обмежувати лише вагітним із індукованою гепарином тромбоцитопенією (ГІТ) або з ІТ в анамнезі, для яких не можна застосовувати данапароїд.

Початок вагітності у пацієнтки на антикоагулянтній терапії

• Будь-якому пацієнтові, який завагітнів під час лікування АК VKA, рекомендується замінити AVK на FNH або LMWH (1A).

• Будь-якому пацієнтові, який перебуває на довготривалому лікуванні АК VKA і бажає завагітніти, рекомендується проводити часті тести на вагітність та замінювати VKA на UFH або LMWH з самого початку вагітності (2C).

• У двох вищезазначених ситуаціях, і якщо показанням для лікування АТ був ВТЕ, рекомендується проводити лікування НФГ або НМГ протягом усієї вагітності та відновлювати режим лікування до вагітності лише після вагітності. Пологів (1С).

Профілактика тромбозу глибоких вен/тромбоемболії легеневої артерії (Таблиця 2)

Профілактика тромбозу глибоких вен/легеневої емболії

Всім вагітним із тромбозом глибоких вен в анамнезі рекомендується використовувати еластичний компресій під час та після вагітності (2С).

Лікування тромбозу глибоких вен/легеневої емболії

• Початкове лікування, засноване на скоригованій середній температурі НМГ або адаптованих дозах FNH принаймні протягом п’яти днів (1А). Застосування тромболізису під час вагітності повинно бути зарезервовано для випадків ТЕ з небезпекою для життя матері.

• Продовження лікування НМГ або UFH протягом всієї вагітності (1В) до шести тижнів після пологів протягом мінімальної загальної тривалості шести місяців (2С).

• Зупинка змінного струму принаймні за 24 години до індукції пологів (1С).

Пацієнти з механічними клапанами серця

Будь-яке рішення щодо лікування АЦ у вагітної з механічним клапаном серця повинно враховувати наявність інших FRTE (тип клапана, положення, анамнез MVTE тощо) та уподобання пацієнта (1 С).

• Жінкам з механічним клапаном пропонується один із наступних варіантів, а не відсутність змінного струму:

- середнє значення НМГ або UFH протягом усієї вагітності (1С).

- LMWH або UFH s.c. до тринадцятого тижня вагітності, потім заміщення VKA та реле на LMWH або UFH у найближчий термін (1C).

• Жінкам з механічним клапаном ТЕ з дуже високим ризиком, у яких є сумніви щодо ефективності антикоагулянтного лікування UFH або LMWH (старі клапани в мітральному положенні, анамнез ТЕ та ін.), Рекомендується АК за допомогою реле. за НМГ або UFH на короткий термін (2С). Однак необхідна попередня дискусія з пацієнтом щодо ризиків (вади розвитку плода), пов’язаних із цим терапевтичним варіантом.

• Усім жінкам з механічним клапаном та ризиком ТЕ, який вважається високим, на додаток до АС рекомендується лікування аспірином (75-100 мг) один раз на день (2С).

Кесарів

• Пацієнтам, у яких немає FRTE, крім вагітності та кесаревого розтину, рекомендується рання мобілізація, а не фармакологічна профілактика (1B).

• Пацієнтам, які вважаються групами підвищеного ризику (принаймні, один додатковий ризик вагітності та кесаревого розтину), під час процедури пропонується фармакологічна (НМГ або профілактична НФХ) або механічна профілактика (періодична пневматична компресія або еластична компресія). Госпіталізація після пологів ( 2С).

• Для пацієнтів із множинною ФРТЕ або тих, хто вважається ТЕ високого ризику, пропонується фармакологічна та механічна профілактика (2С).

• Для пацієнтів, у яких FRTE є значним і зберігається після пологів, профілактику слід продовжувати після виписки з лікарні (чотири-шість тижнів після пологів) (2C).

Годування молоком

• Під час годування груддю можна продовжувати антикоагулянтне лікування AVK або UFH (1A), НМГ, данапароїдом або r-гірудином (2C).

• Застосування фондапарінуксу не рекомендується під час годування груддю (2С).

Практичні наслідки

> Фондапаринукс доповнює перелік парентеральних антикоагулянтів, вже доступних для лікування та профілактики венозної тромбоемболії.

> Пацієнт стає партнером у власному догляді:

• Він обговорює з лікарем показання до тривалого продовження антикоагуляції (АК) на основі ризику кровотечі

• Він має можливість, залежно від його відповідності, пройти навчання самоконтролю INR та самостійному управлінню лікуванням АП

Бібліографія

Анотація

Венозна тромбоемболічна хвороба (ВТЕ) є частим явищем, і питань, що стосуються її лікування або профілактики, безліч. Цей огляд спрямований на узагальнення та вказівку на новинки щодо лікування та профілактики ВТЕ, нещодавно опубліковані в журналі "Chest" на початку цього року (8-е видання рекомендацій ACCP). Як правило, метою керівних принципів та цього огляду також є надання рекомендацій практикам щодо прийняття найбільш прийнятного вибору для лікування або профілактики ВТЕ. Вони не призначені для суворого застосування, і лікарям завжди доведеться приймати рішення в індивідуальному порядку, враховуючи переваги пацієнтів та співвідношення ризик-користь.