Медикаментозне лікування неалкогольного стеатогепатиту; FMC-HGE
Приблизно за двадцять років гепатологи навчились розпізнавати ураження печінки, що виникають особливо у людей із ожирінням, які називаються NALF (неалкогольна жирова печінка), доброякісні форми, що характеризуються ізольованим стеатозом, найсерйозніші із запаленням печінки, фіброз під назвою NASH (неалкогольний стеатогепатит) або гострий псевдоалкогольний гепатит, який може перерости в цироз або навіть ускладнитися гепатоцелюлярною карциномою. Дві проблеми, що стосуються цих захворювань, полягають у наступному. Як відрізнити доброякісні ураження від важких? Як лікувати ураження печінки цих пацієнтів? Буде розглянуто саме цю другу тему.
Чому ви зацікавлені в лікуванні гострого алкогольно-псевдоалкогольного гепатиту ?
Новий клас протидіабетичних препаратів, тіазолідиндіонів, які діють шляхом активації PPAR? (рецептор, що активується проліфератором пероксисоми) і вибірково посилюють певні дії інсуліну зі зниженням рівня циркулюючого інсуліну можуть бути цікавими молекулами. Троглітазон (Rezuline®) є гепатотоксичним, але інші молекули цього сімейства (дарглітазон, розиглітазон, піоглітазон) вивчаються [9, 10]. Однак ці методи лікування слід застосовувати з обережністю. Терапевтичні випробування з метформіном та тіазолідіонами повинні бути призначені для пацієнтів з доведеною інсулінорезистентністю.
Ліки, що коригують гіперліпемію, застосовувались із різними результатами. В одному з цих досліджень, яке вже є старим [11], клофібрат, який призначають у дозі 2 г/добу протягом 12 місяців пацієнтам з НАСГ та гіпертригліцеридемією, не викликає жодних змін печінкових ферментів, стеатозу, запалення або фіброзу.
Гемфіброзил (Lipur®), призначений у дозі 600 мг/добу протягом 4 тижнів, призводить до поліпшення рівня трансаміназ, незалежно від значень тригліцеридів [12].
Нещодавно було показано, що синдром апное сну може посилити ураження NASH у людей із ожирінням [13], ступінь тяжкості фіброзу залежить головним чином від тяжкості синдрому апное сну. Тому необхідно його діагностувати та лікувати.
Уникайте гепатотоксичних препаратів, відповідальних за НАЛФ
Деякі препарати можуть викликати НАСГ; деякі найбільш часто призначаються включають аміодарон, кортикостероїди, синтетичні естрогени та ніфедипін, дилтіазем та тамоксифен.
Терапевтичний прогрес відбуватиметься завдяки патофізіології цього захворювання
Коротко нагадаємо, що гіпотеза, яка в даний час найкраще відповідає NASH, - це "два постріли" (рис. 1). Перший - це стеатоз. Стимулом, який викликає прогресування стеатозу до запалення та фіброзу, є, швидше за все, окислювальний стрес та перекисне окислення ліпідів. Синдром інсулінорезистентності дуже сильно пов'язаний з НАСГ. Високий рівень інсуліну блокує окислення жирних кислот у мітохондріях, які самі по собі можуть спричинити окислювальний стрес. Лептин, гормон, що виробляється адипоцитами з жиру, здійснює негативний контроль над апетитом. Ймовірно, цей гормон відіграє важливу роль у розвитку фіброзу печінки. Таким чином, у мишей, дефіцитних лептином, немає фіброзу. Фіброгенна роль лептину частково опосередкована TGF ™, цитокіном, що викликає фіброз. Лептин може стати другим "ударом", сприяючи переходу від доброякісної форми, стеатозу до NASH.
Очищений екстракт поліненасичених фосфатидилхоліну (DLPC) поліненасичених фосфоліпідів, що застосовується при артеріальній гіпертензії, має антифіброзну дію. Він пропонується для лікування гострого алкогольного гепатиту, оскільки зменшує індукцію цитохрому P450 2E1 алкоголем та вироблення вільних радикалів. Однак це не було протестовано в NASH.
Поряд з підвищенням рівня трансаміназ та/або гамма-глутамілтрансферази, другою причиною консультації пацієнтів з НАЛД є підвищення рівня феритину. Питання в тому, чи слід кровоточити цим пацієнтам? Зазвичай перевантаження залізом помірна, індекс печінки залізом/віком майже завжди
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія