Мелатонін для лікування розладів сну у дітей та підлітків
Від 15% до 20% дітей та підлітків відчувають труднощі із засипанням та засинанням (1). Безсоння - це втрата денних функцій, спричинена поганим сном. Симптоми безсоння включають втому, неуважність, дратівливість, відсутність енергії та занепокоєння. Хронічне безсоння може призвести до депресії, труднощів у навчанні та поганих навчальних результатів (2). Крім того, хронічне безсоння може поставити під загрозу функціонування сімей, а не лише дитини з тривожними циклами сну.
Секреція мелатоніну епіфізом у відповідь на відсутність світла є важливим механізмом підтримки циркадного ритму циклу сон-неспання. Вплив електронних носіїв та екранного світла перед засинанням може бути чинником високої частоти порушень сну (3). Кофеїн (наприклад, з енергетичних напоїв), алкоголь та куріння були іншими факторами, що сприяють (2).
Два розлади сну, визначені в Міжнародній класифікації розладів сну-2, які найбільш спостерігаються у дитячій віковій групі, це "синдром відстроченої фази" та "дитяча поведінкова безсоння".
Синдром затримки фази визначається як засипання набагато пізніше бажаного сну. Затримка сну, час між сном і засинанням, перевищує звичайні 30 хвилин. Борг зі сном часто пов'язаний з труднощами прокидання вранці (2).
Діти з поведінковою безсонням мають або тип безсоння, пов’язаний із засинанням (доглядачі повинні дотримуватися особливих умов, перш ніж дитина засне або повернеться спати), або тип сну ''. Граничне безсоння (дитина витягує речі або відмовляється брехати лягати назад або лягати спати, а вихователь не встановлює належних меж) (4).
УПРАВЛІННЯ РОЗРУШЕННЯМ СОНУ
Оцінюючи розлади сну, враховуйте захворювання, які можуть бути причиною безсоння, включаючи апное сну, тривогу, депресію та неадекватне використання засобів масової інформації на робочому місці.
Гігієна сну
Встановлення належної гігієни сну - це перший крок у боротьбі з усіма порушеннями сну. Плавна процедура включає стабільний час сну та неспання, відповідне віку кількість годин у ліжку, темне і спокійне місце для сну, уникнення голоду (і їжі) перед сном, техніки розслаблення перед сном та уникання кофеїну, алкоголю та нікотину (4). Щоб сприяти розслабленню, суворо уникайте телебачення, комп’ютерів та відеоігор та заохочуйте читати перед сном.
Прикордонна поведінкова безсоння часто реагує на такий тип втручання. Процес, необхідний для зміни поведінки як дитини, так і вихователя, проте може бути дуже тривалим (4). Безсоння, пов’язане із засинанням, часто реагує на покращення гігієни сну та інші поведінкові втручання. Однак деякі випадки не піддаються такому підходу і можуть отримати користь від фармакологічного лікування.
ДОСТУП ДО МЕЛАТОНІНУ В КАНАДІ
Health Canada вважає мелатонін «природним продуктом для здоров’я». Згідно з Положеннями про природні товари для здоров'я та Законом про харчові продукти та ліки, стандарти діють з 2004 року, щоб забезпечити надійність сумішей, що продаються в Канаді. Останнє оновлення цих стандартів було опубліковано в серпні 2010 року (5). Мелатонін випускається як у формі короткої дії, так і у формі пролонгованого вивільнення. На момент написання цієї статті в Канаді було затверджено близько 114 мелатонінових продуктів (6), але не обов'язково існує біоеквівалентність між продуктами, які, як стверджується, містять однакову кількість міліграмів мелатоніну (особисте листування з Кальвіном Ченгом, співробітником регуляторних проектів, охорони здоров'я Канада, 10 травня 2011 р.). Health Canada вважає мелатонін рекомендованим для лікування розладів сну лише у дорослих. Тому мелатонін вважається несанкціонованим для лікування порушень сну у дітей та підлітків (7).
Мелатонін для лікування порушень сну у здорових груп населення
З небагатьох препаратів, вивчених для лікування безсоння у дітей, лише мелатонін вважається безпечним та ефективним для короткочасного застосування (8). Немає доказів, що підтверджують використання мелатоніну у дітей віком до двох років. Немає доказів, що підтверджують цю практику, але форми мелатоніну з короткою дією в основному використовуються для проблем із засипанням, тоді як форми з пролонгованим вивільненням зарезервовані для проблем із підтримкою сну.
Види розладів сну
1. Синдром відстроченої фази:
Оскільки синдром відстроченої фази є порушенням сну, пов’язаним із циркадним ритмом, потенціал мелатоніну прискорити засипання високий. Звичайні дози мелатоніну становлять від 2,5 до 3 мг у дітей та від 5 до 10 мг у підлітків (9). Мелатонін дається за 30 хвилин до 60 хвилин до бажаного сну. Однак дослідження використання мелатоніну при синдромі відстроченої фази, як правило, відкриті або у дорослих.
2. Розлади, пов’язані із засинанням:
Застосування мелатоніну для поліпшення сну при наявності цього розладу було предметом рандомізованих, подвійних сліпих, плацебо-контрольованих досліджень (10,11). В одному дослідженні діти шкільного віку приймали 5 мг мелатоніну або однакове плацебо о 19:00 протягом чотирьох тижнів. Мелатонін покращував засинання та тривалість сну. Затримка сну збільшилася з 60 хвилин і більше приблизно до 30 хвилин. Стан здоров'я та показники сну були набагато позитивнішими у групі мелатоніну, ніж у групі плацебо. Кілька пацієнтів повідомляли про відчуття холоду, запаморочення або відсутності апетиту на початку лікування, але всі ці потенційно небажані ефекти зникли через три дні лікування. Поліпшення параметрів сну з мелатоніном було подібним до тих, що спостерігалися в попередньому дослідженні тих же авторів (11).
Мелатонін для лікування розладів сну в особливих групах населення
Розлад гіперактивності з дефіцитом уваги (СДУГ):
Діти з СДУГ мають порушення регуляції, що часто включає проблеми зі сном. Крім того, ліки, що використовуються для лікування СДУГ, можуть посилити проблеми зі сном.
Одне дослідження (12) оцінювало ефективність гігієни сну та мелатоніну в групі з 27 дітей віком від 6 до 14 років із СДУГ. У учасників, які приймали стимулятори, безсоння визначали як затримку сну не менше 60 хвилин. Усі діти отримали втручання у гігієну сну. П'ятеро дітей відповіли зміною на затримку сну менше 60 хвилин. Потім "нереспонденти" взяли участь у 30-денному подвійному сліпому дослідженні поперечного перерізу із застосуванням 5 мг мелатоніну. Під час фази мелатоніну дослідження спостерігалося зменшення середнього часу сну з 91 хвилини до 31 хвилини.
Подібне дослідження (13) оцінювало ефект лікування мелатоніном у 105 дітей віком від 6 до 12 років із СДУГ та безсонням, пов’язаним зі сном. У цьому випадку під час дослідження учасники не приймали стимуляторів. Вони отримували або 3 мг, або 6 мг мелатоніну (залежно від ваги) або плацебо протягом чотирьох тижнів. Середня швидкість засинання становила 44 хвилини в обробленій групі та додаткові 12 хвилин у групі, яка приймала плацебо. Загальний час сну також був довшим у групі, яку лікували. У групі, яка приймала мелатонін, спостерігалися такі побічні ефекти, як головний біль, запаморочення та біль у животі. Однак жодна з цих проблем не призвела до лікування або відмови від дослідження. Поліпшення сну, яке спостерігалося в цьому дослідженні, не було перенесено на показники поведінки, когнітивних результатів чи якості життя.
Порушення спектру аутизму (РАС):
Кажуть, що до 67% дітей-аутистів мають проблеми зі сном. У подвійному сліпому, рандомізованому, контрольованому дослідженні поперечного перерізу у 11 дітей віком від 5 до 15 років з РАС, які заснули принаймні на годину пізніше бажаного часу, вивчали ефективність дози 5 мг мелатоніну. Кожен період лікування тривав чотири тижні, чергуючи тиждень "елімінації".
Середня затримка сну покращилася під час лікування мелатоніном - з 2,6 години на початку лікування до 1,06 години під час лікування. Нічні пробудження зменшились із середнього періоду 0,35 години на початку лікування до 0,08 години. Загальний сон збільшився із середніх 8,05 годин на початку лікування до 9,84 годин під час лікування. Усі діти, які закінчили лікування, продовжували приймати мелатонін і надалі, на прохання батьків (14).
Відкрите дослідження лікування мелатоніну при безсонні у 107 дітей з РАС (15) було зосереджено на клінічній відповіді на основі заяв батьків. Учасникам було від двох до 18 років, а порушення їх сну визначали як безсоння, пов’язане із засипанням, безсоння, пов’язане із підтримкою сну, або обидва типи безсоння. Їм вводили мелатонін за 30 60 хвилин до сну. Дози для дітей віком до шести років починали приймати від 0,75 до 1 мг, і батькам рекомендували збільшувати дозу кожні два тижні, якщо вони не бачили відповіді на лікування. Діти віком від 6 років починали з дози 1,5 мг, і батькам рекомендували збільшити дозу до 3 мг, якщо протягом цього часу вони не бачили клінічної відповіді. Вони могли б збільшити дозу вдруге, до 6 мг, якщо не побачили відповіді протягом наступних чотирьох тижнів.
Батьки 25% дітей, які отримували лікування, більше не повідомляли про побоювання щодо сну. 60% решти дітей покращили свій сон, але їхні батьки все ще турбувались про сон під час наступних зустрічей. У 6% випадків мелатонін почав покращувати сон, але проблеми повернулися через три-12 місяців, незважаючи на збільшення дози. У 14% випадків триваючі порушення сну залишалися основною проблемою для батьків. Лише 1% дітей менше спали під час лікування мелатоніном.
Існує кілька доказів того, що мелатонін також може бути корисним для лікування порушень сну у дітей з рефрактерною епілепсією (16), порушенням розвитку нервової системи (17–19) або синдромом Ангельмана (20).
ВИСНОВКИ
Лікування мелатоніном при деяких порушеннях сну може бути корисним для дітей та підлітків. Дослідження на спеціальних групах населення дають найкращі докази корисності мелатоніну для лікування цих порушень сну. Побічні ефекти виявляються слабкими та проходять. Медикаментозна терапія при порушеннях сну повинна розглядатися лише після пробного втручання у гігієну сну.
На сьогодні проведені дослідження мають значні обмеження, які підтверджують використання мелатоніну. Невелика кількість рандомізованих, плацебо-контрольованих досліджень та суб'єктів, які брали в них участь, обмежують силу доказів, що підтверджують лікування мелатоніном. Крім того, убогість довготривалих досліджень обмежує наші знання як про ризик рецидивів, так і про довгострокову ефективність та безпеку мелатоніну. Подальші дослідження допомогли б вирішити ці проблеми.
Подяка
Комітет Фармакології та небезпечних речовин Канадського педіатричного товариства та Комітет психічного здоров'я та інвалідності розвитку переглянули цю позицію.
Виноски
ГРОМАДСЬКИЙ ПЕДІАТРИЧНИЙ КОМІТЕТ
Учасники: Доктор медицини Мінолі Н Аміт (представник правління); Карл Каммінгс, доктор медичних наук; Марк Е Фельдман, доктор медичних наук (голова); Сара Гандер, доктор медичних наук; Барбара Грюгер доктор медичних наук; Енн Роуен-Легг доктор медичних наук
Представник: Рут Б Граймс, доктор медичних наук, відділ загальної педіатрії, CPS
Радник: Mia E Lang MD (колишній член)
Основний автор: Карл Каммінгс, доктор медицини