Літіаз v; сикулярний - Розлади h; патичний і жовчний; професійне видання Посібника MSD

, Доктор медичних наук,

  • Персонал відділення гастроентерології, гепатології та харчування
  • Клініка Клівленда
  • Асистент кафедри медицини
  • Клівлендська клініка Лернерський медичний коледж університету Кейс Вестерн Резерв

патичний

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (1)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (0)
  • Відео (0)

Факторами ризику появи каменів у жовчному міхурі є жіноча стать, ожиріння, похилий вік, національність північноамериканських індіанців, дієта західних країн, швидке схуднення та сімейна історія. Більшість розладів жовчовивідних шляхів є наслідком жовчнокам’яної хвороби.

Патофізіологія

жовчна грязь часто є попередником каменів у жовчному міхурі. Він складається з білірубінату кальцію (полімер білірубіну), мікрокристалів холестерину та муцину. Бруд розвивається при застої жовчі, як це відбувається під час вагітності або при повному парентеральному харчуванні. Жовчний мул, як правило, протікає безсимптомно і зникає з вирішенням основної причини. Іноді жовчний шлам може перетворюватися на камені і мігрувати в жовчні протоки, тим самим перешкоджаючи протокам і приводячи до печінкової коліки, холангіту або жовчного панкреатиту.

Існує кілька видів жовчнокам’яної хвороби.

холестеринові камені представляють> 85% розрахунків у західних країнах. Щоб холестеринові камені утворювались, необхідно:

Жовч перенасичена холестерином. Зазвичай холестерин розчиняється у воді, поєднуючись із солями жовчі та лецитином, утворюючи змішані міцели. Перенасичення жовчі холестерином найчастіше виникає внаслідок надмірної секреції холестерину (як при ожирінні або цукровому діабеті), зменшення секреції жовчних солей (наприклад, при муковісцидозі через порушення всмоктування солі жовчі) або секреції лецитину (наприклад, як у рідкісних генетичних розлад, що призводить до прогресуючої сімейної форми внутрішньопечінкового холестазу).

Надлишок холестерину випадає в осад у вигляді мікрокристалів. Опади прискорюють муцин, глікопротеїн або інші білки в жовчі.

Мікрокристали повинні агрегуватися і рости. Цьому процесу сприяє ефект зв’язування муцину, який утворює риштування, та утримання мікрокристалів у жовчному міхурі з порушенням скоротливості через надлишок холестерину в жовчі.

чорні пігментні камені - це невеликі тверді камені, що складаються з білірубінату та неорганічних солей кальцію (наприклад, карбонат кальцію, фосфат кальцію). Факторами, що прискорюють їх розвиток, є алкогольна хвороба печінки, хронічний гемоліз та вік.

коричневі пігментні камені є м’якими та жирними, що складаються з білірубінату та жирних кислот (пальмітат або стеарат Са). Вони утворюються під час зараження, запалення або паразитарного ураження печінки (наприклад, печінковий метелик в Азії).

Камені ростуть майже на 1 або 2 мм/рік і займають від 5 до 20 років, щоб стати досить великими, щоб викликати ускладнення. Більшість каменів утворюється в жовчному міхурі, але коричневі пігментні камені утворюються в жовчних протоках. Камені можуть мігрувати в жовчні протоки після холецистектомії або, особливо у випадку з коричневими пігментованими каменями, розвиватися перед стриктурами в результаті застою жовчі.

Симптоматологія

Близько 80% людей з жовчнокам’яною хворобою протікають безсимптомно. У решти пацієнтів симптоми варіюються від характерного болю (печінкової коліки) до гострого холециститу або холангіту, який може загрожувати життю. Печінкова (або жовчна) коліка є найпоширенішим симптомом.

Камені іноді можуть мігрувати через кістозну протоку, не викликаючи симптомів. Однак міграція жовчнокам’яної хвороби може призвести до закупорки кістозних проток, яка навіть тимчасово може призвести до печінкової коліки. Біліарна коліка, як правило, починається в правому підребер’ї, але може з’являтися в інших місцях живота. Біль може бути не локалізованою, особливо у діабетика або людей похилого віку. Він може іррадіювати в спину або в кінчик лопатки.

Епізоди починаються раптово, стають інтенсивними протягом від 15 хв до 1 години, мають постійну інтенсивність (відсутність кольок) протягом 12 годин (зазвичай 6 годин), а потім поступово зникають протягом 30 до 90 хв, залишаючи біль глухим. Біль, як правило, досить сильний, щоб вимагати термінової консультації. Часто виникає нудота та блювота, але немає температури і ознобу, за винятком гострого холециститу. Може бути помірна болючість правого підребер’я або епігастрії; але без ознак подразнення очеревини. Між епізодами пацієнт протікає безсимптомно.

Хоча біль жовчного типу може спричиняти важку їжу, дієта з високим вмістом жиру не є специфічним фактором. Ознаки диспепсії, такі як відрижка, метеоризм та нудота, іноді помилково відносять до патології жовчного міхура. Ці симптоми часті, вони мають майже однакову поширеність у жовчнокам’яній хворобі, виразковій хворобі та функціональних розладах травного тракту.

Підводних каменів, яких слід уникати

Жирна їжа не є специфічними причинами кольок жовчного міхура, а гази, здуття живота і нудота не є специфічними симптомами патологій жовчного міхура.

Зв'язок між тяжкістю або частотою печінкової коліки та патологічними змінами в жовчному міхурі обмежена. Печінкова коліка може виникнути за відсутності гострого холециститу. Однак, якщо печінкова коліка триває> 12 годин, особливо якщо вона супроводжується блювотою або гарячкою, ймовірний гострий холецистит або панкреатит.

Діагностичний

Розрахунки підозрюються у випадках печінкової коліки. УЗД черевної порожнини - обране зображення для виявлення каменів у жовчному міхурі; з чутливістю та специфічністю 95%. Ультразвук також дозволяє діагностувати забруднення жовчі з хорошою чутливістю. КТ, МРТ та оральна холецистографія (рідко доступні зараз, хоча мають хорошу діагностичну точність) є альтернативами УЗД. Ендоскопія точно виявляє дрібні камені (3 мм) і може знадобитися, якщо подальші тести не дають результатів.

Лабораторні обстеження, як правило, непотрібні; їх результати є нормальними, крім ускладнень.

Безсимптомні камені та жовчний мул часто виявляються випадково за допомогою візуалізації, як правило, за допомогою УЗД з інших причин. Приблизно від 10 до 15% каменів у жовчному міхурі кальциновані і видно на непідготовлених рентгенівських знімках живота.

Прогноз

Пацієнти з безсимптомними жовчнокам’яними захворюваннями стають симптоматичними із частотою приблизно 2%/рік. Найбільш поширеним симптомом є печінкова коліка, а не серйозне ускладнення жовчовивідних шляхів. Як тільки жовчні симптоми почнуться, вони, швидше за все, повернуться; біль повторюється у 20-40% пацієнтів/рік і приблизно у 1-2% пацієнтів/рік розвиваються такі ускладнення, як холецистит, камені основних жовчних проток, холангіт та гострий жовчний панкреатит.

Лікування

Якщо камені симптоматичні: лапароскопічна холецистектомія або іноді розчинення урсодезоксихолевою кислотою

Для безсимптомних каменів: неінтервенційне лікування

Більшість безсимптомних пацієнтів вважають незручності, вартість та ризик холодової хірургії непропорційними на користь видалення органу, який ніколи не може спричинити клінічне захворювання. Однак, якщо симптоми все-таки виникають, показано видалення жовчного міхура (холецистектомія), оскільки біль частіше повторюється і можуть виникнути серйозні ускладнення.

Хірургія

Хірургічне втручання може проводитися відкритим способом або лапароскопічно.

Відкрита холецистектомія, яка передбачає великий розріз живота та безпосереднє дослідження, є безпечною та ефективною. Загальна смертність становить приблизно 0,1% при вибірковому виконанні поза періодом ускладнень.

Лапароскопічна холецистектомія є методом вибору. Використовуючи оптику та прилади, введені через невеликі розрізи живота, процедура є менш інвазивною, ніж відкрита холецистектомія. Це дозволяє швидше одужання, покращує післяопераційний комфорт та покращує естетичні результати без збільшення захворюваності та смертності. Лапароскопічна холецистектомія перетворюється на лапаротомію (відкриту процедуру) у 2–5% випадків, як правило, через неможливість ідентифікувати анатомію жовчного міхура або для лікування ускладнення. Похилий вік, як правило, збільшує операційний ризик холецистектомії незалежно від її підходу.

Холецистектомія ефективна у профілактиці печінкової коліки, але менш ефективна у профілактиці атипових симптомів, таких як диспепсія. Холецистектомія не викликає харчових розладів і не вимагає дієтичного призначення після операції. У деяких пацієнтів може розвинутися діарея, яка проявляється порушенням всмоктування жовчних солей. У безсимптомного пацієнта профілактична холецистектомія може бути виправданою у разі великих каменів (> 3 см) або кальцинованої везикули (порцелянова везикула); ці порушення збільшують ризик раку жовчного міхура.

Розпуск розрахунків

Якщо відмовити в хірургічному втручанні або є високий ризик (наприклад, супутня хвороба або похилий вік), камені в жовчному міхурі можуть розчинятися шляхом введення жовчних кислот у рот протягом декількох місяців. Найкращими кандидатами на це лікування є ті, у кого невеликі радіопрозорі камені (з більшою ймовірністю складаються з холестерину) у функціонуючій пухирці, особливо в тій, у кістозній протоці якої немає перешкод (ця ознака вказується нормальним заповненням холецинтиграфії або холецистографії через рот або відсутність каменів у шийці жовчного міхура).

Урсодезоксихолева кислота від 4 до 5 мг/кг перорально двічі на день або 3 мг/кг перорально 3 рази на день (8-10 мг/кг/день) розчиняє 80% дрібних каменів діаметром 0,5 см за 6 місяців. Для великих каменів (більшість) рівень успіху набагато нижчий, навіть при більших дозах урсодезоксихолевої кислоти. Однак навіть після ефективного розчинення камені повторюються у 50% випадків протягом 5 років. Тому більшість пацієнтів віддають перевагу лапароскопічній холецистектомії. Однак урсодезоксихолева кислота 300 мг перорально двічі на день може запобігти утворенню каменів у пацієнтів із ожирінням після швидкої втрати ваги після баріатричної операції або низькокалорійної дієти.

Фрагментація каменю (екстракорпоральна літотрипсія ударної хвилі) для полегшення розчинення каменю проводиться рідко.

Ключові моменти

У розвинутих країнах близько 10% дорослих та 20% людей старше 65 років мають камені в жовчному міхурі, але 80% протікають безсимптомно.

УЗД черевної порожнини має чутливість і специфічність 95% для виявлення каменів у жовчному міхурі.

Після розвитку симптомів (як правило, жовчної коліки) біль повторюється у 20-40% пацієнтів на рік.

Лікуйте більшість пацієнтів із симптоматичними каменями в жовчному міху за допомогою лапароскопічної холецистектомії.