Ліквідація хелікобактер пілорі - Pharma-kritik - Інформація про Інтернет
Ерадикація хелікобактер пілорі
Огляд
За останні роки знання про хелікобактер пілорі значно розширились. У тексті про виразку шлунково-дванадцятипалої кишки, який був опублікований у Pharma -kritik у 1993 р., «Ще не можна сформулювати загальних рекомендацій» щодо викорінення цього збудника (1). Цей текст покликаний показати те, що сьогодні вважається певним, а також те, де питання все ще відкриті.
хелікобактер пілорі
Докази зараження
В принципі доступні інвазивні та неінвазивні методи (8). Тканина, отримана під час ендоскопії, є основою для культури, гістології та швидкого тесту на уреазу. Ці тести досягають специфічності 98 і 99% при чутливості від 90 до 98%. Якщо немає показань до ендоскопії, в основному доступні аналізи крові та дихальний тест (13) С. Тест на дихання (13) C має специфічність і чутливість 98% і є відносно дорогим (від 100 до 150 франків). Практично це проводиться таким чином, що пацієнт ковтає несмачну суміш сечовини, збагачену (нерадіоактивною) (13) C. Через півгодини, подібно до аналізу на алкоголь, подих збирають у зонд, який потім оцінюють у лабораторії. Тест на дихання може довести інфекцію хелікобактер, але не діагноз виразки. З чутливістю та специфічністю 90% аналізи крові менш надійні, але дешевші, звичніші та доступніші.
Етапи прийняття рішень
Кому шукати хелікобактер пілорі? Кому слід проводити ерадикацію Helicobacter? Незважаючи на різні консенсусні конференції, сьогодні на ці питання не дають однозначної відповіді. Слід пам’ятати, що діагностика та терапія виразки пов’язані з надзвичайно високими фінансовими стимулами як для фармацевтичної промисловості, так і для лікарів-ендоскопістів. Принципи, описані нижче, відповідають переважно обережній оцінці, оскільки в даний час її представляють багато експертів.
Підозра на виразку
Чи є клінічно виправдане Підозра на гостру виразку шлунка або дванадцятипалої кишки, все ж рекомендується робити ендоскопію без вагань. Ендоскопія особливо показана людям похилого віку з симптомами або якщо є "тривожні симптоми", такі як анемія або втрата ваги. Ендоскопія повинна не тільки поставити морфологічний діагноз, але й шукати інфекцію хелікобактер пілорі. Це можна виявити у понад 90% виразок дванадцятипалої кишки та приблизно у 80% виразок шлунка (9). Сьогоднішні експерти сходяться на думці, що в всі Хелікобактер-позитивні особи з активною пептичною виразкою повинні пройти ерадикацію хелікобактерів (10,11).
МАЛТОВІ лімфоми
Моноклональні лімфатичні слизові оболонки шлунка ("пов’язана зі слизовою лімфоїдна тканина" = MALT) можуть змусити зникнути, викорінюючи Helicobacter pylori. Тому ерадикація також показана для цих рідкісних пухлин (11), хоча даних про тривалий перебіг після ерадикації мало.
Виразки, оброблені протизапальними засобами
Окрім Helicobacter, нестероїдні протизапальні препарати (протизапальні препарати) є найважливішою причиною виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Люди, у яких розвивається виразка під час прийому протизапальних препаратів, можуть бути позитивно або негативно на хелікобактер. У будь-якому випадку інфекцію слід шукати та, якщо потрібно, лікувати (10).
Диспепсія без виразки
Люди з диспепсичними симптомами (печія, відрижка кислоти, біль у голоді у верхній частині живота, здуття живота, нудота тощо) часто отримують на практиці препарати, що інгібують кислоту, без точного діагнозу. Рішення про ендоскопічне і, отже, діагностичне уточнення повинно прийматися індивідуально, враховуючи інші критерії (вік, загальний стан, перебіг).
В даний час немає ясності щодо можливих зв’язків між хронічною диспепсією та хелікобактер пілорі. Поки що може Ні Рекомендується регулярно лікувати хелікобактерні інфекції людям з диспепсією (9). Є дослідження, які вказують на користь від ерадикації хелікобактерів при запущених формах гастриту з метаплазією кишечника та атрофією залози (15). Однак більшість експертів дотримуються думки, що у випадку диспепсії без виразки виявлення Helicobacter (або, можливо, ерадикація) має сенс лише в контексті досліджень.
На питання про те, чи зробить статус гелікобактеру ендоскопію зайвим у цих пацієнтів у майбутньому, не можна остаточно відповісти наявними сьогодні даними.
Терапія хелікобактерної інфекції
Ліквідація хелікобактер пілорі призводить до відступу хронічного запалення. У західних індустріальних країнах повторне зараження відбувається порівняно рідко: показники захворюваності становлять близько 1-1,5% на рік. (10).
За останні кілька років використовувались десятки режимів. Використовували інгібуючі кислоту препарати (антагоністи Н 2 -рецепторів, інгібітори протонної помпи, сукральфат), препарати вісмуту та різні антибіотики (хінолони, тетрацикліни, макроліди та пеніциліни). Очевидно, що не всі комбінації в усіх дозуваннях можна безпосередньо порівнювати між собою. Успіх різних комбінацій вивчався в кількох мета-аналізах. Швидкість викорінення зазвичай визначалася таким чином, що всі особи, призначені для лікування, були враховані (аналіз наміру лікувати). Іншими словами, тих, хто взагалі не розпочав лікування або передчасно зупинився, зарахували до невдалих.
Якщо підсумувати більш масштабні мета-аналізи (16,17,18), виходить така, відносно чітка картина: Ідеальної монотерапії ще не знайдено. Поєднання двох також недостатньо. Сьогоднішні підходи зосереджені на Поєднання трьох з терапевтичним придушенням кислоти та двома антибіотиками.
Доречні такі коментарі:
Придушення кислоти
Роль придушення кислоти у викоріненні хелікобактерів до кінця не вивчена. В основному це викорінення без Можливе придушення кислоти, наприклад, при комбінаціях, що містять колоїдний цитрат вісмуту (De-Nol ®) (див. Нижче). Однак такі комбінації зазвичай переносяться слабше, ніж комбінації з кислотопригнічуючими препаратами.
Сьогодні переважно застосовуються для придушення кислоти Інгібітори протонної помпи використовується. Вони посилюють антибіотичний ефект синергетично, можливо, за допомогою "захисного ефекту" від інактивації кислотою або фармакокінетичних взаємодій (19). Омепразол (Antra ®) - найкращий задокументований інгібітор протонної помпи. Лансопразол (Agopton ®) та пантопразол (Pantozol ®, Zurcal ®) також досягають дуже високих показників викорінення. Антагоністи рецепторів Н 2 (наприклад, ранітидин = Zantic ® тощо) також ефективні; сумнівно, чи є у них клінічно значущий недолік порівняно з інгібіторами протонної помпи. У будь-якому випадку, настільки ж хороших результатів можна досягти за допомогою нового препарату ранітидину вісмуту цитрат (ще не доступний у Швейцарії) у поєднанні з двома антибіотиками, як із відповідними комбінаціями інгібіторів протонної помпи.
З’єднання вісмуту
Окрім цитопротекторної дії, колоїдний цитрат вісмуту також має бактерицидну дію проти хелікобактеру. Ця речовина особливо важлива як компонент так званої стандартної тристоронньої комбінації з нітроімідазолом - особливо метронідазолом (наприклад, Флагіл ®) - та амоксициліном або тетрацикліном. Сполуки вісмуту все ще доступні як ефективні препарати, але рівень побічних ефектів вищий, ніж при інших комбінаціях (16).
небажані ефекти
На додаток до рівня стійкості та розвитку стійкості до антибіотиків, побічні ефекти терапевтичних комбінацій відіграють значну роль. Приблизно одна третя у тих, хто отримував потрійну комбінацію, розвинулись побічні ефекти. В основному це відносно доброякісні симптоми, такі як нудота, біль у роті, порушення смаку та діарея. Побоювання щодо псевдомембранозного коліту в результаті ерадикаційної терапії ще не підтверджені. Href = "# lit" onmouseover = "window.status = 'Penston JG. Br J Clin Pharmacol 1997; 43: 223-43'; return true"> 16 .
Стандартні комбінації з трьох, включаючи препарати вісмуту та тетрацикліни, найчастіше призводять до небажаних ефектів приблизно на 40%. Комбінація з омепразолом, амоксициліном та кларитроміцином викликає небажані ефекти у 20-30%, комбінація з тинідазолом (Fasigyn ®) повинна призводити до небажаних ефектів лише у 7%. Однак у різних дослідженнях припинення лікування через несприятливі ефекти було переважно менше 5% лікуваних спостерігали.
Тривалість терапії
Сьогодні існує безліч доказів цього сім днів лікування демонструють мінімум мінімальних втрат у швидкості викорінення порівняно з більш тривалим та дорожчим лікуванням. Оскільки коротке лікування зазвичай пов'язане з вищим рівнем комплаєнс, переважно проводити тижневу ерадикаційну терапію.
дітиСимптоматичні та хелікобактер-позитивні діти можна лікувати подібним чином. Лікування дітей найкраще проводити професіоналам.
Висновки
Ліквідація хелікобактерів не тільки приносить стійке покращення для постраждалих без подальшого прийому ліків, але також має економічні наслідки. Наприклад, профілактичний прийом 150 мг ранітидину на день як оригінального препарату (Zantic ®) коштує близько 915 франків на рік. Цю суму, а також необхідні медичні консультації можна заощадити завдяки успішному викоріненню. Тож це дуже недороге втручання.
коментар
У цьому огляді розглядаються дві проблеми, які не були з'ясовані внаслідок останніх робіт.
Хелікобактерна інфекція та нестероїдні протизапальні засоби
На основі роботи групи «Хокі», нещодавно опублікованої в «New England Journal of Medicine», одночасна інфекція хелікобактера покращує терапевтичну ефективність блокаторів протонної помпи в терапії та профілактиці виразки, викликаної протизапальними препаратами. Відповідно, тут також вірно, що антигелікобактерна терапія вимагає ретельних показань. Поки даються блокатори протонної помпи, показання до такої терапії сумнівні.
Підводячи підсумок, не дивно, що після такого бурхливого зміни парадигми, як у Helicobacter pylori, спостерігається зворотний розмах маятника.