LSG NRW - L 5 KR 59611 - рішення від
Регіональний соціальний суд Північного Рейну-Вестфалії - L 5 KR 596/11 - рішення від 28 лютого 2013 року
Якщо після зменшення ваги розвиваються значні шкірні складки, необхідна термінова медична необхідність хірургічного видалення зайвої шкіри та підшкірної клітковини (підтяжка тіла), що виходить за межі бажання простого підтягування шкіри.
Позивач вимагає від відповідача відшкодувати витрати на так званий "підйом тіла".
Позивач, 1976 року народження, застрахований від хвороби у відповідача. У минулому він страждав від масивного ожиріння (зріст: 1,93 м - вага тіла до 190 кг). Він зменшив це приблизно до 99 кг. В результаті зменшення ваги утворюються шкірні складки (іноді значні) в області грудей, тулуба, сідниць, а також надпліччя та стегна.
11 вересня 2007 року позивач подав заяву на «підйом тіла» як вигоду в натуральній формі із передбаченого законом медичного страхування (ГКВ), подавши звіт свого сімейного лікаря, терапевта Н. У звіті пан Н. серед іншого зазначив, що позивач масово страждав від проблеми надлишку шкіри та підшкірної клітковини. Особливо на тлі того, що позивач тепер стабілізується у своїй особистості після значної втрати ваги, не буде поновлюваного збільшення ваги, так що підйом тіла є медичним показанням.
У звіті, ініційованому відповідачем та наданому на підставі амбулаторного обстеження позивача, 16 жовтня 2007 року медична служба медичного страхування (МДК) дотримувалася думки, що термінової медичної необхідності для проведення запитуваної операції не було помічено. На підставі цієї оцінки відповідач відхилив заяву (рішення від 8 листопада 2007 р.).
Зі запереченням проти цього позивач подав довідку з лікарні St. B. Hospital L. (головний лікар д. Л.) від 5 грудня 2007 року, а також звіт психологічного психотерапевта Dipl.-Psych. Ч. З 28.11.2007. Лікар. Л. зазначив, що неодноразові запальні реакції, які лікували місцево, розвинулися в області надлишків шкіри. Хірургічна корекція всього зображення тіла рекомендується в два оперативні етапи. Лікар. Л. також поставив діагноз «параімбікальна грижа з діастазом прямої кишки та нестабільністю середньої лінії черевної стінки». Dipl.-Psych. Ч. дотримувався думки, що з психологічної точки зору необхідна пластична корекція викривлюючих характеристик організму, що ставить діагнози "поміркована реактивна депресія" та "соціальні фобії".
Потім відповідач скасував рішення від 8 листопада 2007 року та розпочав нове розслідування з боку МДК. Про це йдеться в експертному висновку від 25 лютого 2008 р. Після амбулаторного огляду позивача: надлишок шкірної тканини живота, грудей і стегон виявляє значення захворювання лише за наявності стійких до терапії дерматологічних захворювань або функціональних обмежень, що мають відношення до повсякденного життя, а отже, і операції єдиний варіант лікування, що залишився. Можливо, однак, за наявності мастопатії вказується показання до операції з підтягування в області грудей. Діастаз прямої кишки, що вимагає хірургічного втручання, встановити не вдалося. Інтерніст доктор, якого підсудний залучив для розслідування гінекомастії. К. заявив у звіті від 21 квітня 2008 р., Що при нормальному гормональному статусі, сонографічно малопомітні знахідки молочних залоз і після рентгенологічного обстеження не було жодних доказів гінекомастії. У звіті про подальші дії від 28 травня 2008 р. MDK оголосив, що запитувана операція не може бути схвалена. Після цього відповідач знову відхилив заяву (рішення від 09.06.2008).
Позивач подав заперечення проти цього і спирався на звіти, подані лікарями, які його відвідували. Далі він сказав, що сидіти йому було боляче через шкіру, що перекривалась. Крім того, зміщення шкіри, що перекривається, створює постійну нестабільність. Крім того, частіше спостерігалися потертості в черевній області, що, в свою чергу, частково призвело б до абсцесів. У зв'язку з цим його лікує сімейний лікар. Відповідач відхилив заперечення та спирався на оцінки, зроблені MDK (повідомлення про заперечення від 11 червня 2008 р.).
У позові позивач зазначив: Запрошена операція служить, з одного боку, для профілактики психічних захворювань, а з іншого - для лікування хронічних захворювань шкіри. Масивні запальні прояви шкіри в області накладених надлишків шкіри вже мали місце. Крім того, є сильні скарги під час сидіння, які також можна простежити до надлишкової шкіри.
Позивач просив,
скасувати рішення від 8 листопада 2007 року у формі рішення про заперечення від 11 червня 2008 року та зобов'язати відповідача відшкодувати йому вартість підняття самозаготівлі в розмірі 11 724,45 євро.
Відповідач просив,
По суті, воно ґрунтувалося на змісті оскаржуваного рішення.
Лікар загальної практики Н. заявив у звіті, поданому позивачем від 25 червня 2008 р., Що позивач мав дуже почервонілу і частково сочиться екзему (35 х 6 см) в області живота. При відповідному лікуванні мазями результати нормалізувались приблизно через вісім днів. Подібні ознаки запалення - цього разу також під лівою грудьми - були виявлені 26 травня 2008 року та 19 червня 2008 року. За його словами, подразнення та запалення в області надлишків шкіри спричинені професійною та спортивною діяльністю.
Дерматолог Др. Т. (одноразова презентація позивача 3 грудня 2008 р.) Повідомляв у звіті, надісланому позивачем від 4 червня 2009 р., Що в даний час в області складок перикарпуса, а також субмамарії є взаємозалежні еритема та ерозії. Причиною цього є масивне утворення шкірного клаптя.
У заяві від обвинуваченого від 24 липня 2009 р. МДК зазначив, що необхідність лікування черевного м’яза живота при наявності хронічно повторюваної терапії-рефрактерної інтертригінозної екземи (розчаровує дерматологічне лікування принаймні від шести до восьми тижнів із підтримкою сухості шкіри та місцевим застосуванням двічі на день) і в той же час можна спостерігати чітке дублювання шкіри з функціональними порушеннями в згинанні стегна. Обидва критерії не виконуються навіть на підставі представлених медичних документів.
Соціальний суд (СГ) також отримав повідомлення від лікаря загальної практики Н. (27 квітня 2009 р.) Та дерматолога д-ра. Т. (4 червня 2009 р.), Обоє по суті погодились з необхідністю проведення операції.
У жовтні 2009 року позивач пройшов операцію з підтяжки шкіри в області обох молочних залоз, а також в області живота та спини. Хірург доктор Л. суму 8925,32 євро (рахунок від 22 листопада 2009 р.), Лікарні Св. Б. суму 1500 євро (рахунок від 19 листопада 2009 р.) Та анестезіолога доктора. Fg. Сума 1299,13 євро (рахунок-фактура від 3 грудня 2009 р.). Один з них 10.06.2010 р. У кантональній лікарні Т.Х. виконано підняття плечей та стегон, позивачу було стягнуто суму 11600,00 SFR (= 8144,35 євро).
Рішенням від 22.09.2011 р. СГ відхилив скаргу та спирався на висновки експерта Dr. П-З. підтримується.
31 жовтня 2011 року позивач оскаржив рішення, вручене йому 17 жовтня 2011 року.
Він стверджує: згідно із заявами експертів Dr. Чітко видно, що Ф. мав зневажливий стан тіла до того, як проводились операції, про які йде мова. Аргумент СГ про те, що викривлення існують лише тоді, коли страхувальник привертає погляд інших та стає предметом цікавості, свідчить про те, що його прохання слід було задовольнити. Коли він рухався на свіжому повітрі з оголеним тулубом, він привертав погляди інших і таким чином ставав предметом цікавості.
Позивач просить,
змінити рішення Соціального суду Дюссельдорфа від 22.09.2011 р. та зобов'язати відповідача виплатити йому 11 724,45 євро шляхом скасування рішення від 06/09/2008 у редакції повідомлення про заперечення від 11 червня 2008 р.
Відповідач просив,
Вона захищає оскаржуване рішення.
Для отримання додаткової інформації посилається на зміст судових та адміністративних справ.
Причини рішення:
Апеляція є необґрунтованою. СГ справедливо відхилив позов. Оскільки позивач не має вимог до відповідача про відшкодування суми, заявленої позовом та апеляцією. У зв'язку з цим на нього не впливає оскаржуване рішення у версії повідомлення про заперечення у значенні речення 1 розділу 54 (2) SGG.
Предметом провадження є лише вимога про відшкодування збитків щодо операції підтяжки шкіри, проведеної в жовтні 2009 року в лікарні St. B. Hospital L. в області обох грудей, а також в області живота та спини, на що позивач витратив заявлену суму в розмірі 11 724,45 євро. Позов про відшкодування його за операцію у Т.Х. Позивач не вимагав стягнення суми 11600,00 SFR (= 8144,35 євро), яку стягували (підняття плеча та стегна).
Що стосується надлишку шкіри в області молочної залози, медичних показань для проведення операції підтяжки не було. Це видно не лише з висновків експерта ex officio д-ра. П-З. Експерт Dr. Ф. заявив, що медичну необхідність операції з підтяжки, що проводиться в області грудей, слід розглядати критично. Оскільки гінекомастія - можливо, що призвела до медичних показань до операції - була виключена. Функціональні порушення під час занять спортом, а також важкі фізичні навантаження в контексті роботи не можуть бути достовірно оцінені. Згідно з файлами, подразнення шкіри виникало лише незначно.
Наскільки доктор Ф. дотримується думки, що в області грудної клітини було зіпсовано, Сенат не може цього дотримуватися. Не кожної фізичної аномалії достатньо, щоб мати змогу припустити спотворення. Швидше, це об’єктивно має бути такою помітністю, яка призводить до того, що зацікавлена особа постійно привертає численні погляди, стає об’єктом особливої уваги оточуючих і, отже, усувається від життя в громаді, так що участь у житті в Суспільство знаходиться в зоні ризику. Це означає, що фізична видимість повинна бути присутньою таким чином, щоб вона стала помітною навіть при випадкових зустрічах у повсякденних ситуаціях, квазі "побіжно", і регулярно призводила до фіксації інтересу інших до зацікавленої особи (пор. BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 No 14, юрисдикційний номер 14; Сенат, рішення від 03.05.2001 - Az.: L 5 KR 221/00 та від 28.11.2001 - L 5 KR 5/01). Як можна зробити висновок із фотодокументації, поданої позивачем, надлишок шкіри, який був присутній, можна було побачити без додаткового одягу. Швидше, вони могли бути вкриті відповідним одягом, інакше піддавались погляду інших лише в особливих ситуаціях.
Оскільки позивач стверджує, що надлишок шкіри, особливо в районі сідниць, обмежував його рухливість і здатність сидіти, слід протидіяти тому, що формування шкірних складок, що функціонально погіршує згинання стегна, не могло бути встановлено в рамках медичного огляду MDK (див., наприклад, звіти MDK від 16 жовтня 2007 року та 22 серпня 2008 року). У звіті МДК від 22 серпня 2008 р. З нагоди фізичного огляду в районі сідниць порізана лакса була підтверджена лише у незначно вираженій формі. Те саме було щодо внутрішньої частини стегон. Були гірляндові схожі на шкіру пломби, але шкіра не перекривалась.
Лікар. Діагноз, встановлений Л. "Параімбікальна грижа з прямим діастазом і нестабільністю середньої лінії черевної стінки", не підтвердився в подальшому процесі процедури. У звіті від 22 лютого 2008 р. MDK зазначив, що прямий діастаз, що вимагає хірургічного втручання, не може бути визначений. Лікар. Л. не згадував про цей діагноз у наступному. Окрім цього, для лікування цієї хвороби у разі медичної необхідності згідно з §§ 27 Абз. 1 Сац 1, 39 Абз. 1 СГБ V передбачено право на натуральну допомогу згідно із законодавчим медичним страхуванням.
Психологічне навантаження, яке покладається в центрі їхніх міркувань позивачем та його лікуючими лікарями, особливо на початку адміністративного провадження, не може виправдати відшкодування витрат за проведені операції. Оскільки згідно з постійною юриспруденцією (див. BSGE 100, 119 = SozR 4? 2500 § 27 No 14, юрисдикційна маргінальна примітка 17 з подальшими посиланнями), таким обтяженням слід протидіяти не хірургічними втручаннями, а засобами психіатрії та психотерапії. СГ це вже правильно пояснив.
Нарешті, позивач не "поніс" жодних витрат у значенні пункту 13 пункту 3 розділу 13 SGB V, оскільки позивач не висунув жодних вимог про компенсацію, які були фактично чи належними. Претензія щодо відшкодування збитків згідно з § 13 абз. 3 SGB V передбачає, що лікар, що має законну силу, вимагає відшкодування з-за лікування. Для цього необхідний належний облік (див. BSG SozR 4-2500 § 13 No 4). Що стосується - як тут - приватних медичних послуг виставляється рахунок, то вимога про сплату винагороди може розглядатися лише як основа для відшкодування витрат відповідно до розділу 13 (3) SGB V; якщо пацієнт отримав обліковий запис відповідно до положень УП (пор. BSG SozR 4-2500 § 13 No 8). Графік медичних зборів - це обов’язковий закон про ціни, який застосовується до всіх лікарів. Лише коли виставляється рахунок-фактура, який відповідає правилам Уряду, винагорода набуває належність, Розділ 12 (1) УП. Пацієнт не зобов'язаний сплачувати заздалегідь. Відповідно до § 10 Абз. 1 ЗД, окрім плати за окремі медичні послуги, лише витрати, перелічені під номерами 1 - 4, можуть стягуватися. Розрахунок єдиних ставок не дозволяється.
Подібні міркування стосуються розрахунку анестезіолога доктора. Від 3 грудня 2009 року на суму 1299,13 євро. Лікар. Fg. Поставив число 462 (інтубаційна анестезія за півгодини - номер: 10) з коефіцієнтом 3,5 без пояснення. Те саме стосується пунктів 34 (попереднє обговорення ліків [аналогічно § 6 ЗДУ], розділене часом про тип та ускладнення процедури знеболення) та 45 (відвідування лікарні), які доктор. Fg. Застосував коефіцієнт 2,5 без будь-яких додаткових пояснень. Чи є пункт 34, який, серед іншого, передбачає "обговорення (щонайменше 20 хвилин) наслідків хвороби на спосіб життя у безпосередньому зв'язку з виявленням чи значним погіршенням тривалого захворювання, що змінює життя або загрожує життю", взагалі аналогічним у випадку позивача, нікого не залишає тут відкривається Сенат.
Для фіксованої ставки 1500,00 євро (рахунок-фактура від 19 листопада 2009 р.), Що стягується лікарнею Св. Б. - на яку поширюється дія Закону про оплату лікарняних (KHEntgG) (див. § 1, пункт 1 KHEntgG) - (рахунок-фактура від 19 листопада 2009 р.) відсутність життєздатної правової бази. Це пов’язано з тим, що загальнолікарняні послуги відповідно до пункту 2 розділу 2 KHEntgG, які, зокрема, також включають оперативні заходи, оплачуються платою та фіксованою ставкою за кожен випадок відповідно до розділу 7, пункт 1, пункт 2, пункти 1–7 KHEntgG. Однак сума рахунку-фактури не була такою одноразовою; швидше, лікарня Св. Б. врахувала лише суму 300,00 євро за день проживання. Розрахована фіксована ставка також не є додатковою послугою відповідно до розділу 17 (1) KHEntgG. Відповідно до формулювання розділу 17, параграф 1, пункт 1 KHEntgG, необов’язкова послуга вимагає, щоб вона була додана до плати за повне та часткове стаціонарне лікування. Однак тут все вказує на те, що одноразова сума замінила послуги загальної лікарні. Залишається з’ясувати, чи були дотримані вимоги пунктів 2 та 3 розділу 17 KHEntgG, необхідні для укладення факультативних угод про виконання,.
Рішення про витрати базується на § 193 SGG.
Причини для перегляду не існували (розділ 160 (2) № 1 та 2 SGG).