Лімфангіолейоміоматоз (LAM) el-IPH; Викладання текстів зі спеціальної патології

Лімфангіолейоміоматоз (LAM)

визначення
Лімфангіолейоміоматоз - це кістозна хвороба легенів, яка характеризується дифузним незлоякісним розростанням волокон гладких м’язів у стінці лімфатичних судин. Найчастіше вражаються легені1, але також можуть бути уражені середостінні, черевні, 3 та заочеревинні лімфатичні вузли. 2, 4, 7 Розрізняють спорадичну форму та форму, яка виникає у складі бульбового склерозу. 1 LAM розвивається приблизно у третини пацієнтів як частина туберкульозного склерозу. 1, 2

Епідеміологія
LAM - рідкісне захворювання, яке вражає лише жінок дітородного віку 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 і зазвичай виникає до 50 років. 7 Поширеність оцінюється в 1 на 1000000. 2, 4 Спадкове навантаження не може бути доведено. 7-й

Патогенез
Етіологія LAM незрозуміла. Однак існує зв’язок із соматичною мутацією гена TSC-2, гена-супресора пухлини, який пов’язаний із туберозним склерозом. 2, 4 Хоча туберкульозний склероз є мутацією зародкових ліній, LAM є лише епізодичною мозаїчною мутацією. Ці мутації впливають на шлях передачі сигналу mTOR. Невдача інгібування цього сигнального шляху призводить до надмірної експресії mTOR, що, в свою чергу, сприяє проліферації клітин. 1
Можливе відношення до бульбового склерозу обговорюється, серед іншого, з тим фактом, що у третини пацієнтів спостерігаються легеневі зміни, ідентичні таким, як при ЛАМ. Тому 4 пацієнтів з ЛАМ слід ретельно обстежити на наявність туберкульозного склерозу. 4-й
Той факт, що LAM зустрічається переважно у жінок в період менопаузи, і посилюється, коли статус рецепторів естрогену високий, робить вірогідною залежність від гормонів, 3, проте відповідно до сучасних знань це вже не відіграє жодної подальшої патогенетичної та клінічної ролі і навряд чи будь-яку терапевтичну роль. 4-й

Макроскопія
Макроскопічно, здебільшого збільшені 2 легені мають губчасту консистенцію 7 і виявляють дифузне проникнення з тонкостінними кістами різних розмірів. Діаметр кісти варіюється від 0,5-2 см, але в окремих випадках може бути до 10 см і, як і при емфіземі, збільшуватися. (Зображення стільникової легені 5, 2, 4 Уражені лімфатичні вузли, як правило, потовщені і мають губчасту вирізану поверхню, як легені. 2, 5 Грудна протока збільшена і заповнена хилом. 2, 5 Крім того, може існувати і хілозний асцит. 2, 5

мікроскопія
Гістологічно можна спостерігати дифузні, іноді вузлові, яскраво виражені периваскулярні, перибронхіальні та субплевральні розростання незрілих гладком’язових волокон («гладко-м’язових» клітин 1), які включають рясні лімфатичні щілини. 2, 4, 7

el-iph

Мал. 478: Проліферація периваскулярних клітин гладком’язових клітин у пацієнта з лімфангіолейоміоматозом

Крім того, в альвеолярних перегородках 4 спостерігається поширення з папілломатозним випинанням в альвеолярне очищення. 5, 7 Ці спеціальні клітини гладкої мускулатури тепер відомі як клітини LAM. Стільникова легеня зазвичай з’являється лише в міру прогресування захворювання і спричинена розривами в області альвеолярних стінок в парі з непрохідністю бронхіол, які призводять до формування вогнищевих кістозних уражень. 4 Причиною цього утворення кісти є вивільнення металопротеїназ, протеолітична активність яких руйнує альвеолярні перегородки, що призводить до великих кістозних уражень. 4 Наростання стінок вен може призвести до застійної крові, капілярних крововиливів та сидерозу. 2, 5 Лімфатичні шляхи в основному розширені обструктивними розростаннями м’язів, тканина в лімфатичних вузлах заміщується розростаннями м’язів, які оточують заповнені лімфою порожнини. 5 Морфологічно можна виділити три типи клітин LAM:

1. Веретеноподібні клітини: Вони експресують маркер проліферації PCNA, слабо реагують з HMB-45 і вивільняють матрицю металопротеїнази MT1-MMP. 4-й
2. Варіант епітелоїдних клітин: він сильно реагує з HMB-45, рідко є позитивним для PCNA і експресує лише невелику кількість MT1-MMP. 4-й
3. Маленька кругла форма: це все ще не дуже добре характеризується. 4-й

Імуногістохімія
М’язові клітини виявляють імуногістохімічну позитивність щодо α-актину, дезміну та віментину. 1, 2, 4, 7 Ще однією характеристикою клітин LAM є те, що їх можна фарбувати на HMB-45, маркер, який позначає глікопротеїн 100. 1, 2, 4 Це білок-попередник синтезу еумеланіну, який зазвичай експресується в меланоцитах. Як частина діагностики LAM, вона має специфічність 100%. 4 Однак слід зазначити, що не всі клітини LAM експресують HMB-45, але ця експресія може коливатися в межах 20-70%. 4 клітини LAM також експресують рецептори гормонів. (Естроген і прогестерон) 4

клініка
Пацієнти часто скаржаться на кашель та прогресуючу задишку, особливо під час фізичних вправ. 2, 4, 5, 7 Пневмоторакс спостерігається у 50% випадків; 1, 2, 4, 5, 7 емфізема 7 або кровохаркання 5, 7 можуть іноді бути присутніми. Хілоторакс (10% д. F.), 2, 4, 5, 7 та постійний біль у грудях зустрічаються рідко. 2 Права серцева недостатність може розвиватися в міру прогресування захворювання. 5 Іноді також можна вислуховувати сухі фонові шуми. 2, 4, з іншого боку, шлунково-кишкові прояви з хілозним асцитом набагато рідше. 3 Крім того, збільшені заочеревинні лімфатичні вузли та ангіоміоліпоми нирок можуть спричиняти дискомфорт у животі. 2

Діагноз ЛАМ часто затримується. 2, 4 Зазвичай існує період до чотирьох років між появою симптомів та діагнозом. 2, 4 LAM слід уточнити шляхом диференціальної діагностики у кожного пацієнта з рецидивуючим пневмотораксом, емфіземою, хілотораксом або ангіоміоліпомою.

Диференціальна діагностика
При диференціальному діагнозі слід враховувати та/або виключати такі захворювання:

  • Захворювання, які також пов’язані з проліферацією гладких м’язів, такі як: гіперплазія гладких м’язів в інтерстиції при ідіопатичному фіброзі легень, легеневій гіпертензії та емфіземі. 2, 4, 7
  • Новоутворення клітин гладких м’язів, такі як: доброякісні метастатичні лейоміоми, 7 лейоміосаркоми та різні кістозні саркоми. 2, 4
  • множинні лейоміоматозні гамартоми легенів 7
  • Гістіоцитоз X 2

Ускладнення

  • Булли та пневмоторакс в результаті бронхіолярної обструкції клітиною LAM проліферує та обструкції дихального потоку 1, 4
  • Хілоторакс і хілозний асцит внаслідок звуження лімфатичних судин. 1, 2, 4 У рідкісних випадках може розвинутися хилозний перикардіальний випіт. [2]
  • Гемосидероз та кровохаркання внаслідок закупорки венул [2], 4, 5
  • Легенева гіпертензія з легеневою серцевою недостатністю та дихальна недостатність 2

прогноз
У попередніх дослідженнях прогресуюча дихальна недостатність 6 була пов'язана зі смертю протягом 10 років після встановлення діагнозу. 2, 7 Згідно з нещодавніми дослідженнями, прогноз, частково завдяки попередньому діагнозу, набагато кращий при нинішньому 10-річному рівні виживання близько 80% та 15-річному рівні виживання близько 70%. 4 Застій хвороби можливий, незважаючи на часте прогресування. 4 При трансплантації легенів 5-річна виживаність становить 51%. 4 Поодинокі повідомлення про рецидив ЛАМ у трансплантації. 1, 3, 4 Прогноз пацієнтів з ЛАМ після трансплантації легенів кращий, ніж у інших груп пацієнтів із легеневим Tx. 1

Подальше читання

Рідкісні кістозні захворювання легенів: лімфангіолейоміоматоз, легеневий гістіоцитоз клітин Лангерганса, лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія
Prasse A, Kayser G. Рідкісні кістозні захворювання легенів: лімфангіолейоміоматоз, легеневий гістіоцитоз клітин Лангерганса, лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія. Німецький медичний тижневик. 2010 р.; 135 (10): 461-5. Epub 2010 2 березня.

З архіву AFIP Лімфангіолейоміоматоз: радіолого-патологічний взаємозв'язок
Г.Ф. Еббот, доктор медицини та ін.; З архіву AFIP Лімфангіолейоміоматоз: радіолого-патологічна кореляція; RadioGraphics 2005; 25: 803-828

Лімфангіолейоміоматоз (LAM): рідкісна причина асциту та плеврального випоту
A. R. J. Schneider et al., Lymphangioleiomyomatosis (LAM): рідкісна причина асциту та плеврального випоту, Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1375-1378, Georg Thieme Verlag Штутгарт-Нью-Йорк

Лімфангіолейоміоматоз
Рідкісні захворювання легенів: легеневий лімфангіолейоміоматоз У. Костабель, Дж. Гусман; Легеневий лімфангіолейоміоматоз; Пневмологія 2002; 56: 309-315

1 А. Прасс, Г. Кайзер; Рідкісні кістозні захворювання легенів: лімфангіолейоміоматоз, легеневий гістіоцитоз клітин Лангерганса, лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія, Dtsch Med Wochenschr 2010; 135: 461-465, Georg Thieme Verlag Штутгарт-Нью-Йорк

2 Г.Ф. Еббот, доктор медицини та ін.; З архіву AFIP Лімфангіолейоміоматоз: радіолого-патологічна кореляція; RadioGraphics 2005; 25: 803-828

3 A. R. J. Schneider et al., Lymphangioleiomyomatosis (LAM): рідкісна причина асциту та плеврального випоту, Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1375-1378, Georg Thieme Verlag Штутгарт-Нью-Йорк

4 У. Костабель, Дж. Гусман, Легеневий лімфангіолейоміоматоз; Пневмологія 2002; 56: 309-315, Georg Thieme Verlage Штутгарт-Нью-Йорк

5 W.Remmele, Pathologie Bd.2 травний тракт, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2nd edition 1996

6 В. Беккер, патологія; Elsevier GmbH, Мюнхен, 4-е видання 2008 р