Медична форма Boul

3 Список та опис ваших проблем Помірний помірний важкий приклад: головний біль x 1. 2. 3. 4. Чи подія чи щось спричинило зміни чи вплинуло на стан вашого здоров’я? Будь ласка, напишіть імена лікарів та терапевтів нетрадиційної медицини, які лікували Вас у минулому: Ім'я Місце Професія/Спеціальність Дати лікування Від До P.V.P. Напишіть імена психіатрів, психологів та психотерапевтів, які лікували Вас у минулому. Назва Місце Професія/Спеціальність від дати лікування до

медична

Госпіталізації. Немає Причини госпіталізації Дати Ліки, з рецептом або без (додайте сторінку, якщо це необхідно): Назва Дозування або кількість на добу (тобто 50 мг таблетки двічі на день) Дата початку Дата заповнення Список вітамінів, добавок або засобів, які ви приймаєте (додайте один сторінка, якщо це необхідно): Назва Торгова марка Дозування або кількість на день Дата початку Дата завершення

Перелік алергій або непереносимості наркотиків, добавок, продуктів харчування чи чутливості до навколишнього середовища, які у вас є: 7 Назва Тип реакції З тих пір, чи приймаєте ви нестероїдні протизапальні препарати (Advil, Aleve та ін.) Регулярно або тривало (Advil, Aleve тощо) .) Мотрін, Аспірин? Так Ні Ви приймали Тайленол регулярно або тривалий час? Так Ні Чи приймали Ви антациди регулярно або протягом тривалого часу (Тагамет, Зантак, Пантолок тощо) Так Часте лікування антибіотиками (> 3 рази на рік) Так Ні Тривале лікування антибіотиками (> 3 місяці) Так Ні Використання стероїдів (преднізон, інгалятор для алергії) в минулому Так Ні Використання оральних контрацептивів Так Ні Сімейний анамнез: (включаючи рак, серцево-судинні захворювання, діабет, гіпертонію, високий рівень холестерину, депресію, спадкові захворювання, астму, екзему, псоріаз, аутоімунний, дратівливий товста кишка, розсіяний склероз, хвороба Паркінсона) Батьки/діти Хвороба/Проблеми зі здоров’ям Вік на момент постановки діагнозу Мати Батько Вік (якщо ще живий) Померлий Брат Сестра Дитина Дитина Дідусь по матері Бабуся по батькові Бабуся по батькові Бабуся по батькові Тітки Дядьки Інші Які ваші фізичні навантаження? Діяльність Скільки разів на тиждень? На скільки хвилин?